健康申报表通用模板

疫情防控健康情况申报卡

您好！为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期健康状况，非常感谢！

姓名： 性别： 年龄： 联系电话：

现居住地： 市县 街道（乡镇） 社区

1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中打“√”。

□发热（≥37.0℃） □干咳 □乏力 □胸闷

□呼吸困难 □腹泻 □流涕 □咳痰

□其他症状 □无症状

2、是否中高风险地区返回人员？

□是 □否

3、过去14天是否旅居中高风险地区？ □是 □否

若选择“是”，最后返回时间： 月 日

4、过去14天是否接触过在中高风险地区旅居的人员？ □是

□否

若选择“是”，最后接触时间： 月 日

5、过去14天是否接触过新型冠状病毒感染病例或□疑似病例？

□是 □否

若选择“是”，最后接触时间： 月 日

我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真实准确。

签名： 日期：

健 康 申 报 表

社区 号 房的先生／女士：

您好！广东省已经启动重大突发公共卫生事件一级响应，为严防疫情传播和扩散，也为了您和他人的健康安全，按照《中华人民共和国传染病防治法》相关规定， 现对所有住户进行询问，希望您配合。现请您申报登记信息，并回答几个问题：

问题：请问您或您的家人近 14 天内是否去过湖北、途经湖北、接触过湖北抵深人员？

1. 否 2. 是：去过湖北  途经湖北  接触过湖北抵深人员 如是，请继续回答以下问题：

问题：请问您或您的家人是否出现发热、咳嗽、气促等症状？ 1.否  2.是 履行法律责任与义务人人有责：

1. 《中华人民共和国传染病防治法》第十二条规定，在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受 疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关 情况；第七十七条规定，单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应 当依法承担民事责任。

2. 《刑法》第三百三十条规定：违反传染病防治法的规定，拒绝执行疾病预防控制机构依照传染病防治法提 出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严 重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

3. 《突发公共卫生事件应急条例》第五十二条规定：在突发事件发生期间，散布谣言、哄抬物价、欺骗消费 者，姓名 身份证 手机 抵深日期 同住人数

扰乱社会秩序、市场秩序的，由公安机关或者工商行政管理部门依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究 刑事责任。

本人承诺已如实申报信息，如因本人隐瞒信息导致负面后果的，自愿承担相关

法律责任。

申报人签名：

日期：

新桥街道办事处 制

个 人 健 康 申 报 表

体温：□正常 □异常_____℃ 呼吸道症状：□有 □无

各位患者及家属：

您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”。

1、14天内有无湖北或其他有病例报告地区旅居史：□有 □无

2、14天内是否接触过来自湖北或其他有病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者：□是 □否

3、14天内是否从境外回国或来华： □是_____ □否

4、14天内是否接触过回国或来华的人员：□是_____ □否

特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。

我已知晓并确认上述内容！

患者或家属身份证号（或ID号）：

手机号：

患者或家属签字：

年 月 日

个人健康申报表（全国通用版）

姓名 性别 年龄

身份证号 手机号码

出发地 省 市(州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村

工作单位

住 地 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道) 村

出发时间 年月日 到达时间 年月日

交通出

行方式 客车□

火车□飞机□ 自驾车□ 班次 座位号

车次 座位号

航班号 座位号

自驾车牌号

中转信息

是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 是□ 否□

是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例 是□ 否□

是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触 是□ 否□

是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察 是□ 否□

过去 14 天是否去过新冠肺炎疫情重点地区 是□ 否□

过去 14 天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接触 是□ 否□

如存在以上任意一种情况，请详细说明：

本人对上述健康信息的真实性负责.如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。

申报人:

年 月 日

说明： 1.请在表中你认同的“□ ”内打“√ ”。

2.法律责任: 根据《刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的有关规定，患有突发传染病或者疑似突发传染病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播,情节严重，危害公共安全的,处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役.