急性心肌梗死溶栓筛查表

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府谷县人民医Hale Waihona Puke 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名：性别：年龄：结果是□ 否□ STEMI溶栓适应证筛查
（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟（2）相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸是□ 否□ 导联≥0.2mV；或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞（3）发病时间≤12小时是□ 否□ （4）年龄≤75岁是□ 否□ （5）不能在120分钟内完成PPCI 是□ 否□ 以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为 “是”，请继续下列筛查 STEMI溶栓禁忌证筛查结果（1）既往颅内出血史或未知部位脑卒中史是□ 否□ （2）近6个月内有缺血性脑卒中发作是□ 否□ （3）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形是□ 否□ （4）近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤是□ 否□ （5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病是□ 否□ 患者（6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除是□ 否□ 外）（7）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层是□ 否□ （8）感染心心内膜炎是□ 否□ （9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥ 是□ 否□ 180/110mmHg者（10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的是□ 否□ 患者（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤是□ 否□ 等患者（12）妊娠期女性是□ 否□ （13）长时间或有创性复苏是□ 否□ （14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况是□ 否□ 若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节患者和（或）家属签署知情同意书是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗

(STEMI)溶栓治疗筛查表

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溶栓禁忌症
既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。3个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者
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怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者
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4周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查者），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者
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心肺复苏胸外按压持续及有外伤史者
溶栓适应证及禁忌证
是
否
溶栓适应证
严重的持续性胸痛发作≥30分钟，症状不缓解
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相邻2个或2个以上导联T波增高增宽，ST-T融合抬高
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患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血/出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗
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发病时间已达12~24小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者
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患者和（或）家属同意签署知情同意书
民勤县人民医院胸痛中心
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗筛查表
患者姓名：性别：年龄：岁
发病时间：年月日时分
首次医疗接触（FMC）时间：年月日时分
心梗部位：□前间壁□前壁□侧壁□下壁□正后壁□右室
症状持续时间：□小于3小时，□3-12小时，□12-24小时，□24小时以上
是否仍有缺血性胸痛：□是□否
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3个月的严重头部闭合性创伤或面部创伤者
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经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者
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高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/100mmHg者
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心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗

心梗溶栓评估表

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5、患者或家属签署知情同意书
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急性心肌梗死溶栓评估表
姓名：性别：年龄：科室：填表医师：
绝对禁忌症
1、既往颅内出血史 2、颅内血管病变（如动静脉畸形） 3、颅内恶性肿瘤 4、3个月内缺血性卒中 5、可疑主动脉夹层 6、活动性出血或出血倾向 7、3个月内严重头面部外伤
住院号：
填表时间：
是
否
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相对禁忌症
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适应症
1、一般情况下年龄＜75岁
是
否
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2、STEMI症状出现于12h内，最佳时间3h，心电图两个或两个以上相邻肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
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3、新出现或可能为新出现的左束支传导阻滞
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4、症状出现12-24h，仍有持续缺血症状，心电图两个或两个以上相邻肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
1、高血压未控制，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg 2、3个月以上缺血性卒中、痴呆、其他颅内病变 3、心肺复苏超过10min 4、外伤 5、3周内大手术 6、2-4周内脏出血 7、不可压迫部位的血管穿刺后 8、孕妇 9、活动性消化性溃疡 10、目前抗凝治疗中
是
否
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2019最新急性心肌梗死溶栓筛查表

是□ 否□（8）近期（＜3周外科大手术）
是□ 否□
（9）近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术
是□ 否□
（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
是□ 否□
（12）妊娠期女性
是□ 否□
（13）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名：性别：年龄：
STEMI溶栓适应证筛查
结果
（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
是□ 否□
（2）2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁
是□ 否□
（3）ST段显著抬高的MI患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑
是□ 否□
（4）STEMI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛
、广泛ST段抬高者也可考虑
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查
结果
（1）既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件（包括TIA史）
是□ 否□
（2）中枢神经系统损伤、颅内肿瘤或动静脉畸形
是□ 否□