针刀闭合性手术知情同意书

针刀手术同意书
姓名：性别年龄门诊/住院号病床
治疗时间身份证号家庭住址
病情摘要：
主诉：
现病史：
既往史：有无结核、血友病、肿瘤、高血压、神经损伤（肌肉萎缩，感觉异常）部位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿严重骨质疏松
检查：血压：／mmHg 出凝血试验：血糖：
血常规：
X光片：
体格检查：
诊断：
术中、术后可能出现情况：
1、麻药过敏（是、否）打麻药
2、术中血管神经意外损伤
3、术后可能并发感染
4、术后整骨复位可能发生骨关节损伤
5、个体差异及疾病本身可能出现的不可预测因素
6、术后可能出现病情一过性加重系病变部位术后组织炎症所致
上述情况发生率虽然极小，但由于存在不可预测的因素，我们不能保证绝对不发生意外，如发生上诉情况，望患者及家属能够给予理解，正确对待。

患者：家属：电话：
时间：年月日。

小针刀治疗知情同意书之邯郸勺丸创作患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操纵名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据分歧患者的情况有所分歧。

但本项手术/操纵是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操纵的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包含但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才干取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

都昌县人民医院针刀治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断：既往史/过敏史：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。

针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.晕针刀。

可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8.可能需要多次手术治疗。

9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10.其它。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

针刀治疗患者知情同意书
尊敬的患友您好！
首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立医患之间和谐的关系，让您得到舒心的治疗体验，请您认真阅读以下事项：
一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病、月经期等），请主动如实告知，我们将不用此治疗方式。

二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。

三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至有可能会出现晕针现象，晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。

此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。

虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等，遇有不适请及时与治疗医生反馈，不得私自处理。

四、针刀治疗前需要在家沐浴更衣，术后局部不能遇水，如您因不听从我们的建议而造成伤口遇水感染，后果将由您负责。

五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。

谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。

患者签字： 60岁以上家属签字：
年月日。

上海中医药大学附属曙光医院
针刀闭合性手术知情同意书
尊敬的患者朋友：
您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优先让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：
1.小针刀疗法是闭合性微创治疗。

2.针刀治疗一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。

3.手术中有些患者可能会出现微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

4.手术中可能存在较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。

5.术前患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如治疗过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕刀表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。

6. 针刀治疗时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。

但过敏反应通过对症治疗都能完全治愈。

7.小针刀手术按严格无菌操作进行的，刀口部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染发炎。

如在治疗间隔期间出现的某种反应可及时联系，或直接提前复诊，以便及时处理和解释。

谢谢您的合作！
预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。

患者或患者家属：（签字）
家属与患者的关系：
时间：。

XX 医院
告知同意书
尊敬的患者朋友：
因疾病需要，您将接受针刀治疗。

针刀作为针灸的分支学科，特将有关事项告知如下：
1:、请您避免饥饿状态治疗。

2、请您保持治疗区域皮肤完好清洁，可先沐浴更衣等。

3、请您在治疗前带上相关影像治疗，如：X光片、CR片、CT片等。

4、针刀治疗室会根据您主管医师开具的针刀申请单，确定好时间，而后，我们会委托病房护士通知您。

5、六十岁以上患者。

体弱者及年幼患者请家属陪同上楼治疗。

6、在针刀治疗中，因个体差异，可能出现晕针、针眼渗血、局部感染及不可预见的并发症等，也可能3到5天出现疼痛加重。

7、任何治疗方法均具有一定的局限性（包括针刀疗法）。

若两次针刀治疗后疗效不佳，请及时与主管医师沟通，以便进一步行相关检查、会诊，确定新的治疗方案，
8、若还有其他疑问，请您向主管医师咨询。

9、有麻醉过敏及周围神经、血管、软组织损伤可能，局部感染等可能。

患者或者委托人若对以上告知明确并同意接受针刀治疗，请签名确认。

告知人：患者（签名）：
患者委托人：
与患者关系：
告知时间：年月日签字时间：XX 年XX月XX日。

湖北省十堰市中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：黄兴亮性别：男年龄：科别：针灸科特殊检查（治疗）名称：针刀整体松解术特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、针刀整体松解术在麻醉下进行，可能产生麻醉意外。

2、施术中可能损伤重要神经、血管。

3、术后可能产生针眼感染。

4、针刀整体松解术后如需手法整骨，可能产生骨折。

5、其它：无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险6、颈椎病每次针刀术后必须佩戴颈托一周；腰椎“回”字形针刀整体松解术后，必须绝对卧床休息一周，否则可能出现症状加重或低颅性头痛等不适。

7、根据您的病情，需做个疗程（3次为1个疗程）。

根据患者目前的病情，需进行针刀整体松解术检查（治疗）。

本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：日期：年月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）日期：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。

医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后以此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分第1页共1页。