科室质量管理制度

一、总则

为加强医院科室质量管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院所有科室，包括临床科室、医技科室、行政科室等。

三、组织机构

1. 医院成立质量管理委员会，负责医院质量管理的全面工作。

2. 科室设立质控小组，由科室主任、护士长、质控员等组成，负责本科室的质量管理工作。

四、职责

1. 质量管理委员会职责：

（1）制定医院质量管理制度，并组织实施。

（2）监督、检查、指导科室质量管理工作。

（3）组织全院质量教育培训，提高医务人员质量意识。

（4）定期对科室质量管理工作进行评价，提出改进措施。

2. 科室质控小组职责：

（1）贯彻执行医院质量管理制度。

（2）定期开展科室质量检查，发现问题及时整改。

（3）对科室医疗、护理、教学、科研、病案等进行质量监控。

（4）定期向医院质量管理委员会汇报科室质量管理工作。

五、工作内容

1. 质量检查：

（1）科室质控小组每月至少进行一次全面质量检查，检查内容包括医疗、护理、教学、科研、病案等方面。 （2）医院质量管理委员会每季度对科室进行一次全面质量检查，检查结果纳入科室绩效考核。

2. 质量控制：

（1）科室根据检查发现的问题，制定整改措施，并落实责任人。

（2）对存在问题进行跟踪检查，确保整改到位。

3. 质量教育培训：

（1）科室定期组织医务人员进行质量教育培训，提高医务人员质量意识。

（2）积极参加医院组织的质量教育培训活动。

4. 质量考核：

（1）科室将质量管理工作纳入绩效考核，对质量管理工作优秀的个人和团队给予奖励。

（2）对质量管理工作不到位的个人和团队进行处罚。

六、附则

1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院质量管理委员会负责解释。

3. 本制度如有与国家法律法规相抵触之处，以国家法律法规为准。

第1篇

第一章 总则

第一条 为了加强医院科室质量管理，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。

第二条 本制度适用于医院所有科室，包括临床科室、医技科室、行政科室等。

第三条 医院科室质量管理应以病人为中心，以医疗质量为核心，以提高医疗服务水平为目标，建立健全质量管理体系，确保医疗质量持续改进。

第四条 医院科室质量管理应遵循以下原则：

（一）全面质量管理：全院各部门、各岗位人员共同参与，形成全员、全过程、全方位的质量管理体系。

（二）预防为主：重视预防工作，将质量风险控制在萌芽状态。

（三）持续改进：不断总结经验，持续改进医疗质量和服务水平。

（四）科学管理：运用现代管理理论和方法，提高科室管理效率。

第二章 组织机构与职责

第五条 医院设立质量管理委员会，负责全院科室质量管理的统筹规划和监督实施。

第六条 质量管理委员会组成人员：

（一）主任：由院长担任。

（二）副主任：由分管副院长担任。

（三）委员：由各科室主任、质量管理科负责人等组成。

第七条 质量管理委员会职责：

（一）制定医院科室质量管理制度。

（二）审议科室质量管理工作计划。

（三）监督科室质量管理工作实施。

（四）组织开展科室质量检查、考核和评价。 （五）对科室质量管理工作提出意见和建议。

第八条 科室质量管理小组：

（一）成立科室质量管理小组，负责本科室质量管理的日常工作。

（二）质量管理小组由科室主任担任组长，成员包括护士长、医师、医技人员、行政人员等。

（三）质量管理小组职责：

1. 贯彻执行医院科室质量管理制度。

2. 制定本科室质量管理工作计划。

3. 组织实施本科室质量管理工作。

4. 开展本科室质量检查、考核和评价。

5. 分析质量问题和改进措施，持续改进医疗质量。

第三章 质量管理体系

第九条 医院科室质量管理体系应包括以下内容：

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性，电子病历严禁复制拷贝；

3.入院体格检查的全面性，专科检查的准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费（特殊）药品和器械知情同意谈话记录等；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力；

2．医院感染散发病历报告落实情况；

科室医疗质量与安全管理制度

第一章：总则

第一条：为确保医疗质量与安全，加强科室管理，制定本制度。

第二条：本制度适用于本科室的全体医务人员，包括医生、护士、技术员等。

第三条：医疗质量与安全是科室工作的核心，科室负责人是医疗质量与安全的第一责任人。

第四条：医务人员应严格按照本制度执行，确保医疗质量与安全。

第五条：医务人员应具备一定的专业知识和技能，并不断学习、更新。

第六条：医务人员要认真履行职责，加强沟通协作，提高医疗质量与安全。

第二章：医疗质量管理机制

第七条：设立科室医疗质量与安全管理委员会，由科室负责人担任主任，成员包括医生、护士等。

第八条：医疗质量与安全管理委员会定期召开会议，研究医疗质量与安全问题，制定相应的解决办法。

第九条：医疗质量与安全管理委员会要制定科室医疗质量与安全管理工作计划，并组织实施。

第十条：医疗质量与安全管理委员会负责对科室医疗过程进行监督，及时发现和纠正存在的问题。 第三章：医疗质量控制措施

第十一条：设立医疗质量控制小组，由医生、护士等组成，负责医疗质量的监督和评估工作。

第十二条：医疗质量控制小组要定期开展医疗质量评估活动，对医疗过程、治疗效果、患者满意度等进行评估。

第十三条：医疗质量控制小组要收集分析医疗质量的数据，及时发现和解决问题。

第十四条：医疗质量控制小组要进行各类演练与培训，提升医务人员的应急处理能力。

第四章：安全管理措施

第十五条：建立并完善安全管理制度，明确各级职责和工作要求。

第十六条：加强对医疗设备的维护，确保设备正常运行并定期进行检测。

第十七条：加强药品和消毒器械的使用管理，遵循相关的操作规范和标准。

第十八条：加强医务人员的安全培训，提高自我保护意识和应对突发事件的能力。

第十九条：建立并执行患者信息保密制度，保护患者的隐私权。

第五章：违规处理措施

第二十条：对于违反本制度规定的行为，将按照法律法规进行处理。 第二十一条：对于医疗质量与安全责任不落实的，将追究相关人员的责任。