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门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
简易门诊病历模板患者姓名：性别：年龄：住院号：主诉：患者主要来诊告知病情的原因，描述症状和就诊目的。
现病史：详细描述患者的病情发生始末，包括首发症状、起病时间、发展过程、主要症状及其持续时间等。
既往史：涵盖患者以往的疾病史、手术史、外伤史等，尤其是与目前病情相关的病史。
个人史：描述患者的生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、职业暴露、饮食习惯等。
家族史：描述患者的亲属中是否有相关疾病，特别是遗传性疾病。
体格检查：对患者进行全面而系统的体格检查，包括常规体格检查和专科检查，根据患者症状进行重点检查。
辅助检查：根据患者的病情，有选择性地进行实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等辅助检查。
初步诊断：根据患者症状、体查和辅助检查结果，拟出初步诊断。
治疗方案：根据初步诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
随访计划：安排患者进行随访，根据患者的病情和治疗效果，制定随访计划。
注意事项：对患者在就诊期间需要注意的事项进行说明。
备注：对患者的其他需要特别说明的事项进行备注。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁住院号：20181234主诉：患者主要来诊告知腹部疼痛及恶心呕吐，希望找寻病因并进行治疗。
现病史：患者于一周前出现腹部不适感，主要表现为腹痛并伴随恶心呕吐。
起初为间断性腹痛，后逐渐加重，并逐渐演变为持续性腹痛。
腹痛疼痛剧烈，程度不一，伴随着恶心呕吐，呕吐物为食物残渣和苦胆汁。
疼痛常在进食后加剧，伴随着消化不良症状。
既往史：患者无过去相关疾病史，无手术史。
个人史：患者平时无喝酒及吸烟习惯，饮食清淡，有时会进食辛辣食物。
工作为一名写字楼职员。
家族史：患者的父亲曾有类似疾病，但具体疾病因未知。
体格检查：患者一般状况良好，腹部轻度鼓胀，压痛明显，肌紧张对称性加重。
辅助检查：患者进行全血细胞计数、肝功能和胆囊超声检查。
全血计数示白细胞计数属正常范围内，肝功能正常，胆囊超声检查显示胆囊内有间壁增厚及局部囊内结石。
内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。
在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。
眼科门诊病历患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________就诊信息就诊日期：____年__月__日医生姓名：__________科室：眼科病历编号：__________主诉症状描述：__________（如视力模糊、眼痛、流泪等）持续时间：__________（如几天、几周等）现病史发病经过：__________（如何时开始，症状变化等）既往治疗：__________（如有无用药、手术等）既往史疾病史：__________（如高血压、糖尿病等）手术史：__________（如有无眼科手术）过敏史：__________（如有无药物过敏）家族史家族病史：__________（如家族中有无类似疾病）体格检查视力检查：右眼：____左眼：____眼压检查：右眼：____ mmHg左眼：____ mmHg裂隙灯检查：__________（如角膜、晶状体、虹膜等）眼底检查：__________（如视网膜、视盘等）其他检查：__________（如视野检查、OCT等）诊断初步诊断：__________（如白内障、青光眼等）辅助诊断：__________（如有无其他相关疾病）治疗建议药物治疗：__________（如滴眼液、口服药等）手术建议：__________（如有无手术指征）随访安排：__________（如复诊时间、注意事项）医生签名__________（医生签字）日期：____年__月__日。
简易门诊病历模板病历是医生在诊断和治疗患者时记录病情、治疗过程和效果的重要文件。
对于门诊病历，由于时间有限和病情相对较轻，通常采用简易的模板来记录。
下面是一个简易门诊病历模板，以供参考：病历编号：(自动生成)患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：就诊时间：主诉：(患者自述主要症状，如头痛、咳嗽、腹痛等)现病史：(详细描述患者目前症状的发生、发展和变化情况)既往史：(患者曾经患有的疾病、手术史、药物过敏史等)个人史：(患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、嗜好等)家族史：(患者家族中是否有遗传病史或其他与患者病情相关的疾病)体格检查：体温：血压：脉搏：呼吸：身高：体重：一般情况：皮肤：头颅：眼部：耳鼻喉：口腔：心脏：肺部：腹部：四肢：其他：初步诊断：(根据主诉、现病史和体格检查得出的初步诊断)辅助检查：(如实验室检查、影像学检查等)诊断依据：(解释为什么给出这样的诊断，列举相关的检查结果或病理学结果等)治疗方案：(包括药物治疗、非药物治疗、康复训练等)预后评估：(根据患者的病情和治疗情况，预测疾病的发展和治愈的可能性)随访计划：(如何监测病情和调整治疗方案的时间和方式)注意事项：(提醒患者需要特别注意的事项，如饮食、生活方式、药物使用等)签名：(主治医生签字并注明日期)以上是一个简易的门诊病历模板，可根据具体情况进行适当的修改和补充。
病历的编写需要准确、全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，确保医疗质量和患者的安全。
同时，注意保护患者的隐私，遵守相关的法律法规和医疗伦理要求。
医生在使用病历模板时，应根据患者的具体情况进行适当的修改和调整，确保病历的准确性和实用性。
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
门诊病历范本1.求完整的医院病历书写格式病历书写范例●住院志患者***，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省**县**村。
主因***于2000-5-10,9:00入院。
患者缘于……1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为“***”，给予**等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查TPRBP发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
门诊病历编写样本
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 就诊医生：[就诊医生]
主诉
[患者主诉的症状或问题]
现病史
[患者当前的病情描述]
既往史
- 过去的疾病史：[患者过去曾经患过的疾病]
- 手术史：[患者曾经接受过的手术]
- 过敏史：[患者对某些药物或物质过敏的情况]
体格检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 呼吸频率：[患者呼吸频率]
- 其他体格检查结果：[其他体格检查的相关结果]
辅助检查
- 实验室检查：[患者进行的实验室检查及结果] - 影像学检查：[患者进行的影像学检查及结果]
诊断
- 主要诊断：[针对患者症状的主要诊断]
- 次要诊断：[针对患者症状的次要诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗方案]
- 其他治疗：[给予患者的其他治疗措施]
随访计划
- 随访日期：[下一次随访的日期]
- 随访内容：[下一次随访的具体内容]
以上为门诊病历编写样本，仅供参考使用，具体情况请根据患者实际情况进行修改。
预防接种门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[宝宝名字]性别：[男/女]出生日期：[具体年月日]家长姓名：[爸爸或者妈妈名字]联系电话：[13xxxxxxxxx]家庭住址：[详细住址]二、接种前问诊。
1. 健康状况。
我（医生）：“宝子今天感觉咋样呀？有没有哪里不舒服呀？”家长：“感觉还不错呢，能吃能睡的，也没生病啥的。
”我（医生）：“那就好。
最近有没有接触过生病的人呀？特别是那些发烧、咳嗽或者拉肚子的。
”家长：“没有呢，我们都很注意的。
”2. 过敏史。
我（医生）：“那咱宝子有没有对啥东西过敏呀？像吃的呀，或者接触的东西之类的。
”家长：“嗯，他（她）对鸡蛋有点过敏，吃了就会起小红点。
”我（医生）：“这个情况很重要哈。
咱今天要打的这个疫苗呢，有些是和鸡蛋有点关系的，不过呢，现在的技术很先进，大部分情况下有鸡蛋过敏也能打，但我还是得多注意着点。
”3. 既往接种反应。
我（医生）：“之前宝子打预防针的时候，有没有啥特别的反应呀？比如打完针就大哭大闹，或者打针的地方红肿得特别厉害之类的。
”家长：“上次打那个啥针来着，打完之后就有点发烧，不过烧得也不高，第二天就好了。
”我（医生）：“嗯嗯，这种轻微的发烧反应有时候是正常的，说明宝子的身体在对疫苗做出反应呢。
不过咱们今天还是要小心观察一下。
”三、接种疫苗信息。
1. 疫苗名称：[疫苗具体名称，例如乙肝疫苗（重组酵母）]2. 接种剂次：[第1剂/第2剂/第3剂等]3. 疫苗生产厂家：[具体厂家名称]4. 疫苗批号：[具体批号]5. 接种日期：[今天的年月日]6. 接种部位：[左臂/右臂等]四、接种过程。
1. 我（医生）：“宝子啊，咱们要打针针喽，就像小蚂蚁轻轻咬一口，一点也不疼的哈。
”（边说边做准备工作，拿出疫苗，准备注射器等）2. 家长抱着宝宝，把宝宝的小胳膊露出来。
我（医生）先在接种部位用酒精棉球轻轻擦了擦，消消毒。
3. 我（医生）：“宝子最勇敢啦，马上就好哦。
简易门诊病历模板病历格式：病历编号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：职业：主诉：（患者的主要症状和最初的原因）现病史：（病发至就诊期间的病情发展过程）既往史：（患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等）个人史：（与目前疾病有关或可能影响疾病治疗的个人经历）家族史：（直系亲属及近亲的疾病史或遗传疾病史）体格检查：（对患者进行全身系统检查的结果）实验室检查：（包括患者进行的各种实验室检查结果）诊断：（根据病史、体格检查和实验室检查的结果，拟出的初步诊断）治疗方案：（根据诊断结果，针对患者的具体病情，制定的治疗方案）用药指导：（对患者用药进行指导，包括药物的名称、用法、剂量等）注意事项：（对患者的注意事项和预防措施进行提醒）随访计划：（根据患者的病情和治疗方案，制定的随访计划）附：其他有关文件、报告或图片实例：病历编号：001门诊号：12345678患者姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师主诉：患者近期出现持续咳嗽、咳痰，伴有乏力、低热，已持续一周。
现病史：患者一周前开始出现持续咳嗽，并逐渐加重，咳痰量逐渐增加，咳出的痰呈白色粘稠状，没有特殊气味。
伴有乏力感和轻度发热，腹部无胀痛、食欲正常。
既往史：患者无过去的疾病史，无手术史，无外伤史，无过敏史。
个人史：患者平时作息规律，饮食有规律，无烟酒嗜好，无暴露于有害气体环境。
患者近期没有参加过聚会或旅行。
家族史：患者的父亲和母亲均无相关疾病，兄弟姐妹中没有类似症状。
体格检查：患者一般情况好，意识清楚，无发绀，无浮肿，无黄疸，呼吸道未见明显痰栓，颈前淋巴结未见明显肿大，肺部可闻及湿性啰音，心脏听诊可闻及部分未见病理性杂音，腹部局限压痛，无触痛或反跳痛。
实验室检查：患者进行了血液常规、血生化、胸部X光片和痰涂片检查，血红蛋白正常，白细胞计数与中性粒细胞计数略有增高，痰涂片可见大量白细胞及少量颗粒状细菌。
初步诊断：结合患者的主诉、咳嗽、咳痰、乏力、低热、肺部湿性啰音和痰涂片结果，初步诊断为急性支气管炎。
门诊病历书写模板1. 病历基本信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 就诊日期：[日期]
- 就诊科室：[科室]
- 就诊医生：[医生姓名]
2. 主诉
[患者的主诉]
3. 现病史
[患者的现病史描述]
4. 既往史
- 个人史：[个人史信息]
- 家族史：[家族史信息]
- 过敏史：[过敏史信息]
- 既往疾病史：[既往疾病史信息] 5. 体格检查
- 一般情况：[患者一般情况描述]
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸频率]
- 血压：[血压]
- 心肺听诊：[心肺听诊结果]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 神经系统检查：[神经系统检查结果] 6. 辅助检查
- 实验室检查：[实验室检查结果]
- 影像学检查：[影像学检查结果] 7. 初步诊断
[初步诊断]
8. 治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案] 9. 随访计划
- 随访时间：[随访时间]
- 随访内容：[随访内容]
10. 注意事项
[注意事项]
以上为门诊病历书写模板，根据具体病情和医生的判断，可以进行适当的调整和补充信息。
请注意，此文档仅为模板，具体病历书写需根据实际情况进行填写，遵循相关法律法规和医疗纪律。
姓名：孔荣光性别：男年龄： 51 岁科别：门诊
医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间： 2016 年 5 月22 日主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
现病史： 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐 3 次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，
呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。
每日 3— 5 次，无里急后重感，无粘液、脓血。
自觉全身乏力，纳差，头昏。
既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。
生于本地，无
外地及疫区长期居住史，生有 1 儿 1 女，配偶及子女均体健。
家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。
体格检查：体温 38.6℃，脉搏 80/min，呼吸 17/min。
血压 120∕ 80mmHg。
心肺（—），余（—）
辅助检查结果：血常规： WBC 4.2×109／L L1.5 ×109／L M 0.4× 109／ L HB 122g／ L
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
姓名：孔荣光性别：男年龄： 51 岁科别：门诊医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间： 2016 年 5 月23 日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
查体：体温 36.2℃，脉搏 78/min，呼吸 18/min。
血压 120∕80mmHg。
心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月24 日
姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
体格检查：体温 36.6℃，脉搏 78/min，呼吸 19/min。
血压 120∕ 80mmHg。
心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
姓名：孔荣光性别：男年龄：51 岁科别：门诊
医疗机构：宏村卫生院科别：内科主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
今日患者无腹泻，呕吐。
体格检查：体温 36.5℃，脉搏 77/min，呼吸
就诊时间：2016年5月25日19/min。
血压 120∕80mmHg。
心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：。
