100例房颤患者抗凝治疗分析

第３８卷　５５０　２０１４年第５期　黑龙江医学　

ＨＥＩＬＯＮＧＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　Ｖ０１．３８．Ｎｏ．５　Ｍａｙ．２０１４　

１００例房颤患者抗凝治疗分析　

昊海霞，付鑫，付跃超，王妍敏，邓立菊　

（齐齐哈尔医学院第五附属医院／大庆油田总医院集团龙南医院心内科，黑龙江大庆１６３４５３）　

关键词：心房颤动；抗凝治疗；华法林；疗效　

ｄｏｌ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—５７７５．２０１４．０５．０３６　

学科分类代码：３２０．２４１０　中图分类号：Ｒ５４１．７５　文献标识码：Ｂ　

心房颤动（ＡＦ）简称房颤，是临床最常见的快速型心律失　

常，其患病率随年龄增长显著上升，易引起脑栓塞或其他外周　

血管栓塞。根据国内４０家医院的回顾性研究表明，非瓣膜性　

ＡＦ脑卒中的平均患病率为２４．１５％，８０岁以上患者患病率高　

达３２．８６％…。对房颤患者合理行预防性抗凝治疗至关重要。　

本研究结合２０１１年美国心脏协会（ＡＨＡ）房颤治疗指南，分析　

我院２０１３—０１～２０１３—１２间１００例就诊的房颤患者抗凝药物　

的治疗情况。　

１一般资料　

１．１研究对象　

收集２０１３—０１—２０１３—１２间在我院心内科就诊经心电图　

或动态心电图（Ｈｏｌｔｅｒ）证实存在慢性房颤（＞２　ｄ），且经心电图　

确诊为ＡＦ的１００例患者。病程均大于２周。其中男６８例，女　

３２例，年龄３８—８４岁，平均年龄（６１．２±８．７）岁。＜６５岁２６　例，６５—７５岁４４例，＞７５岁３０例；合并冠心病３６例，糖尿病　

ｌ２例，高血压３８例，心力衰竭ｌ４例，瓣膜性心脏病２０例，脑梗　

死１２例，甲亢３例。　

１．２排除标准　排除活动性溃疡、出血性脑卒中、出血性疾病、血小板减少　

症、近期外伤史、手术史、心肺复苏、穿刺术、严重肝肾功能障　

碍、恶性肿瘤及妊娠等患者。　１．３血栓危险度分级　

根据２０１０年欧洲心脏病学会房颤管理指南卒中风险评估　

系统（ＣＨＡ２ＤＳ２一ＶＡＳｃ）评分标准，主要危险因素：（１）年龄＞　

７５岁，卒中或血栓形成，计２分；（２）次要危险因素：心力衰竭　

或左室收缩功能受损（ＬＶＥＦ４４０％），高血压、糖尿病、血管性　

疾病，年龄６５～７４岁、女性，均为１分。本次研究中，评分≥２　

分者７２例，其中＞７５岁３０例，合并２个及以上次要危险因素　

者４２例；评分１分者２０例，其中６５—７４岁７例，高血压５例，　

心力衰竭４例，糖尿病２例，女性２例；ＣＨＡ２ＤＳ２一ＶＡＳｃ评分０　

分者８例。　

２结果　

２．１抗凝药物使用情况　ＣＨＡ２ＤＳ２一ＶＡＳｅ评分≥２分患者７２例，其中２１例　

（２９．２％）使用华法林，２８例（３８．９％）使用阿司匹林，２３例　

（３１．９％）未予任何抗栓治疗。ＣＨＡ２ＤＳ２一ＶＡＳｅ评分１分患者　

２０例，其中４例（２０．０％）使用华法林，１１例（５５．０％）使用阿司　

匹林，５例（２５．０％）未予任何抗栓治疗。评分０分者８例，无１　

作者简介：吴海霞，硕士，副主任医师；研究方向：冠心病的诊治进展。　例使用华法林，３例（３７．５％）使用阿司匹林，５例（６２．５％）未　

予任何抗栓治疗。　

服用华法林患者共２５例，占总房颤患者的２５．０％，其中国　

际标准化比率（ＩＮＲ）达到２～３者１３例，小于２者１０例，大于３　

者２例。服用阿司匹林者共４２例，占总房颤患者的４２．０％。　

未予任何抗栓治疗者３３例，占总房颤患者的３３．Ｏ％。　２．２不良反应　患者服药期间，发生牙龈出血８例，血小板减少症５例，消　

化道出血３例，未发生严重的出血性脑卒中。　

３讨论　有效的抗凝治疗能显著降低房颤患者脑卒中的发生率。　

使用华法林作为目前抗凝治疗的金标准，其使用已达６０年。　

２０１０年欧洲心脏病学会房颤管理指南指出，ＣＨＡ２ＤＳ２一ＶＡＳｅ　

评分≥２分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）；ＣＨＡ２ＤＳ２一　

ＶＡＳｅ评分１分，可以选择华法林或阿司匹林抗凝，推荐口服抗　

凝药治疗；ＣＨＡ２ＤＳ２一ＶＡＳｅ评分０分，可以选择阿司匹林或不　

用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗。指南强调，抗凝一定要达到有　

效剂量（ＩＮＲ２．０～４．０，目标值２．５），若ＩＮＲ值在１．８—２．５，血　

栓发生率仍高达２倍，ＩＮＲ＜１．５，则视为无效。　

本组１００例房颤患者，均无抗凝治疗禁忌证者，治疗上与　

指南对比还存在一定差距，表现在以下几方面：（１）房颤患者　

ＣＨＡ２ＤＳ２一ＶＡＳｅ评分≥２分和１分者，均推荐接受华法林抗　

凝治疗，但实际接受治疗者仅有２５例，存在抗凝不足，还有很　

大一部分患者用阿司匹林代替或未行任何抗凝治疗；（２）尽管　

有４２％的房颤患者使用了阿司匹林，但剂量普遍偏低，与指南　

推荐的３２５ｍｇ／ｄ有很大差距。　

分析治疗现状发现：（１）华法林有效剂量的个体差异很大，　

与多种药物、食物存在相互作用，需要频繁监测ＩＮＲ，患者治疗　

依从性差。（２）部分高龄患者，基础疾病多，肝肾功能减退，存　

在华法林抗凝治疗的多种危险因素，出血风险较大。（３）部分　

医生过高估计了出血风险，对房颤易发生栓塞事件的严重性认　

识不够，对患者宣教力度不够。部分患者曾服用华法林，因上　

述各种因素放弃抗凝治疗，选用阿司匹林。大多数患者拒绝服　

用华法林抗凝治疗，直接选择阿司匹林抗栓治疗。　

对于不愿或不能应用口服抗凝者，阿司匹林是较好的替代　

选择。应用３２５　ｍｇ／ｄ的阿司匹林可使血栓或栓塞事件发生率　

下降４２％，而应用７５　ｍｇ／ｄ则与安慰剂一样无确切疗效。张鹤　萍与胡大一＿２　指出阿司匹林抗栓的临床效果与剂量密切相关，　

７５　ｍｇ／ｄ无预防作用；推荐剂量为３２５　ｍｇ／ｄ。本研究中４２例患　

者服用阿司匹林，剂量多在２５～１００　ｍｓ／ｄ，剂量严重不足，

很难　第３８卷　２０１４年第５期　黑龙江医学　

ＨＥＩＬＯＮＧＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　Ｊ０ＵＲＮＡＬ　Ｖｏ１．３８．Ｎｏ．５　Ｍａｙ．２０１４　５５１　

宋立群教授治疗产后抑郁的临床经验　

高思博　，马文政　，宋立群　

（１．黑龙江中医药大学２０１１级中医内科学硕士研究生，黑龙江哈尔滨１５００４０；　

２．黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科，黑龙江哈尔滨１５００４０）　

摘要：从心脾肝肾四脏论述产后抑郁，同时介绍宋立群教授采用益气养血，健脾疏肝，佐以益肾、祛瘀化湿之法，根据产妇产后　

多虚多瘀的特点。依据不同患者的病因病机进行辨证论治的方法。　

关键词：产后抑郁症；心脾肝肾；瘀血；痰浊；临床经验　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—５７７５．２０１４．０５．０３７　

学科分类代码：３６０．１０　中图分类号：Ｒ２７１　文献标识码：Ｂ　

产后抑郁是以产妇在分娩后出现的情绪低落、精神抑郁为　

主要症状的病症，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。　

临床上以易感疲乏无力、失眠多梦、伤心落泪、默默不语、厌世　

悲观、焦虑易怒等为主要表现，通常于产后１周开始出现症状，　产后４～６周逐渐明显，平均持续６～８周，甚至长达数年…。　

目前，西医将产后抑郁称为“产褥期抑郁症”，治疗上用抗抑郁　

类药物，而此类药物在母乳中的含量过高，将直接影响婴幼儿，　而传统中药副作用小，故而在临床上多采用中药治疗。　

１　中医对产后抑郁的认识　

产后抑郁属于中医“郁证”的范畴，古代中医未对“产后抑　

郁”这一病证给予明确的病名，然而却较为广泛地论述了相关　

的病证。如《产科经验宝庆集》中记载产后乍见鬼神“因产后　耗其血，劳动肝心，败血奔冲，邪淫于心”　Ｊ，说明产后因心肝血　

虚而致败血上冲，病位涉及心肝两脏，同时也指出因瘀血上冲　

心窍而见情志异常。如宋代官修之《太平圣惠方》也载有“血　邪攻心狂语者，由产后脏腑俱虚，败血奔冲，邪淫于心”　，同样　

说明了产后血虚血瘀是疾病发生的重要病理过程。《吴医汇　

讲》记载：“郁证之起，必有所因，盖因郁致疾，不待外感六淫，而　于情志为更多”＿３　Ｊ。说明了临床中多以七情致郁常见，情志内　

伤是郁证的主要病因之一。《诸病源候论・气病诸候》中论述：　

“诸气病者，忧思所生，心有所存，神有所止，气留不行，故结于　内”＿４　Ｊ，说明了思则气结于中，因脾其志在思，故而说明了忧思　

通讯作者：宋立群。　亦可致郁。清代陈笏庵提出：“产后妄言……由气血两虚而神　魂无所依也……或因痰客上焦，十二官各失其职，视听言动皆　

有虚妄”，说明了痰浊致郁的病因病机。　２心肝脾肾四脏与产后抑郁的关系　

２．１心碘与产痞　掷　

在临证治疗中，产后抑郁症多见于心脾两虚。《千金要方》　中记载“疗产后暴苦，心悸不定，言语错乱，恍惚，皆有心虚所　

致”　。说明产后心气、心血亏虚，心失所养，神失所藏，故见情　

绪低落、精神萎靡、而神志恍惚等。诚如《陈素庵妇科补解・产　后恍惚方论》中指出：“产后恍惚，心血虚而惶惶无定也”　２］。　

产后气血大伤，脾本为气血生化之源泉，然脾运化失职，思虑太　

过，所思不遂，亦暗耗心血，损伤心脾而致郁。尤如《素问・举　

痛论》中日：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结　矣’’　。　

２．２心肝与产后抑郁　妇人产后血虚，心主统血，肝主藏血，血虚肝失濡养，神失　

所养，魂失所藏，故而心神不宁，精神恍惚。故见虚烦不寐，心　

悸不安，多思善虑。而清代冯楚瞻在《冯氏锦囊秘录》中又描述　“产后发狂者，此阴血暴崩，肝虚火炎之极也”　Ｊ，指出“肝阴血　

亏虚，阴虚内热自生，虚火亦可扰动神明而致郁”，产后由于各　

种因素导致妇人情绪不畅，气机郁滞，肝失疏泄，故见肝郁气　滞，肝失条达、疏泄之职，致终郁闷不乐、不语或喃喃自语，胸胁　

满闷不舒，善太息。正如《医宗金鉴・订正金匾要略》所言：　

“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁　

起到预防脑卒中的效果。　

由于房颤患者应用华法林抗凝治疗存在种种局限，研究出　

一种无需特殊监测且能安全有效抗凝的药物势在必行。目前　

进入三期临床研究的药物，主要集中在凝血酶直接竞争性抑制　

剂和Ｘａ因子抑制剂，代表药物有达比加群、利伐沙班和阿哌沙　班。近年的ＲＥＬＹ研究发现　Ｊ，与华法林比较，达比加群服用　

时剂量固定，勿需常规凝血功能监测，较低剂量组（１１０　ｍｇ，　

２　Ｏ：／ｄ）病例脑卒中和其他系统栓塞发生率相似，主要出血发　

生率更低；较高剂量组（１５０　ｍｇ，２　Ｏ：／ｄ）脑卒中和其他系统栓　

塞发生率更低，而主要出血发生率相似。　

如何提高华法林的使用率及加快新型抗凝药的研发，对于　降低房颤患者的栓塞发生率很重要。我们期待新型抗凝药物　

的问世，将革命性的改变目前房颤抗栓治疗的现状。　参考文献：　［１］胡大一，林红艺，周子强，等．中国人非瓣膜性心房颤动脑　

卒中危险因子的病例对照研究［Ｊ］．中华内科杂志，２００３，　

４２（３）：１５７～１６１．　［２］张鹤萍，胡大一．非心瓣膜疾病性心房颤动与血栓栓塞　

［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００５，３３（１０）：９６６～９６７．　［３］Ｄｉｅｎｅｒ　Ｈ　Ｃ，Ｃｏｎｎｏｆｌｙ　Ｓ　Ｊ，Ｅｚｅｋｏｗｉ￣Ｍ　Ｄ，　ａ１．Ｄａｂｉｇａ￣ａｎ　

ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｔＩｉａｌ　ｆｉｂｆｉｌｌ￣ｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｉｏｕｓ　ｔｒａｎｓｉｅｎｔ　ｉｓｅｈａｅｍｉｃ　ａｔｔａｃｋ　ｏｒ　ｓｔｒｏｋｅ：ａ　ｓｕｂｇｒｏｕｐ觚ａｌ－