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TIPS在肝硬化门静脉高压治疗的研究进展作者：文彦来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第07期【摘要】肝硬化是門脉高压最常见原因，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）在肝硬化门静脉高压的治疗中发挥着重要的作用。
【关键词】肝硬化;门静脉高压;经颈静脉肝内门体分流术【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.7..01失代偿期肝硬化往往伴随严重的门脉高压并导致一系列并发症，这些并发症是患者死亡原因的主要来源[1]。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是通过置入支架在门静脉与肝静脉建立低阻力通道治疗门脉高压的一种介入手段，它能够迅速有效降低门脉压力改善门脉高压并发症，同时其也存在术后并发症等问题[2]，随着术式的不断改良，目前其适应症也明显扩大，很多情况下成为了首选治疗方案。
我们通过当前最新证据，对TIPS在肝硬化门静脉高压治疗中研究进展来进行综述。
1 早期TIPS治疗急性食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最凶险的事件，其致死率极高[3]。
最新观点认为对于急性食管静脉曲张破裂出血，早期TIPS在出血复发高风险患者中比药物+内镜治疗方案更有优势。
García等人对肝硬化合并急性食管静脉曲张破裂出血患者进行早期TIPS的随机对照研究，其纳入患者研究采用了临床标准：Child B伴活动性出血或Child C2 对于静脉曲张再出血的预防对于发生过出血的静脉曲张患者，如不预防，1～2年再出血发生率超过一半，尤其合并了门静脉血栓的患者再出血率更高[6]。
目前的观点认为对于合并门静脉血栓的肝硬化患者，TIPS术预防静脉曲张再出血更具有优势。
一项最近涉及合并门静脉血栓的随机对照实验[7]中，TIPS组曲张静脉再出血的发生率较对照组显著降低，在合并门静脉血栓的肝硬化患者中，TIPS治疗比EBL联合普萘洛尔方案预防再出血更有效，且不会增加术后肝性脑病风险。
经颈静脉肝内门体分流术专家共识经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门－体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入治疗技术。
自20世纪80年代末R.ssle等首次采用TIPS成功治疗1例门静脉高压静脉曲张出血伴大量腹腔积液患者以来，该技术广泛用于治疗门静脉高压并发症，适应证也逐步扩展。
TIPS技术20世纪90年代初被引入中国，在徐克等国内最早开展TIPS 的一批介入放射学专家的不懈努力下，TIPS 技术得以在全国范围内大力推广，并取得了可喜的成绩。
经过近30年的不断探索和发展，对TIPS的适应证、禁忌证、技术操作标准、血管内支架的选择和术后并发症等方面的认识已经有了明显提升。
为了进一步规范TIPS的临床应用并提高疗效，中华医学会放射学分会介入学组组织有关专家，参考近年来国内外同类文献并结合我国的实践经验，在最新门静脉高压或TIPS相关专家共识或指南的基础上，经反复讨论后初步达成以下共识，以期对临床实践起到指导作用。
本共识以已发表的文献为基础，主要面向临床医师，在应用中兼顾灵活性。
采用证据质量分级和推荐强度系统（GRADE）。
证据质量分为高（A）、中（B）、低或极低（C）3个等级，推荐强度分为强（1）、弱（2）2个等级（表1）。
证据质量越高，推荐强度越强。
在没有明确证据存在的条件下，推荐意见主要基于参与讨论专家的共识。
TIPS 适应证一、急性食管静脉曲张出血的推荐意见1. “挽救性”TIPS：肝功能Child－Pugh A级经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。
急性食管胃静脉曲张出血是肝硬化患者的致命性并发症，6周病死率高达15％～20％。
目前，急性静脉曲张出血的标准治疗方法是血管活性药物（特利加压素或生长抑素等）联合内镜治疗（内镜套扎），并尽早使用抗生素。
门静脉高压是指由于门静脉系统血流受阻、血流淤滞而压力增高，致脾功能亢进，胃底、食管静脉曲张和腹水形成的一组临床症候群。
在我国，90%的门静脉高压是由于肝炎肝硬化引起。
临床表现1.脾肿大、脾功能亢进表现为白细胞计数及血小板计数下降，逐渐出现贫血。
2.呕血或黑便曲张的食管胃底静脉一旦破裂，发生急性大出血，由于肝硬化引起凝血功能障碍及脾亢导致血小板数减少，出血很难自止。
3.腹水门静脉高压引起腹部积液。
肝功能障碍所致低蛋白血症则可使腹水难以纠正。
治疗自1989年Richter等将一种用于治疗由肝硬变门静脉高压（CPH）所致静脉曲张出血的介入放射学技术引入临床以来，获得了满意的结果。
这就是经颈静脉肝内门腔静脉分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TIPSS）。
其方法经过十七年的临床应用研究和长期随访观察已经逐渐被接受和认可。
临床实践中还发现TIPSS对难治性腹水、脾肿大及布—伽氏综合症（Budd-Chiari Syndrome BCS）都有明确的疗效。
TIPSS已逐渐成为治疗肝硬变门静脉高压症的一项重要选择和主流方法。
TIPSS原理及操作技术TIPSS是上世纪80年代末开始应用于临床的一项介入技术，即通过右侧颈内静脉入路，是在肝静脉与门静脉主要分支之间的肝实质内建立分流通道，用金属支架进行支撑，以防早期闭塞，从而降低门静脉压力，控制和预防门静脉高压所致的一系列并发症。
自1989年，Richter等首次成功地将TIPSS技术应用于一晚期肝硬化门静脉高压、肝功能Child C级患者以来，TIPS作为一项新的介入技术在临床上得到广泛的应用，它最初仅仅是用于非常危险的患者，随着临床应用收到良好效果。
至1996年美国多中心研究报告其成功率达到100 %。
目前临床上有许多治疗门静脉高压症的方法: 如内科药物治疗、内镜下曲张静脉的套扎和硬化、外科手术分、断流及肝移植等，而TIPSS给我们提供了一种新的选择。
中华消化杂志2014-02-14是发展过程中的重要病理生理环节，也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一。
经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。
选择恰当病例，可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。
TIPS应用于临床巳有20余年，在经历了一系列观念、技术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益，得到了国内外同行的广泛认可。
近5年来，国内年实施TIPS超过I000例。
2013年中华医学会消化病学分会消化介入学组邀请部分国内相关学科专家就TIPS治疗肝硬化门静脉高压达成了如下共识意见，旨在帮助更多的临床医师在肝硬化门静脉高压治疗中合理应用这一微创手术。
一、TIPS适应证（一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30%-70%，在发现有明确的食管胃静脉曲张后的1年内，约30%的患者存在EGVB的风险。
1.急性EGVB：患者6周内的病死率约为20%，对致命性大出血需要给予抢救治疗。
在维护气道通畅、血循环稳定的基础上，根据各医院条件考虑：①补救性TIPS，是药物联合内镜治疗失败的二线方案；②早期TIPS，即在大量出血后的72h内，将TIPS作为抢救的一线方案。
早期TIPS 止血成功率>95%，较药物联合内镜治疗能更加有效地控制致命性大出血及减少再出血，减少重症监护和住院时间，显著提高患者生存率。
肝硬化Child-PughC级、但评分<13的患者，可从早期TIPS中获益更多。
二级预防：急性EGVB停止后，患者发生再出血和死亡的风险很大。
龙源期刊网 福州总医院新技术（TIPS）抢救上消化道大出血患者作者：来源：《家庭医学·下半月》2018年第04期上消化道大出血“一大碗一大碗”吐血，所幸专家在患者肝脏内“搭桥”止血……近日，解放军福州总医院肝胆内科三病区运用介人手术（TIPS），成功抢救一名复杂性肝胆管细胞癌并发上消化道大出血病危患者。
术后，患者谢喜（化名）生命体征平稳，恢复情况良好。
TIPS手术是治疗门脉高压、食管胃静脉破裂出血的介人治疗新技术，是除肝移植之外治疗门脉高压症最有效的方法，是门脉高压急性期大出血的最有效抢救手段。
一年多前，谢喜被确诊为肝脏右叶恶性肿瘤，进行了“右肝肿瘤+胆囊切除+胆总管切开取癌栓”手术，术后病理证实为胆管细胞癌，并给予伽玛刀治疗。
随后，患者曾出现梗阻性黄疽，进行胆道支架治疗。
去年年底，患者出现上消化道出血，检查发现门静脉癌栓。
“肝脏75%的血液供应都来自于门静脉，同时肝脏一半的氧也是通过门静脉供给的。
门静脉是连接肝脏与腹腔里面其他脏器的重要血管，有很多分支血管，癌细胞很容易通过这些分支血管进入门静脉，形成门静脉癌栓。
”该科主任李东良主任医师解释说，国际上把肝癌伴门静脉癌栓列为肿瘤侵犯了血管或者发生转移，也就是肝癌晚期。
出现门静脉癌栓对患者来说意味着肿瘤到了晚期，病情更加复杂，治疗效果也会更差。
不久前，谢喜又无明显诱因出现消化道大出血，大量呕血，血压下降，命悬一线。
为挽救病人生命，专家一边纠正休克，一边急诊实施颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）手术，通俗一点说就是从脖子穿刺颈静脉，在肝脏内人为打通一个通路（支架），从而降低门静脉的血流压力。
手术中，专家带领团队在小小切口内“过五关斩六将”，逆行门静脉造影，观察门静脉的走行和部位，发现患者巨大的门静上腔静脉分流支，脾静脉一胃短静脉扩张，胃底静脉破裂出血。
门静脉测压后，穿刺道扩张，通过可控的大弹簧圈栓塞门脉一上腔静脉分流支，裸支架延伸覆膜支架，压迫覆盖门脉癌栓，降低了门静脉压力，防止癌栓脱落发生肺梗及肿瘤血流转移。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）共识会议讨论稿TIPS手术禁忌症：绝对禁忌证包括1）食管静脉曲张出血的一级预防; 2）自发性细菌性腹膜炎；3）全身处于感染状态；4）严重肝功能不全、慢性肝性脑病；5）严重右心功能不全；6）严重心肾功能障碍；7）肝脏肿瘤生长于TIPS穿刺处、支架处；8）难以纠正的凝血功能异常。
相对禁忌证包括1）Caroli病（肝内胆管扩张）、胆道阻塞性扩张；2）脾功能亢进；3）肝脏体积明显缩小，硬度明显增高；4）多囊性肝病。
目前尚无研究比较TIPS和其他治疗方法在食管静脉曲张出血的一级预防方面的安全性和有效性。
关于外科分流进行一级预防的研究表明，虽然外科分流可以有效地预防出血，但是死亡率明显上升[37]。
TIPS的原理与外科分流类似，可以给患者带来肝性脑病，肝衰竭等，因此作为手术绝对禁忌征。
相对禁忌症可以使手术难度加大，降低手术成功率。
如果术者经验丰富，TIPS也可以成功进行，不过需要综合考虑TIPS的难度和病人的需要。
三、TIPS术前准备（一）术前准备1.常规患者术前准备:1）术前4-6小时禁食水、备皮、抗生素皮试。
2）有效控制严重的胸、腹水。
3）保护肝肾功能。
4）近期有活动性出血的患者给予降低门静脉压力、抑酸、支持、纠正贫血、纠正低蛋白血症治疗，改善患者一般状况。
5）术前常规建立静脉通路、备血、备三腔二囊管。
6）术前2天低蛋白饮食。
7）签署手术志愿书。
2.择期病人术前准备:1）实验室检查：包括肝、肾功、离子、血糖、血凝、乙肝系列、丙肝抗体、肝纤维化系列、甲胎蛋白等。
通过实验室检查，可以准确评估患者伴有全身肝肾功能异常、凝血机制异常等严重的手术禁忌症。
对于可以治疗或纠正的患者予以及时的处理。
术前后计算Child-Pugh、MELD评分，以准确掌握适应症，并对预后进行准确的评估。
对于原因不明的肝硬化患者应进一步行自身免疫性肝病及自身抗体系列的检查，以除外自身免疫性肝病、干燥综合征、胆汁淤积性肝硬化等疾病。
