乳腺癌内分泌治疗大事记
1、 卵巢切除术是最经济的手术去势治疗方法。
2、 卵巢放射去势：不稳定，显效时间长，非永久性，毗邻器官的损伤。
药物治疗阶段：
1、 选择性ER调节剂
他莫西芬TAM
NATO试验：证实了他莫西芬用于术后辅助治疗乳腺癌，降低复发率
1982年Preece研究：TAM用于新辅助内分泌治疗客观缓解率73%
1986年NSABP的B-09试验发现化疗+TAM的无病生存期和总生存期的提高与ER、PR状态有关
1986年美国批准TAM用于ER和（或）PR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗的基本药物
1988年EBCTCG的Meta分析TAM降低死亡率
1998年EBCTCG研究口服TAM2年疗效优于1年，5年优于2年，治疗时间越长，疗效越显著，疗效不依赖于年龄、月经状态和淋巴结是否存在转移和既往是否接受化疗
2002年SWOG-8814研究TAM序贯化疗优于单独使用TAM
2007年NCCN指南TAM作为ER和（或）PR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物
2011年EBCTCG发表了Meta分析5年的他莫西芬第一个10年的乳腺癌复发率，对10年后的复发风险无影响。且在雌激素ER阳性的患者中，相对危险度与孕激素PR状态、年龄、淋巴结状态及是否化疗无相关性。
2013年ATLAS试验和aTTom试验证实使用TAM10年效果优于5年（复发率和死亡率）
他莫西芬类似物Toremifen和Raloxifene用于他莫西芬不能耐受的替代治疗和二线治疗
2、 卵巢去势药物（LHRH类似物）-戈舍瑞林和亮丙瑞林
戈舍瑞林有效率33%-36.4%
1972年的ABCSG 05试验：绝经前激素受体阳性早期患者接受内分泌治疗组无复发生存率和无局部复发率优于化疗组
1996年EBCTCG发表在Lancet临床研究：无论采用外科手术或放疗去势，绝经前女性卵巢功能抑制可明显提高DSF和OS
2014年ASCO提前公布了大型临床研究SOFT、TEXT研究联合分析结果，相比TAM联合卵巢功能抑制剂，依西美坦联合卵巢功能抑制剂显著改善DFS、无乳腺癌复发时间和无远处复发时间，是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的治疗选择。
乳腺癌的内分泌治疗
发表时间：2009-03-01发表者：吴世凯 (访问人次：1604)
吴世凯 宋三泰
军事医学科学院附属医院乳腺癌内科
从1893年英国Beatson博士应用卵巢切除去势术治疗晚期乳腺癌首获成功至今，一百多年的乳腺癌内分泌治疗发展，我们已经拥有了卵巢切除去势术、诺雷德药物去势、三苯氧胺（TAM）、孕激素类、芳香化酶抑制剂类、氟维司琼等诸多乳腺癌内分泌治疗的选择。特别是近年来随着第三代芳香化酶抑制剂（AIs）阿那曲唑、来曲唑、依西美坦的相继研发成功，以及多项第三代芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的前瞻性、随机对照临床研究的完成，第三代芳香化酶抑制剂日益成为激素受体阳性乳腺癌患者的重要治疗选择。但在临床实践中，临床医生如何科学解读文献、如何合理应用临床研究结论，常常面临困惑。我们在乳腺癌的临床实践中，用一句通俗的话说，始终坚持“辅助治疗跟着人家的文章走，解救治疗跟着自己的疗效走”的科学理念，力求实现“患者利益的最大化”这一主要目标。
一、早期乳腺癌的辅助内分泌治疗
“辅助治疗跟着人家的文章走”的意思是，因为辅助治疗是在手术切除可见肿瘤以后所进行的治疗，故无法根据具体病灶的大小变化来评价临床疗效。医生只能依据已经完成的相关的前瞻性、随机对照研究结果来选择辅助方案，也就是遵循循证医学的证据确定我们的辅助治疗。目前乳腺癌辅助内分泌治疗的药物主要为TAM和第三代AIs
（一） TAM
绝经前术后早期乳腺癌患者，如果不进行卵巢去除或卵巢功能抑制，TAM几乎为唯一选择。但关于TAM应用的时限长短，NSABP B14的研究结果曾显示，淋巴结阴性的乳腺癌患者延长TAM到10年，与服药5年相比并没有显示无病生存及总生存的优势，反而还导致子宫内膜癌、心脑血管疾病的发生增高。但新近ATLAS试验的研究结果则显示不同的结果。该试验共11500例早期乳腺癌患者入组，完成5年TAM辅助治疗后，再随机分为继续TAM治疗及空白对照两组，10年的研究结果发现，10年TAM治疗组的复发率，显著低于对照组，这种优势不受ER（+）或不明、年龄大小、淋巴结有无转移的影响。研究还发现在TAM后 5-9年、10-14年期间，这种优势持续存在。虽然两组死亡率的差异无显著性，但10年TAM组的死亡率较低。这一研究结果尚未得到最后的结论，但至少提示我们，对有淋巴结转移的患者，延长TAM的用药时间，仍可能是一种治疗的选择。
江泽飞 乳腺癌内分泌治疗十个热点问题的思考
2015-12-15 来源：中华外科杂志
江泽飞教授 乳腺癌 内分泌治疗
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本文节选自《中华外科杂志》，原文题目为《乳腺癌内分泌治疗十个热点问题的思考》
作者：军事医学科学院肿瘤中心 江泽飞；北京清华长庚医院肿瘤中心 王晓迪
激素受体阳性[hormone receptor ＋，HR(＋)]的乳腺癌约占全部乳腺癌的70%，内分泌治疗是这部分患者辅助治疗及晚期治疗的主要治疗手段。2014年，美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)更新了HR(＋)乳腺癌的辅助内分泌治疗指南[1]；随后国际多中心TEXT、SOFT研究结果公布，使绝经前乳腺癌患者的内分泌治疗成为近期最受人关注的话题。2015年，St. Gallen共识会议就早期乳腺癌的治疗决策进行了更为深入的探讨，越来越多的目光聚焦于"从个体化治疗到精准医学"[2]，各方对乳腺癌的内分泌治疗给予了更多关注；但不同时期设计的研究其结果不一乃至互相矛盾，造成临床决策上的困难。我们试图就乳腺癌内分泌治疗热点问题，回顾相关循证医学数据，结合临床经验，阐述观点供大家思考讨论。
一、绝经前HR(＋)乳腺癌辅助内分泌治疗
(一)绝经前、低危HR(＋)患者标准治疗：5年他莫西芬(tamoxifen，TAM)治疗
自从TAM应用于HR(＋)的乳腺癌的内分泌治疗以来，已有多个临床研究聚焦于它的疗程和疗效，研究结果奠定了5年TAM作为标准辅助治疗的地位[3]。2011年EBCTCG基于20项研究的Meta分析结果显示，HR(＋)、淋巴结阴性、未化疗的患者，5年TAM治疗相较于无辅助内分泌治疗，患者的10年相对复发风险下降43%，绝对获益为%[4]。SOFT研究中的亚组分析结果显示，低危、未化疗的患者，单纯5年TAM治疗后，乳腺癌无复发率超过95%[5]。可见，对于部分低危、无需化疗的患者，单用TAM进行辅助内分泌治疗的疗效良好。
乳腺癌内分泌治疗药物概况
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于该疾病。据国家卫生部信息中心公开资料显示，在沿海城市如上海等地区，乳腺癌发病率居女性肿瘤第一位，每年有12万~15万名乳腺癌患者需要观察和治疗。
乳腺癌的内分泌治疗一般用于乳腺癌术后复发转移的预防（辅助治疗）以及复发转移后的缓解治疗。乳腺癌内分泌治疗药物品种较多，根据作用机理可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂（AI）、促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物和孕激素这四类，其中抗雌激素和AI在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。
1 抗雌激素
通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用。
1.1 他莫昔芬（TAM）
TAM于20世纪60年代合成，1977年被美国FDA批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。随后的临床试验还发现，TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长，延长无病生存期，减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前，TAM已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物，而不考虑其分期因素［1,2］。TAM的主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌；TAM也会引起血脂水平变化并潜在损害心血管系统。
1.2 托瑞米芬
TAM的衍生物。多年的基础和临床研究表明，托瑞米芬的抗肿瘤机理与TAM相似，它治疗乳腺癌的疗效肯定，且高剂量时对部分ER阴性患者也有效。与TAM不同，托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平，临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常，长期服用的安全性和耐受性都很好。托瑞米芬的常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗［3］
