糖尿病患者ASCVD事件的防治

2024心脑血管疾病的预防我们说的心脑血管疾病一般是指动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),包括冠心病、缺血性脑卒中等。

顾名思义，ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化。

那么，预防ASCVD(一级预防)就需要从动脉粥样硬化来入手。

他汀稳定斑块，不让易损斑块发生破裂；阿司匹林抑制血小板聚集，这样一旦发生了斑块破裂，不容易形成血栓。

二者协同作用，防止发生血栓事件，如心肌梗死、脑梗死和血管性死亡。

他汀和阿司匹林各把一关，被誉为一对儿「好搭档」。

他汀的使用他汀类药物可抑制肝脏细胞合成胆固醇，降低血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，并通过低密度脂蛋白受体增加肝脏细胞对胆固醇的清除。

它既是一种调节血脂的药物，也是主要的抗动脉粥样硬化药物。

他汀抑制斑块的形成和进展，稳定斑块和防止斑块发生破裂，从而预防心肌梗死、脑梗死等血管事件的发生。

1.谁应该吃他汀经过风险评估，所有ASCVD中高危人群均需进行干预，首先推荐健康的生活方式。

当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗，他汀是主要的药物，其用于ASCVD一级预防证据最为充分。

对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，这时需考虑结合心血管病风险增强因素。

（风险评估步骤详见：中国心血管病一级预防指南发布，推荐要点一览）也就是说，除了不能耐受他汀者以及持续透析的慢性肾脏病患者，中高危人群应考虑启动他汀治疗。

大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险，且LDL-C降低越多其风险降低越多。

无论是否存在基础心血管病、基线心血管病风险如何、基线LDL-C水平高低、他汀类药物种类和剂量如何ADL-C每降低1mmol∕L x持续5年，人群心血管病风险降低21%、全因死亡风险下降12%o2.如何选择药物及治疗剂量在选择药物之前，首先应根据ASCVD基线风险确定降脂目标。

表1血脂管理目标非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为＜2.6mmol/L(100[Amg/dl);非HDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl) 一ASCVD低危患者LDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl);非HaBHDL-C目标为＜4.2mmol/L(160mg/dl)注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，或20-39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍LDL-C降低效果只能增加6%,且有潜在的不良反应。

阿司匹林对伴有ASCVD的糖尿病患者作用在哪关于不伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者是否应该应用小剂量阿司匹林进行一级预防，国内外指南尚存争议。

新颁布的2016年ADA糖尿病医学诊疗标准对此作出何种建议？若无禁忌证，所有伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖尿病患者均应接受小剂量阿司匹林进行二级预防。

这是国内外各种指南性文件的一致推荐。

然而，关于不伴有ASCVD的患者是否应该应用小剂量阿司匹林进行一级预防，国内外指南尚存争议。

新颁布的2016年ADA糖尿病医学诊疗标准对此作出如下建议：10年ASCVD风险>10%（年龄≥50岁且伴有至少1项主要心血管危险因素，即早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）且出血风险无增高的男性或女性糖尿病患者，应考虑阿司匹林（75-162 mg/d）治疗。

10年ASCVD风险<5%的患者（年龄<50岁且不伴其他危险因素者）不应予以阿司匹林治疗。

年龄<50岁且伴多项危险因素者（10年心血管风险5-10%）需要根据患者具体情况确定是否予以阿司匹林治疗。

具有ASCVD 病史但不耐受阿司匹林治疗者，可应用氯吡格雷（75 mg/d）替代。

【解析】新指南的上述建议中有两点值得关注1、继续肯定了阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用血栓栓塞事件是心血管病致死致残的主要机制之一。

确凿证据表明，对于已经发生ASCVD的患者，长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，可以显著降低心肌梗死、脑卒中以及心脏性死亡与全因死亡率。

因而，阿司匹林被视为ASCVD二级预防的基石。

然而近年来，关于小剂量阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直存在争议。

2012年欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出，现有证据显示对于无明显心血管疾病的人群，应用阿司匹林进行一级预防弊大于利。

这实质上是对阿司匹林在心血管病一级预防中地位的否定。

在随后更新的2013年欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南则建议，心血管危险水平较低的糖尿病患者无需应用阿司匹林进行一级预防，而心血管风险水平较高者应该考虑使用该药。

文/ 童庆文（厦门弘爱医院）
【指导老师】田建卿（厦门弘爱医院内分泌科副主任医师）
心血管疾病是糖尿病常见的并发症。

越来越多的研究证明，糖尿病与心血管疾
病存在共同的发病基础，所以临床治疗糖
尿病患者时需要警惕心血管并发症及心血
管意外的发生，必要时应给予药物干预。

阿司匹林曾广泛应用于动脉粥样硬化
性心血管疾病（ASCVD）的一级预防，
进一步研究，另外还应考虑患者接受长期
黄某＜50岁，有血
脂异常、吸烟2个主要风险因素，属于中等
ASCVD风险患者，无出血增加风险。

按照
该标准不推荐黄某使用阿司匹林进行一级
预防，除非患者本人有强烈使用的愿望。

一级预防指南（2020）》
防指南
（2020）》是由中华医学会心血管病学分
会牵头组织国内多学科专家，遵循国内外
指南撰写规范，汇总评价最新研究证据，
并参考相关指南，最终形成适合我国人群
的心血管病一级预防的推荐意见。

其中，图1 中国成人心血管病一级预防风险评估流程图
项目
靶器官
损害
血清生物
标志物
其他因素
注：HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；Sokolow-Lyon电压为Sv Cornell乘积为（Rav
推荐意见
推荐
图2 阿司匹林一级预防筛查流程图
16。

2型糖尿病及糖尿病前期ASCVD预防管理（2024）2型糖尿病（T2DM）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一，患病人数众多且增长迅速，危害极大。

升高的血糖可通过损伤血管促进ASCVD发生、发展和恶化。

将T2DM及糖尿病前期与ASCVD 进行共病管理，在确诊糖代谢异常早期即对患者进行综合干预，将有效减少ASCVD的发生率、致死率与致残率。

在第二十七届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2024）上，华中科技大学同济医学院附属协和医院黄恺教授围绕《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》（以下简称“2023版专家共识”）对T2DM及糖尿病前期ASCVD的预防管理及相关建议进行了详细介绍。

概述糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组以高血糖为特征的临床综合征。

糖尿病前期指葡萄糖水平不符合糖尿病标准但高于正常范围的一种血糖代谢异常状态。

糖尿病前期患者是指存在空腹血糖受损（IFG）和/或糖耐量受损（IGT），或糖化血红蛋白（HbA1c）为5.7%-6.4%的个体。

1、流行学现状➤历年的糖尿病流行病学调查数据显示，中国糖尿病患病率总体呈上升趋势。

目前，中国糖尿病患者已达1.4亿，糖尿病前期患者4.2亿，成为世界上糖尿病患者最多的国家。

预计到2045年，中国糖尿病患者人数将达到1.74亿人，其中超过90%为T2DM。

2、对心血管病的影响➤全球约32.2%的T2DM患者合并心血管疾病；➤研究估计，中国每年约有50万例心血管疾病死亡事件可归因于T2DM。

√中国Kadoorie生物样本库协作组资料显示，糖尿病人群心血管死亡风险为非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中国糖尿病人群总死因的43.2%。

√另外，一项荟萃分析研究指出，糖尿病前期患者的复合心血管疾病风险（包括冠心病、脑卒中等）增加11%-18%。

循证研究推动治疗理念变迁➤糖尿病管理“以降糖为本”到“以结局为本”近年来，随着研究证据的不断累积，具有心肾获益的新型降糖药物（胰高血糖素样肽-1受体激动剂[GLP-1RA]，钠-葡萄糖协同转运蛋白2 [SGLT-2]抑制剂）在国际指南中推荐地位不断变化。

ACCE/ACE指南看糖尿病患者的ASCVD风险管理胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的独立危险因素,也是ASCVD最重要的关键的致病因素。

LDL-C升高会引发较多的心血管疾病，在临床工作中最为关注的也是LDL-C。

今年内，美国临床内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）先后发布两项指南性文件，分别为“2型糖尿病综合管理共识声明”与“血脂管理和心血管病预防指南”。

两项指南性文件均对糖尿病患者的血脂管理做出了新的推荐建议，而其中最引人注目的是提出了超高危（或极度高危）的概念并为超高危患者的降胆固醇治疗提出了更为严格的靶目标值。

美国临床内分泌医师协会（AACE）在脂代谢紊乱临床实践指南中针对15个问题提出了87条推荐建议。

在这5个问题中六次提到脂质或脂代谢紊乱,四次提到动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),充分说明了胆固醇是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的独立危险因素,也是ASCVD最重要的关键的致病因素,干预血脂最终目的是减少动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病和死亡率。

中国CVD患病率处于持续上升阶段。

依据以往各项调查，推算目前中国CVD现患人数2.9亿，其中脑卒中1 300万，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）1 100万，2015年城乡居民疾病死亡构成比中CVD占首位，农村、城市CVD死亡占全部死因的比例分别为45.01%和42.61%，高于肿瘤及其他疾病。

每5例死亡中就有2例死于CVD(图1)。

尤其凸显的是，农村居民的CVD死亡率大幅增加，从2009年起超过并持续高于城市水平。

2015年，农村CVD死亡率为298.42/10万，其中心脏病死亡率为144.79/10万，脑血管病死亡率为153.63/10万；城市CVD死亡率为264.84/10万，其中心脏病死亡率为136.61/10万，脑血管病死亡率为128.23/10图1 2015年中国城乡居民疾病死亡构成比图2 25年间中国城乡居民心血管死亡率2010年新英格兰医学杂志发表的中国糖尿病大规模流行病学调查研究表明我国拥有14820万糖尿病前期人群，而60岁以上人群糖尿病前期的患病率高达24.5%。

ASVCD一级预防ABCD法则A–抗血小板治疗阿司匹林用于ASCVD一级预防，不再仅限于风险评估结果，而是要根据整体ASCVD风险（PCE风险评估和增强因素）和出血风险：对于存在较高ASCVD风险或中度及以上冠脉钙化，且出血风险低的40~70岁者，建议小剂量（75~100mg/d）使用阿司匹林用于一级预防。

若出血风险为中等，则不建议使用阿司匹林用于一级预防. 年龄大于70岁者，若出血风险超过保护性益处，不应常规使用阿司匹林进行ASCVD一级预防。

B–血压指南再次强调了改变生活方式对高血压患者起始干预措施的重要性，也是药物治疗的必要辅助手段。

对于血压升高或高血压成年患者，包括需要降压药治疗的患者，建议进行非药物干预措施，辅助降压。

措施包括：减重；利于心脏健康的饮食；减少钠摄入量，膳食补钾；通过规律的锻炼计划增强体力活动；限制酒精摄入。

C–胆固醇对于年龄在40~70岁者，使用PCE评估10年ASCVD风险，指导医患讨论他汀类药物治疗。

注意：糖尿病患者或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥190mg/dL 者，无论风险评估结果如何，均建议着手他汀类药物治疗。

对于处于临界风险且存在风险增强因素患者，及中、高等风险患者，均建议中等强度他汀类药物治疗。

中等风险患者，若使用药物治疗后，治疗效果不确定，建议识别风险增强因素或测量冠状动脉钙化评分，共同指导治疗。

D–糖尿病建议对所有2型糖尿病（T2DM）的患者制定心脏健康饮食营养计划；每周至少应进行150分钟中等强度体力活动或75分钟剧烈体力活动，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素，以降低ASCVD风险T2DM成年患者在确诊后，推荐进行生活方式治疗和使用一线药物二甲双胍进行治疗，以改善血糖，控制并降低ASCVD风险。

对患有T2DM和其他ASCVD危险因素的成年人，经过最初的生活方式改变和二甲双胍治疗后仍需进一步降糖治疗，推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2)抑制剂或胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂，以改善血糖，控制并降低心血管疾病风险。

重视ASCVD一级预防，从重视血脂管理做起e学荟，荟萃医学全信息，专业与温暖兼备，科学与时效并存！不仅有内容，还有辅助执业的会议与计算工具，我们想您所想，期待您的加入!大量研究证实，高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟、缺乏体力活动和不健康的饮食习惯是心血管病主要的、且可以改变的危险因素。

多个危险因素之间的相互作用可导致某一因素对心血管系统的危害显著增加。

因此，改善可以改变的主要危险因素，做好动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防是目前心血管病防治的目标。

然而，临床医生及患者对血脂异常的管理仍存在重视不足的问题。

那么，在ASCVD的一级预防中，血脂管理到底扮演着何种角色？ASCVD拐点尚未到来，危险因素控制需进一步加强根据中国心血管病报告，我国近年来ASCVD发生率仍呈逐年增高趋势，且在未来可能进一步增高，心血管疾病的拐点尚未到来。

造成这一现状的原因，主要包括社会因素、文化因素和医疗因素。

首先，随着我国经济发展水平的提高，人民饮食习惯和生活方式发生改变。

我国居民平均寿命逐渐延长，已从改革开放的60岁延长至76岁，高龄作为心血管疾病的危险因素，进一步导致我国心脑血管疾病发病率大幅提高。

其次，中国文化受道教文化影响较大，更崇尚清净，很多居民没有养成运动的习惯。

第三，高血压、高血脂、糖尿病等慢性病发病率大幅度提高。

吸烟率尽管有所下降，但3亿多吸烟人群以及被动吸烟人群可能占成年人的一半以上，这些均是ASCVD发生的重要危险因素。

在危险因素控制方面，我们已经取得显著进步，但是离理想状态还存在一定差距。

做好一级预防有助ASCVD发生率下降，血脂管理应基于危险分层我国心血管疾病二级预防人群有一千多万，一级预防人群则可能达2~3亿。

也即，ASCVD一级预防人群是二级预防的20~30倍。

如果做好一级预防管理，那么二级预防人群将会大幅减少。

对ASCVD进行一级预防，主要是预防导致ASCVD发生的几大危险因素，包括高血脂、高血压、糖尿病和吸烟、超重等。

ascvd防治措施重要基础成年人筛查建议近年来，我国心血管疾病的发病率、死亡率仍然呈现上升趋势，动脉粥样硬化是冠心病、卒中、外周动血管病变等动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的主要病理学基础。

血脂异常、高血压、糖尿病、
吸烟等相关危险因素则与动脉粥样硬化的发生、发展息息相关；其中血脂异常与动脉粥样硬化的关系最为紧密。

做好ASCVD一级预防的血脂管理，血脂康是良好的选择。

ASCVD
防控形势依然严峻。

导致心血管疾病发生的因素很多。

年龄是心血管疾病的独立危险因子，随着年龄的增加，和年龄相关的疾病如糖尿病、高血压、血脂异常的患病率越来越高。

数据显示，中国高血压患病率可能高达30%，糖尿病患病率近10%，血脂异常的患病率则达40%。

而且，这些危险因素相互影响，进一步增加心血管疾病发生风险。

目前，我国生活水平和医疗卫生条件改善，高龄患者也越来越多，做好这些可控危险因素的管理非常重要。

生活方式干预和药物治疗都很重要
ASCVD的一级预防策略主要分为两部分：第一，生活方式干预，如戒烟、限酒、健康饮食、适量运动；第二，药物干预，在一级预防中，药物不仅起到治疗的作用，还有长期管理的作用，包括血压、血糖、血脂的管理。

以血脂管理为例，每降低LDL-C 1mmol/L，心血
管疾病风险下降约20%。

同时再给予综合管理，总体风险可下降约30%。

美国在上个世纪60年代开展了一项健康管理运动，对ASCVD的
血脂、血压、戒烟危险因素进行管理，这一运动使美国的心血管疾病
拐点出现，呈现下降趋势。

因此，在ASCVD一级预防中，血脂、血压、戒烟及生活方式改善缺一不可。

随着我国经济的发展，糖尿病逐渐成为我国的常见病。

其发病率已经从1980年的0.67%增加至2008年的9.7%，而近年仍有快速发展的趋势[1]。

作为糖尿病的主要并发症，伴随糖尿病的发生率增高，动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)事件发生率也逐年增加，成为了我国糖尿病患者死亡的首位原因[2]，严重影响了我国居民的身体健康几生存质量。

来自英国的研究证实，糖尿病患者ASCVD事件的风险为非糖尿病者的3.25倍[3]。

我国的数据显示，30.1%的糖尿病患者合并有ASCVD事件[4],而ASCVD事件导致的死亡率占我国糖尿病患者死亡率的近20%[2]。

因此，如何有效预防糖尿病患者的ASCVD事件发生，是目前我国糖尿病患者治疗中的首要问题。

ASCVD事件的预防包括一级预防及二级预防。

一级预防是防治ASCVD的发生，其主要是指减少冠心病等动脉粥样硬化性疾病的形成。

二级预防是指已将形成了冠心病等动脉粥样硬化性疾病，但减少心梗、心血管死亡的发生。

具体来说，预防工作包括生活习性危险因素（吸烟、饮酒），代谢相关危险因素（血压、血脂、血糖）控制、抗血小板药物应用、以及血管化治疗策略等。

在这里，笔者就代谢相关危险因素，即血压、血脂、血糖的控制进行总结。

血糖在这里，首先要讨论的是降糖时间及其获益的关系。

糖尿病患者的首要治疗自然是降低血糖，但是单纯降低血糖并不总能减少总体死亡率即心血管事件死亡率。

多项研究显示，只有在糖尿病的早期就积极控制血糖才能降低心血管死亡率。

在ACCORD、ADVANCE、VADT 研究中，糖尿病患者糖尿病发病年龄平均为10年，8年，11.5年。

这些患者虽然进行了强化降糖治疗，但他们的总死亡率和心血管死亡率不仅没有下降[4-6]，在ACCORD中还略有增加（虽然降低21%非致死性心梗，hazard ratio,0.79;95%CI,0.66to0.95，但心血管死亡率增加35%，p=0.02；总体死亡率没有差异）。

糖尿病患者血脂控制要点据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》以及现代流行病学研究，目前我国糖尿病人群18 岁及以上居民糖尿病患病率为11.9%，糖尿病前期检出率为35.2%，其中2 型糖尿病是主要类型，50 岁以上成年人患病率更高。

研究表明，糖尿病发生有低龄化、病程长、并发症多、健康危害大和医疗消耗大的特点。

糖尿病伴有血脂异常者是糖尿病并发症的防控的重点，那么糖尿病患者血脂控制的要点有哪些？一、控制LDL⁃C作为首要目标将降低 LDL⁃C作为糖尿病患者控制血脂的首要目标，依据患者ASCVD危险高低，将LDL⁃C降至目标值。

LDL—C为低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol)的英文缩写。

低密度脂蛋白升高与心血管疾病的发生密切相关。

二、临床首选他汀类调脂药物他汀类作为降低血液中脂质的首选调脂药物，该药物还有利于心脑血管生产疾病的有效康复。

三、适时调整药物剂量根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整他汀类调脂药物剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。

四、伴有ASCVD 高危患者调脂目标ASCVD 高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗 3 个月后，难以使 LDL⁃C 降至所需目标值，则可考虑将 LDL⁃C 较基线降低50% 作为替代目标。

ASCVD即动脉粥样硬化性心血管疾病，顾名思义，它就是由动脉粥样硬化引起的心血管疾病。

ASCVD包括主要以下这些疾病：缺血性脑卒中、冠心病、心肌梗死以及外周动脉粥样硬化性血管病等，其罪魁祸首就是血脂异常。

五、伴有甘油三酯高者应及时治疗如果空腹TG>5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。

TG为甘油三酯(triglyceride)的英文缩写，代表了血中所有甘油三酯的含量。

甘油三酯的正常值为0.4-1.7mmol/L。

六、糖尿病带有相关疾病者更应注意调血脂急性心肌梗死、不稳定心绞痛、冠心病或脑血栓+糖尿病的患者：每2-3人中有1个将在未来10年发生心肌梗死，属于极高危患者，低密度脂蛋白胆固醇应降到<2.1mmol/L。