法定代表人(负责人)情况登记表

2104表

民办非企业单位法定代表人登记表

单位名称 登记证号

姓 名 性别 民族

像

片 政治面貌 文化程度

出生日期 身份证号

职 务 技术职称

户口所在地

家庭住址 邮编 电话

人事关系所在单位 电话

本 人 简 历

何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职

法定代表人身份证复印件粘贴处

本人声明：

本人同意担任 法定代表人。本人遵守国家法律，未曾受过剥夺政治权利的刑事处罚，特此声明。该声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

签字：

年 月 日

人事关系所在单位意见 兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，经正式任命（选举、聘任）拟在

担任 职务，根据章程代表民办非企业单位（法人）行使职权。

特此证明。

盖 章

年 月 日

民办非企业单位意见

盖 章

年 月 日

备

注

注：新成立民办非企业单位不填“民办非企业单位意见”、“登记证号”栏，民办非企业单位变更法定代表人的填写此栏。

中华人民共和国民政部监制

法定代表人（负责人）授权委托书

本授权书声明：注册于

（公司地址）的

（名称）在下面签字的 、 [法定代表人（或负责人）姓名、职务]代表本公司授权

(单位名称）的 、 （授权代表姓名、职务）为本公司的合法代理人，就XXXXXXX公司的项目编号为：

的 活动，提交投标文件及采购合同的签订、执行、完成和售后服务，作为投标人代表以本公司的名义处理一切与之有关的事宜。

被授权人（投标企业授权代表）无转委托权限。

本授权书于 年 月 日签字之日起生效，特此声明。

附：

投标人名称（盖公章）：

地址：

法定代表人（或负责人）签字或盖章：

投标人代表（授权代表）签字或盖章：

职务：

教育机构法定代表人情况登记表

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一、机构基本信息

- 机构名称：

- 机构类型：

- 机构地址：

-

- 电子邮箱：

- 机构网址：

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二、法定代表人信息

- 姓名：

- 性别：

- 出生日期： - 国籍：

- 身份证件类型：

- 身份证件号码：

- 民族：

- 学历：

- 职称：

- 职务：

-

- 电子邮箱：

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三、个人介绍

（请写出法定代表人的个人简介，包括但不限于教育经历、从业经验、荣誉等等）

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四、资格证书

（请列举法定代表人所持有的相关资格证书，包括但不限于教师资格证书、教育管理相关证书等）

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五、法定代表人授权委托书

本人授权上述机构为本人作为法定代表人进行相关登记手续，并保证提供的信息真实、准确、完整。如有隐瞒或不实之处，本人愿意承担因此而引起的一切法律责任。

法定代表人（签名）：

日期：

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六、机构负责人确认

本人确认上述法定代表人情况登记表真实、准确、完整。如发现其提供的信息有虚假、不实之处，本人将依法追究其法律责任。

机构负责人（签名）：

日期：

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以上信息如有变更，请及时通知相关部门，更新登记信息。

注：本表格仅用于教育机构法定代表人情况登记，请如实填写并提供相关证明材料。

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*注意：本表格为教育机构法定代表人情况登记使用，未经相关部门允许，禁止非法使用。*

医疗机构法定代表人（主要负责人）情况登记表

姓名 性别 年龄

（相片） 身份证号码 籍贯

户口所在地

学 历 专业

毕业时间 年 月 毕业学校

职业 工作单位

是否取得《医师资格证书》 是□ 否□ 医师级别 执业医师□ 执业助理医师□

取得执业（助理）《医师资格证书》时间 年 月

首次注册取得《医师执业证书》时间 年 月

现任职称 获得该职称时间 年 月

是否取得《乡村医生执业证书》 是□ 否□ 取得乡医证书时间 年 月

医疗卫生工作从业经历

起止年月 工作单位 从事专业 职务/职称 证明人

既往是否

申办过医疗机构 是□ 否□ 申办

医疗机构数 共 所

所申办医疗机构

名称 地址 法定代表人 主要负责人

个人声明：

1、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假，由此造成的一切后果由本人承担。

2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。

（卫生部《医疗机构机构管理条例实施细则》第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人：

（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员：

（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；

……有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。）

医疗机构法定代表人（主要负责人）签名：

年 月 日