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甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护分析

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甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护分析

摘要：目的：探讨甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护对策，为患者病情恢复提供可行思路及方法。方法：选取我院于2017年1月-2018年1月期间收治的甲状腺手术患者77例，回顾性分析其临床资料。结果：所有患者都没有出现喉上神经受损。1例（1.30%）二次残留腺体的切除与中央区淋巴结清扫术患者，出现短暂喉返神经功能性损伤，手术完成后出现声音嘶哑，术后21d完全恢复。结论：对甲状腺手术中喉返神经与喉上神经进行有效地保护是对患者生命健康的负责任的体现。要想对甲状腺手术患者进行有效的喉返神经和喉上神经的保护，必须对喉上神经与喉返神经的解剖充分了解，手术技术十分精巧。

关键词：甲状腺手术；喉返神经；喉上神经

Protection of recurrent laryngeal nerve and suprahal laryngeal nerve during thyroid

surgery

Abstract : Objective: To investigate the protection strategies of recurrent laryngeal nerve and

superior laryngeal nerve during thyroid surgery, and to provide feasible ideas and methods for the

recovery of patients. METHODS: A total of 77 patients with thyroid surgery who were admitted to

our hospital between January 2017 and January 2018 were selected and their clinical data were

analyzed retrospectively. RESULTS: All patients did not show any damage to the laryngeal nerve. In

1 patient (1.30%) with secondary residual gland resection and central lymph node dissection, there

was a transient laryngeal nerve dysfunction, and hoarseness appeared after completion of the

operation, and recovery was complete 21 days after surgery. Conclusion: The effective protection

of the recurrent laryngeal nerve and laryngeal nerve during thyroid surgery is a responsible

reflection of the patient's health. To effectively protect patients with thyroid surgery in the

recurrent laryngeal nerve and laryngeal nerve protection, we must fully understand the anatomy of

the laryngeal nerve and recurrent laryngeal nerve, surgical techniques are very sophisticated.

Key words: thyroid surgery; recurrent laryngeal nerve; superior laryngeal nerve

甲状腺手术造成喉神经损伤是困扰医患双方的难题。术中喉神经保护的重要性毋庸置疑。然而，各级医生对喉神经变异的识别、保护方法的选择，甚至显露技术的经验，参差不齐，缺乏指南及规范。改良传统的手术方式，放弃甲状腺囊内切除等盲目操作，进一步提高保护意识，全面掌握甲状腺术中喉神经解剖特征、手术理念、操作技巧，术中常规显露喉神经，辅助术中神经监测手段，可显著降低术后喉神经损伤发生率，提高手术安全性、彻底性。

1.资料与方法

1.1一般资料

全组甲状腺手术患者77例，男30例，女47例，年龄18-69岁，中位年龄44.5岁，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变45例，结节性甲状腺肿10例，甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿并存7例，甲状腺癌15例(其中乳头状癌10例，滤泡癌3例，未分化癌2例)。病程2周-22年，平均病程为1.2年。初次手术67例，再次手术10例。全部患者均以甲状腺肿瘤就诊。全部病例经甲状腺B超或CT、同位素扫描证实有甲状腺占位性病变，间接喉镜或纤维喉镜检查双侧声带运动正常。

1.2方法

麻醉选择：对于较小的甲状腺良性肿瘤者多采用局麻或颈丛阻滞麻醉；对良性甲状腺肿瘤较大的患者、术前考虑恶性肿瘤的患者、胸骨后甲状腺肿瘤患者采用全麻。

手术方法：术中未显露喉返神经：常规颈前低位横切口，切开皮肤、皮下颈阔肌，正中线向二侧牵开颈前肌达甲状腺包膜。打开甲状腺包膜后，电凝切开肿瘤前腺体组织直至显露肿瘤组织，沿肿瘤边缘钝性游离肿瘤行单纯肿瘤剜除;或沿肿瘤周围一并切除部分腺体组织。操作务必确保在腺体组织内进行，注意保留背侧部分甲状腺组织或背侧包膜，以免穿透背面真被膜损伤喉返神经。深部操作避免盲目钳夹、分离与电凝止血。如采用非全身麻醉，必要时可让患者说话，了解发音情况。

术中显露喉返神经：打开甲状腺包膜，探查甲状腺及肿瘤情况，如需进行腺叶切除或甲状腺癌根治术，首先紧贴上极游离甲状腺上极血管(包括甲状腺上动、静脉)、韧带并予以钳夹、切断、结扎。将甲状腺向内下方牵引，游离甲状腺外侧缘，结扎甲状腺中静脉。继续将甲状腺向对侧翻转，于深部触及甲状软骨外侧缘向下至甲状软骨下角，明确环甲关节，在其后下方约0.5cm处咽下缩肌深面软组织中较易找到银白色喉返神经入喉段。明视下自上而下妥善分离保护喉返神经，于下极处断甲状腺下极血管，将喉返神经隔离在甲状腺切线之外切除全部腺叶组织。如为恶性病变，则在直视下避开喉返神经，将气管食管沟内的软组织连同甲状腺腺叶一并切除。

认定损伤标准：喉返神经损伤的认定以术后患者出现声音嘶哑且经喉镜检查认定声带麻痹或运动受限为标准，并根据声音嘶哑恢复时间分为长期性损伤(2周以上)和暂时性损伤(2周以内)，术前即有声音嘶哑的病例不包括在该标准之内。

2.结果

所有患者都没有出现喉上神经受损。1例（1.30%）二次残留腺体的切除与中央区淋巴结清扫术患者，出现短暂喉返神经功能性损伤，手术完成后出现声音嘶哑，术后21d完全恢复。

术后神经恢复情况

3.讨论

喉上神经的保护：一方面是利用肉眼识别的方法，甲状腺手术得到了外科医生的高度重视，但在其保护方面却得不到同样的重视。另一种是神经监测方法，在甲状腺手术期间，医生应利用探针直接接触患者的喉上神经外侧支，使得甲肌发生震颤。在探测之前，医生应利用刺激电流直接探测甲肌周围神经的具体反映，之后在探测环甲肌连接部位，以便明确喉上神经距离咽下缩肌的深度，从而定位喉上神经外侧支。

喉返神经的保护：人类的肉眼可以识别喉返神经的暴露位置，此时医务人员应借助标本寻找其标志，并分清解剖的具体层次，从而确保手术的顺利进行。在解剖期间，医生的动作应尽量轻柔细致，以免因牵拉腺体而导致神经发生损伤，且不可过度解剖喉返神经平面下的组织及血管。在获得数据之后，医生还应进行详细对比，如果肌电信号并未发生明显减弱，则表明患者的喉返神经功能完整，并未受到损伤。如果信号发生丢失问题，则表明患者的喉返神经受到损伤。应用神经监测方法可以帮助医生多发现喉返神经的分支结构，其准确性更高，有效降低了喉返神经发生损伤的几率。且在神经监测期间，医生也发现结扎、牵拉以及压迫等以往不被重视的操作同样会导致肌电信号减弱，以致喉返神经发生损伤，而监测方法可以帮助医生及时了解，有利于神经功能的快速恢复。

参考文献：

[1]刘晓莉,孙辉,郑泽霖.甲状腺术中喉返神经监测技术的应用与进展[J].中国普通外科杂志,2009,18(11):1187-1190.

[2]贺泽民,储容.甲状腺手术中如何保护喉返神经(附312例分析)[J].镇江医学院学报2001,11(5):671.

[3]武林枫,刘连新,赵明,等.甲状腺手术中显露喉返神经的意义[J].中华普通外科杂志,2005,20(2):92.

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环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义

环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义

环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义

目的：甲状腺手术中从环甲间隙开始暴露甲状腺，探讨寻找新的暴露及保护喉上神经方法，从而避免术后的并发症。方法：2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲状腺肿瘤患者，手术全部从环甲间隙开始暴露和解剖甲状腺，从而完成标准的甲状腺腺叶切除。结果：在159例手术患者中，很容易找到环甲间隙，并且从这个间隙开始入路，很容易就可以解剖和保护好喉上神经。159例患者均完成了标准的甲状腺腺叶切除术，其中28例患者行了全甲状腺切除，共行187侧甲状腺腺叶切除，158侧（84.5%）腺叶切除术中看到了喉上神经外侧支，187侧腺叶切除术中均看到了喉返神经，术后除了1例患者可能因术中牵拉而出现了暂时性声音嘶哑外，无其他永久性低钙、声音低沉、饮水呛咳、声嘶等并发症发生。结论：甲状腺手术从环甲间隙开始入路，很容易解剖与保护喉上神经。

隨著耳鼻咽喉头颈外科的不断发展，现在，许多的耳鼻咽喉头颈外科科医生慢慢涉足甲状腺手术，对于有经验的外科医生而言，术后并发症并不常见，但低钙血症，声带麻痹，声音低沉等并发症将严重影响患者的生活质量，所以甲状腺术后的相关并发症让有些刚开始涉足甲状腺手术的耳鼻咽喉科医师望而怯步。众所周知，甲状腺手术的难点主要在于两个方面：一个方面是手术过程中对喉上神经、喉返神经的识别与保护，另一个方面是手术过程中对甲状旁腺的识别与保护。所以，甲状腺手术中若上述二方面出现的问题，术后将出现并发症如发音低沉、饮水时呛咳、声音嘶哑、手足发麻或抽搐等等，这些并发症的出现均与术中损伤了喉上神经、喉返神经以及甲状旁腺有关，而导致这些并发症的常见原因之一就是在甲状腺手术术野比较狭小，在这相对狭小的区域内要识别出这些结构比较难，因此，寻找一个比较适当的方法去识别与保护好这些重要结构是外科医生不断追求的目标。笔者从2013年9月开始研究从环甲间隙入路进行甲状腺手术，探讨解剖和保护喉上神经外侧支的方法，效果满意，现报告如下。1 资料与方法

甲状腺手术中使用超声刀对喉返神经的保护作用研究

甲状腺手术中使用超声刀对喉返神经的保护作用研究

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甲状腺手术中使用超声刀对喉返神经的保护作用研究

作者：刘震 方向 刘忠亮 陈玉祥

来源：《中国医学创新》2012年第20期

【摘要】 目的：探讨超声刀在甲状腺手术中保护喉返神经的优越性。方法：200例患者采用超声刀行甲状腺手术，200例采用传统方法行甲状腺手术。结果：甲状腺手术组有2例因热损伤出现暂时性声嘶，均在3个月内恢复；传统手术组出现声嘶并发症6例，均在术后3个月~半年发音恢复正常。结论：正确使用超声刀可以减少术中出血渗血，保持术野清洁，有利于对喉返神经的辨认及保护。

【关键词】 甲状腺手术； 喉返神经； 超声刀

喉返神经损伤是甲状腺手术的一种严重并发症，一侧损伤可引起声音嘶哑，两侧损伤可引起严重的呼吸困难。超声刀是一种新型手术器械，具有切割精度高、止血快、术野清晰等优点，笔者使用超声刀进行甲状腺手术，并与传统手术器械完成的甲状腺手术进行比较，探讨超声刀在甲状腺手术中对喉返神经的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2005年1月-2011年1月的甲状腺手术患者200例作为传统手术组，其中男72例，女128例；年龄16~85岁，平均43岁，结节性甲状腺肿92例，原发性甲亢10例，甲状腺腺瘤60例，甲状腺癌35例，甲状腺癌复发再次手术3例，行颈部淋巴结清扫10例，改良颈部淋巴结清扫18例，双侧腺叶全切50例，一侧全切+对侧次全切62例，一侧次全切除术60例。再随机选取2005年1月-2011年1月的甲状腺手术患者200例作为超声刀手术组，其中男78例，女122例，年龄18~81岁，平均45岁。结节性甲状腺肿96例，原发性甲亢9例，甲状腺腺瘤57例，甲状腺癌34例，甲状腺癌复发再次手术4例，行颈部淋巴结清扫8例，改良颈部淋巴结清扫20例，双侧腺叶全切55例，一侧全切+对侧次全切56例，一侧次全切除术61例。两组患者均行甲状腺全切或次全切术，两组性别、年龄、疾病种类等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究

发表时间：2018-12-03T11:33:48.640Z 来源：《心理医生》2018年31期 作者： 易守勤

[导读] 分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。

易守勤

（四川省宣汉县人民医院普外科 四川达州 636150）

【摘要】目的：分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。方法：回归分析2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者资料。结果：78例患者中25例行甲状腺全切术，34例行甲状腺叶切除术，甲状腺叶切除+对

侧部分切除19例，术中暴露喉返神经64例，不暴露14例。患者均顺利完成手术，3例患者短暂性喉返神经损伤，1例患者短暂性喉上神经损

伤，经过激素以及营养药物等治疗3个月后均可以正常发音。无一例患者出现永久性喉返神经或（及）喉上神经损伤。结论：熟悉甲状腺中

喉返神经以及喉上神经的生理解剖结构，掌握新技术操作要点是降低神经损伤的重点。

【关键词】甲状腺手术；喉返神经；喉上神经

【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）31-0163-01

随着B超以及针穿刺细胞检测技术的发展使得甲状腺结节尤其是甲状腺癌的检出率提高，因此甲状腺手术临床应用也增加。甲状腺手术容易引发并发症，其中最为突出并发症为喉返神经（recurrent laryngeslnerve，RLN）及喉上神经（superior laryngeslnerve，SLN)的损

伤以及甲状腺功能减退。临床研究显示，甲状腺手术后RLN损伤发生率为1%～4%，SLN损伤发生率为0.5%～3%[1]，因此探讨甲状腺手术

中对于以上两种神经的保护，对于手术意义重大。

1.资料来源及方法

1.1 基础资料

2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者。男性患者46例，女性患者32例，年龄

无注气腔镜下甲状腺手术中喉返神经的显露及保护

无注气腔镜下甲状腺手术中喉返神经的显露及保护

新医学２０１３年７月第４４卷第７期　４９１　

无注气腔镜下甲状腺手术中喉返神经的　

显露及保护　

曹海玲洪云　王浩黎颂铭　郭锦全郝俊文　临床研究论著　

【摘要】　目的探讨经胸前入路无注气腔镜下甲状腺切除术中显露喉返神经的可行性。方法　对３５９例甲状腺疾病患者行胸前入路无注气腔镜下甲状腺切除术（腔镜组），术中仔细操作显露喉返　神经，并与５６８例行甲状腺开放手术常规显露喉返神经患者（开放组）进行比较，分析其疗效及术　后并发症情况。结果　所有患者均顺利完成手术。术后复查Ｂ超患侧均无腺体残留。腔镜组６例　（１．７％）、开放组１０例（１．８％）术后出现暂时性声音嘶哑，两组比较差异无统计学意义，Ｐ＞０．０５。　腔镜组均于锁骨下４～５　ｃｍ处见一３．５—４　ｃｍ斜行切口瘢痕，无明显牵扯感，颈部无瘢痕；开放组颈　部均可见４～５．６　ｃｍ切口瘢痕。结论　在无注气腔镜下甲状腺切除术中显露喉返神经是可行和安全　的，且颈部无瘢痕不影响美观。　【关键词】　无注气腔镜手术；甲状腺手术；喉返神经　

Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｏｆ　ｒｅｖｅａｌ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎ　ｇａｓｌｅｓｓ　ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ＣＡ０　Ｈａｉ—ｌｉｎｇ，ＨＯＮＧ　Ｙｕｎ，ＷＡＮＧＨａｏ，ＬＩＳｏｎｇ—ｒｕｉｎｇ，ＧＵＯ　Ｊｉｎ—ｑｕａｎ，ＨＡＯ　ｎ—ｗｅｎ．ＧｌａｎｄＳｕｒｇｅｒｙＤｅｐａｒｔ—　ｍｅｎｔ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　Ｐａｎｙｕ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｐａｎｙｕ　５１１４００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ　Ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｗｉｔｈ　ｒｅｃｕ￣ｅｎｔ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｎｅｒｖｅ（ＲＬＮ）　ｉｎｊｕｒｙ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｏｆ　ｒｅｖｅａｌ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ＲＬＮ　ｉｎ　ｇａｓｌｅｓｓ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｂｙ　ｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈｅｓｔ　ｗａｌｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｒｅｅ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｆｉｆｔｙ—ｎｉｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｇａｓｌｅｓｓ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｂｙ　ｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈｅｓｔ　ｗａｌｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｎ￣ｙｚｅｄ，ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｗｉｔｈ　５６８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎ￣ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ．　Ｒｅｓｕｌｔ　Ｔｈｒｅｅ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｆｉｆｔｙ・－ｎｉｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｇｅｎｅｒａｌｌｙ　ｄｉｓ・・　ｓｅｃｔｅｄ　ｔｏ　ｆｉｎｄ　ｔｈｅ　ＲＬＮ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　６　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒａｎｓｉｅｎｔ　ＲＬＮ　ｐａｌｓｙ（１．６７％）．Ｉｎ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　１０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒａｎｓｉｅｎｔ　ＲＬＮ　ｐａｌｓｙ（１．７６％），Ｐ＞０．０５．Ｃｏｎ－　ｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｎ　ｇａｓｌｅｓｓ　ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｂｙ　ｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈｅｓｔ　ｗａｌｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ。ｒｅｖｅａｌ　ｏｆ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｌａｒｙｎ—　ｇｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｓ　ｆｅａｓｉｂｌｅ　ａｎｄ　ｓａｆｅ，ａｎｄ　ｍｅｅｔ　ｔｈｅ　ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ　ｏｆ　ａｅｓｔｈｅｔｉｃｓ　ａｓ　ｗｅｌ１．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｇａｓｌｅｓｓ　ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；Ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ；Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｎｅｒｖｅ