住院病历管理制度

最优住院病历管理制度范文（20篇）规章制度的更新和优化是组织发展的必然要求，需要与时俱进，不断完善。

规章制度的目的是为了营造一个公平、公正、和谐的工作环境。

最优住院病历管理制度范文（20篇）篇一1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间(到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。

病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

一、总则第一条为规范住院纸质病历的管理，确保病历的完整性、准确性和安全性，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构所有住院患者的纸质病历管理。

第三条病历是医疗活动的原始记录，具有重要的法律效力。

医疗机构应高度重视病历管理，严格执行本制度。

二、病历书写规范第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并符合以下要求：（一）病历书写应当使用规范的医学术语和文字，字迹工整，语言通顺，标点正确。

（二）病历书写应当使用蓝黑墨水，除特殊情况外，不得使用其他颜色墨水。

（三）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写过程中出现错字时，应当划去错误内容，并在旁边注明正确内容。

（五）病历书写者必须是具有执业资格的医务人员，并具有在本院合法执业的证明。

三、病历质量控制第五条医院应建立病历质量控制制度，对病历书写质量进行定期检查和评估。

第六条病历质量控制内容包括：（一）病历书写是否符合规范要求。

（二）病历内容是否完整、准确。

（三）病历记录是否及时、真实。

（四）病历格式是否规范。

四、病历保存与使用第七条病历保存期限为：（一）门、急诊病历：自患者就诊之日起不少于15年。

（二）住院病历：自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第八条病历保存方式：（一）病历应妥善保存，防止丢失、损坏。

（二）病历应按照时间顺序排列，便于查阅。

（三）病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫等设施。

第九条病历使用：（一）医务人员查阅病历时，应遵守病历保密原则，未经患者同意，不得向无关人员泄露病历内容。

（二）病历仅供医疗、教学、科研等工作使用，不得用于其他目的。

五、责任与处罚第十条医务人员在病历书写过程中，违反本制度规定的，由医疗机构视情节轻重给予批评教育、警告、记过等处分。

第十一条医务人员因病历管理不善，导致病历丢失、损坏的，由医疗机构追究相关责任。

住院病历管理制度1.1 住院病历管理制度的背景与意义1.2 住院病历管理制度的适用范围1.3 住院病历管理制度的目的与原则二、住院病历的收集与归档2.1 住院病历的收集要求2.2 住院病历的归档流程2.3 住院病历归档的注意事项三、住院病历的存储与保管3.1 住院病历的存储环境要求3.2 住院病历的保管措施3.3 住院病历的借阅与复制四、住院病历的质控与监督4.1 住院病历的质量控制标准4.2 住院病历的质控流程4.3 住院病历质量的监督与考核五、住院病历管理的信息化建设5.1 住院病历管理信息系统的功能与架构5.2 住院病历管理信息系统的实施与推广5.3 住院病历管理信息系统的维护与更新六、住院病历管理制度的培训与宣传6.1 住院病历管理制度培训的内容与方式6.2 住院病历管理制度宣传的策略与手段6.3 住院病历管理制度实施的反馈与改进七、住院病历管理制度的评估与优化7.1 住院病历管理制度评估的方法与指标7.2 住院病历管理制度评估的结果分析7.3 住院病历管理制度的优化措施与建议八、住院病历管理制度的法律责任与纠纷处理8.1 住院病历管理中的法律风险8.2 住院病历管理中的法律责任8.3 住院病历管理纠纷的处理流程与方法9.1 住院病历管理制度的修订与更新9.2 住院病历管理制度的相关文件与参考资料9.3 住院病历管理制度的实施日期与有效期限1.1 住院病历管理制度的背景与意义住院病历管理制度是为了规范医院住院病历的管理工作，提高病历质量，保障医患双方的合法权益，促进医疗服务水平的提升。

1.2 住院病历管理制度的适用范围本制度适用于全院各住院科室的病历管理，包括新入院病历、转入病历、出院病历和死亡病历等。

1.3 住院病历管理制度的目的与原则目的：确保住院病历的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗质量和病案管理提供有力支持。

原则：依法管理、规范操作、质量控制、持续改进。

二、住院病历的收集与归档2.1 住院病历的收集要求病历收集应齐全、规范，包括住院病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、处方等。

住院病历管理制度病历是医生诊断和治疗病患的重要依据，是医院管理和质量评估的重要组成部分。

为了更好地管理住院病历，提高诊疗效果和医疗质量，本院制定了住院病历管理制度。

一、病历的定义和目的病历是医生在患者住院期间，根据患者的病情和医疗行为所记录下来的文书。

病历的目的是为了保证医疗行为的合理性、可追溯性和诊疗效果的评估。

二、病历的内容和要求1. 病历的内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗过程和出院情况等。

2. 病历应准确记录患者的主要症状、体征、病情变化、医疗操作等，避免出现模糊、漏诊、误诊等情况。

3. 病历需使用规范的术语和写法，简洁明了，语句通顺，避免使用难以理解或具有多义的词语。

4. 病历应及时更新和补充，特殊检查和治疗操作应有明确的记录，避免重复和遗漏。

三、病历的书写和管理1. 医生在书写病历时应使用书写规范的纸张和书写工具，字迹清晰，不得使用涂改液和用钢笔书写。

2. 签名要规范，签名时应注明姓名、职称和签名时间。

3. 病历应按照患者住院时间的先后顺序排列，分为住院志、专科病历和病程记录等。

4. 病历应存放在专门的柜子或柜子里，并进行分类和编号，做到易查找和保密性。

四、病历的保密和传递1. 病历是患者个人隐私，医生和医院应确保病历的保密性，不得泄露患者的个人信息。

2. 病历的传递应采取信息化方式，如电子病历系统，确保传递的及时和准确。

五、病历的质量控制1. 医院要建立病历质量抽查制度，定期抽查病历，并进行评估和反馈，以确保病历的准确性和完整性。

2. 病历质量差、存在问题的责任人应及时整改，并进行教育和培训。

六、病历的保存和归档1. 病历的保存时间应按照国家相关规定进行，一般为患者出院后10年。

2. 病历应进行归档管理，按照住院时间、科室和患者姓名等信息进行分类，确保病历的易查找和保存安全。

总结：住院病历管理制度的落实，对于提高医疗质量、保证患者隐私和促进医患信任关系具有重要意义。

住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。

建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。

2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。

3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。

全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。

责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。

二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。

病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。

科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。

病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。

病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。

科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。

三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。

完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。

准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。

《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。

第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。

第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。

2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。

3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。

4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。

第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。

2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。

第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。

组织开展病历质量检查与评估。

对病历质量问题进行审议和处理。

组织病历质量培训与教育。

2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。

组织本科室病历质量自查与整改。

及时上报病历质量问题。

参与病历质量培训与教育。

3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。

组织开展全院性病历质量检查。

对病历质量问题进行调查和处理。

4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。

组织护理病历的质量检查与培训。

5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。

提出病历质量改进建议。

监督病历质量整改措施的落实。

6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。

确保病历数据的准确性与安全性。

第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。

住院病历管理制度第一条：引言1.1 本制度是为规范医院住院病历管理而制定。

1.2 本制度适用于住院患者的病历管理，包括医生、护士、医务工作者等所有从事住院病历记录、管理等工作的医务人员。

第二条：管理流程2.1 住院病历的记录：医生要在每个患者住院时及时记录病情和治疗方案，确认以后及时签名、盖章。

2.2 住院病历的归档：在患者住院期间，医生应将病历放在指定的病历袋内，并在病历袋上签名、盖章，并交由责任护士负责存放和管理。

患者住院期满后，责任护士应当将病历交给病案室管理人员加密存储。

2.3 病历的查看：医务人员在查看病历时，应当事先获得相关授权，并应当在查看病历后及时将病历放回病历袋内，并关闭病房门窗，确保病历的保密性。

第三条：病历内容3.1 病历的必备内容：每份住院病历必须包括以下内容：•患者姓名、年龄、性别、住院号、病区和床号•入院诊断、主要病情、发病史、既往史、体格检查、实验室检查、治疗方案等相关信息；•治疗过程记录，包括用药内容和效果、检查结果等；•出院诊断，治疗情况、出院医嘱、随访计划等。

3.2 病历的书写要求：住院病历中应当使用符合医学术语规范的专业词汇，书写要规范、清晰、易理解。

3.3 病历的签名要求：除了电子病历的情况下，病历必须由书写者完成，可以由其他医生或护士签署确认。

第四条：病历保密4.1 住院病历应当保障患者的隐私权，未经患者授权，不得向第三人透露病情和治疗方案，也不得披露患者的姓名、住院号等隐私信息。

4.2 医务人员在使用住院病历时，应保证病历的安全性，不得随意借阅、更改、删除等操作，避免不当操作造成病历错误，应严格履行信息保密制度，不得将相关信息泄露给其他人员及外界。

第五条：附则5.1 本制度自颁布之日起执行。

5.2 本制度规定的内容应得到医院管理层的支持和执行。

5.3 对于未遵守本制度规定的行为应当按照相关规定进行惩处。

5.4 本制度解释权归本医院行政管理部门。

结束语住院病历管理制度是医院管理中不可或缺的一环，良好的病历管理制度不仅可以减少医疗差错，提高医疗质量，还可以保护患者的隐私权。

病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。