(支)气管镜诊疗镇静麻醉专家共识2014

支气管镜操作麻醉方式及无痛支气管镜的相关问题一、支气管镜操作麻醉方式的分类目前气管镜术前麻醉方法主要有3种：局部麻醉、局部麻醉联合静脉镇静镇痛(即所谓无痛支气管镜技术)和全身麻醉。

局部麻醉联合静脉镇静镇痛包含两种情况，一是清醒镇静(conscious sedation)，不需要麻醉医师的参与；二是MAC技术(monitored anesthesia care)，即监测下的麻醉管理，需要麻醉医师的参与。

无论清醒镇静还是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要气管插管或喉罩进行机械通气，MAC技术因麻醉较深，需要麻醉医师调整麻醉药物的剂量以控制呼吸，而清醒镇静根本就不需要麻醉医师来调控。

二、局部麻醉技术早期的气管镜检查采用硬镜，其刺激性大，需要在全身麻醉下进行。

20世纪70年代以后，软性纤维支气管镜(软镜)的应用，绝大多数患者可在局部麻醉下进行气管镜检查，该项技术迅速在临床普及应用，对呼吸道疾病的诊断和治疗发挥了巨大作用。

丁卡因与利多卡因比较适用于气管镜操作时的气道黏膜表面麻醉，而利多卡因安全性最好，因此该药也是2008版的诊断性可弯曲支气管镜应用指南中推荐的局部麻醉药物。

成人利多卡因的总用量应≤8.2 mg/kg，如体重60 kg的患者，2%利多卡因用量不超过25 ml。

对于老年患者或肝、肾、心功能损害的患者应格外谨慎，在达到预计的麻醉效果时，应尽量减少经支气管镜注入利多卡因的量。

局部麻醉可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，常规软镜检查和简单的治疗均可在局部麻醉下进行。

但是局部麻醉下操作会对患者产生强烈的刺激，特别是敏感患者容易出现精神紧张、恐惧、剧烈咳嗽、屏气、恶心、躁动及窒息感等不适，并可引起心动过速、血压增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使检查中断。

部分患者甚至拒绝此项检查。

而且对于儿童以及老年痴呆症等不能合作的患者，局部麻醉下难以实施检查。

当前一些新的支气管镜诊断技术，如TBNA、EBUS–TBNA、导航等技术操作较以前的常规支气管镜操作技术更为复杂、技术难度大，对患者的配合及安静程度要求更高，局部麻醉往往难于达到要求，因此局部麻醉时施加一定程度的镇静就显得尤为重要了，所以局部麻醉合并镇静用于支气管镜的操作现在已经非常普及了。

最新：一次性支气管镜临床应用专家共识2023摘要一次性支气管镜在国内外广泛应用于临床H作，已成为呼吸系统疾病诊断和治疗的重要工具。

一次性支气管镜的轻量化、便携化及不重复使用，使其应用不仅类似于常规的可弯曲支气管镜，更有其特殊的应用需求及适用场景。

一次性支气管镜目前已经被应用于呼吸学科、重症学科、传染病学科、麻醉学科和急诊室等各种场合。

经过近十年的临床应用实践，已经积累了不少经验，为规范和合理使用一次性支气管镜，中国呼吸内镜专家经多次线上、线下讨论和问卷调查，广泛征求意见后，制定了我国一次性支气管镜临床应用专家共识。

本共识收集了九个一次性支气管镜相关的核心问题，内容包括定义、结构、优势、应用场景、术前准备、镇静、麻醉的要求、消毒流程以及培训要求等。

最终形成了12条推荐意见。

共识使用调整后的推荐分级的评估、制定和评价方法对证据评价和推荐意见进行分级。

希望通过本共识，规范中国一次性支气管镜的应用。

一次性支气管镜(sing1e-usef1exib1ebronchoscopes)是一种用于临床检查的设备，具有便携、操作简单、无菌、无须专门保养等特点，近几年逐步应用于呼吸学科、重症学科、传染病学科、麻醉学科和急诊室等各种场合［11据统计，欧洲每年接受支气管镜操作的患者超过150万例［2］,中国每年接受支气管镜操作的患者高达500万例[31,尽管由于可重复使用的内窥镜消毒后使用而导致感染的可能性很低，但仍有报道与内窥镜有关的污染和手术后感染[4]0为了应对这种风险，欧洲胃肠内窥镜学会和欧洲胃肠病学和内窥镜检查护士协会最近提出强烈建议，对可能诊断为传染性疾病的患者，尽可能使用一次性内窥镜及附件[5]0此外，有专家建议,对有可能影响内窥镜使用寿命的介入操作,可考虑使用一次性内窥镜[1]o究竟何种情况下采用一次性内窥镜，尚有不同意见。

一次性支气管镜具有不需要清洗消毒的特点，可以有效解决消毒清洗和维修成本高的问题[4]o在新型冠状病毒疫情期间，许多专家采用一次性支气管镜对新型冠状病毒感染患者进彳形断和治疗,取得了较好的效果,对一次性支气管镜的使用有了更新的认识[6]o因此，如何有效地用好一次性支气管镜，使其成为常规支气管镜的有效补充和部分替代,是从事支气管镜操作的医务工作者亟需达成的共识。

麻醉科质量控制专家共识（2014）2015-02-11 03:22 来源：编辑：麻晓点击: 769麻醉科质量控制专家共识（2014）于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负责人）麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。

随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。

安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。

一、基本要求（一）总体要求1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。

科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。

科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。

定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。

2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。

麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。

3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。

（二）人员要求1. 人员资质（1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。

（2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。

麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。

定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。

2. 技术力量配备麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。

（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的博家共识（2014）之阳早格格创做中华医教会麻醉教分会邓小明（控制人）冯艺墨涛杨启祥弛卫郭直练鲁开智曾维安薄禄龙（执笔人）目录一、（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的脚法及定义二、（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的真施条件三、（支气管镜诊疗镇定/麻醉的切合证战禁忌证四、（支）气管镜诊疗镇定深度/麻醉的评估五、（支）气管镜疹疗镇定/麻醉支配过程六、罕睹并收症及处理七、注意事项八、（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的脚法及定义（支）气管镜是呼吸系统徐病诊疗与治疗的要害脚法，已广大应用于临床.（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、矮氧血症爆收率下、患者出有适感热烈的支配.随着（支）气管镜诊疗技能的遍及，以及调理服务火仄的遍及，患者正在交受（支）气管镜诊疗时对于恬静服务的央供日趋减少.镇定/麻醉自己可明隐效率呼吸循环，而（支）气管镜支配又需正在气讲内举止，怎么样正在与内镜支配者共用气讲的情况下，既包管患者仄安恬静又能谦脚支配央供，对于麻醉医师是一种要害挑拨.久时，正在镇定或者麻醉下真施（支）气管镜支配的调理单位渐渐删加，所用镇定/麻醉的办法战药物采用各有分歧，海内尚缺累相闭指北或者共识.果此，非常有需要产死本范畴的博家共识意睹，对于镇定/麻醉下真施（支）气管镜诊疗的切合证、禁忌证、支配过程、术前准备、术中监护、术后回复及并收症处理等圆里举止典型，以好处尔国恬静化（支）气管镜诊疗的遍及战推广.一、（支）气管镜夜疗镇定/麻醉的脚法及定义（支）气管镜（包罗可蜿蜒支气镜战硬量气管镜二大类）查看是呼吸系统徐病诊疗的要害脚法，已正在临床广大应用.大部分患者对于（支）气管镜支配怀有紧弛、焦碟战恐惊的情绪，查看历程易爆收咳嗽、恶心呕吐、血压降下、心律得常等，以至诱收心绞痛、心肌梗死、脑卒中或者心搏骤停等宽沉并收症.少部分患者果出有克出有及耐受或者协共，使（支）气管镜医师无法粗确天诊治相闭徐病.（支）气管镜的镇定/麻醉是指通过镇定药战（或者）麻醉性镇痛药等以及相闭技能，以减少或者与消患者交受（支）气管镜诊疗历程中的痛苦感，更加是与消患者对于再次查看的恐惊感，遍及对于（支）气管镜诊疗的按受度，最大程度落矮诊疗历程中爆收益伤战不料的危害，为（支）气管镜医师创制更良佳的诊疗条件.二、（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的真施条件（一）（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的场合与设备央供开展（支）气管镜诊疗镇定/麻醉除应切合惯例（支）气管镜诊疗室的基础晃设央供中，还应具备以下条件：1、每个诊疗单元里积宜出有小于15m2.2、每个诊疗单元应切合脚术麻醉的基础晃设央供，即必须配备麻醉机战惯例监护仪（包罗心电图、脉搏氧鼓战度战无创血压）、供氧与吸氧拆置战单独的背压吸引拆置、静脉输液拆置、除颤仪、惯例气讲管制设备（浅易呼吸囊、麻醉喉镜片战睦管与支气管插管东西等）战时常使用麻醉药物（如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等）以及时常使存心血管药物（如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等）.修议备有呼气终二氧化碳分压、动脉血气战（或者）有创动脉压力等监测出备.开展气管内电灼烧或者激光消融脚术的单位，应配备压缩气氛拆置或者呼吸机.3、具备独力的麻醉回复室，修议麻醉回复室与内镜支配室床位比率约为1：1，并根据受检患者数量与镇定/麻醉本量合理树坐里积战床位数.其设备应切合麻醉回复室基础央供，即应晃设惯例监护仪、麻醉机战（或者）呼吸机、输液拆置、吸氧拆置、背压吸引拆置以及慢救设备与药品等.4、（支）气管镜诊疗天区须配备艰易气讲处理设备（如喉罩、视频喉镜等）战抢救设务（如心净除颤仪），以及时常使用慢救药品（如肾上腺素、同丙肾上腺素、利多卡果等）战拮抗药（如氟马西僧战纳络酮）等.（二）人员配备与工做（支）气管镜诊疗的沉度、中度镇定可由通过博门镇定训练的医师控制.（支）气管镜诊疗的深度镇定/麻醉应由具备主治医师（含）以上天分的麻醉医师控制真施.应根据（支）气管镜患者诊疗人数、诊疗办法以及镇定/麻醉的本量，合理配备麻醉医师人数.修议每个真施深度镇定/麻醉的诊疗单元晃设起码1名具备主治医师（含）以上天分的麻醉医师，指挥并控制所属单元的患者镇定/麻醉以及麻醉回复.麻醉回复室的博职护士数量与床位比宜为1：2～4配备，控制监测并记录患者麻醉回复情况.麻醉医师与麻醉科护士宜相对于牢固，以包管患者正在镇定/麻醉及麻醉回复历程的仄安.三、（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的切合证战禁忌证（一）切合证1、所有果诊疗需要并启诺按受（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的患者.2、对于（支）气管镜查看有瞅虑或者恐惊，下度敏感且出有克出有及耐受局麻下支配的患者.3、支配时间较少，支配搀杂的（支）气管镜诊疗技能，如经支气管镜热消融技能（包罗电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等）、硬量气（支）气管镜诊疗技能、支气管镜电磁导航活检术等.4、普遍情况良佳，ASA Ⅰ级或者Ⅱ级患者.5、处于宁静状态的ASA Ⅲ级或者Ⅳ级患者，应正在稀切监测下较施.（二）禁忌证1、有惯例（支）气管镜支配禁忌者，如多收性肺大疱、宽沉的上腔静脉阻塞概括征等.2、ASA Ⅴ级的患者.3、已得到适合统制的大概威胁死命的循环与呼吸系统徐病，如已统制的宽沉下血压、宽沉心律得常、出有宁静心绞痛、新爆收的慢性心肌梗死以及哮喘慢性收火等.4、明隐出血倾背者，如宽沉凝血功能障碍或者血小板矮于5×109/L.5、鼓胃或者胃肠讲梗阻伴随胃真量物潴留者.6、无伴共或者监护人者.7、有镇定/麻醉药物过敏及其余宽沉麻醉危害者.（三）相对于禁忌证以下情况须正在麻醉医师管制下真施镇定/麻醉，禁忌正在非麻醉医师管制下施真镇定：1、粗确艰易气讲的患者如弛心障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌闭节炎、气管部分渺小等.2、宽沉的神经系统徐病者，如脑卒中、偏偏瘫、惊厥、癫痫等.3、有药物滥用史、年龄过下或者过小、病态肥肥等患者.4、对于气讲宽沉渺小、活动性出血、同物梗阻等慢迫气讲患者，应按慢迫脚术麻醉准则处理，正在庄重履止知情共意的前提下，真施慢救.四、（支）气管镜诊疗镇定深度/麻醉的评估（支）气管镜诊疗支配历程中应用镇定/麻醉药物可使患者意识火仄下落或者消得.根据患者意识火仄压制的程度，镇定深度/麻醉可分为四级：沉度镇定、中度镇定、深度镇定战齐身麻醉（表19-1）.分歧患者耐受内镜诊疗所需的镇定深度/麻醉分歧.（支）气管镜诊疗所需镇定深度/麻醉受诸多果素效率.果患者个体反应好别等本果，共等剂量的镇定/麻醉可爆收产分歧的镇定深度或者麻醉.五、（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的支配过程（一）镇定/麻醉前访视与评估正在举止（支）气管镜诊疗镇定/麻醉前，麻醉医师需充分搞佳麻醉前访视，包罗下列真量：1、麻醉前评估主要包罗三个圆里：病史、体格查看战真验室查看.沉面推断患者是可存留艰易气讲、恶性下热易感性；是可存留已统制的下血压、心律得常战心力衰竭等大概引导围脚术期宽沉心血管事变的情况；是可有宽沉气讲渺小、慢性呼吸系统熏染、肥肥、哮逆、吸烟等大概引导围脚术期宽呼吸系统事变的情况；是可有已禁食、胃肠讲潴留、反流或者梗阻等大概引导反流误吸的情况.每例患者应惯例拍摄胸部正侧位片以及胸部CT查看，以决定病变部位、范畴、本量战宽沉程度等，帮闲麻醉医师评估气讲战肺部情况.对于宽沉气讲渺小患者的评估需审慎，应仔细相识患者正在自然睡眠状态下呼吸艰易程度、体位改变对于气讲渺小的曩响以及气管渺小的本量（内死型或者中压型），胸部CT查看及此前（支）气管镜查看截止有帮于病情评估，对于中压性气讲渺小患者的评估更应审慎.患者应惯例止血惯例、血死化查看（肝功能及电解量）；若无出血危害倾血，出有推荐惯例真施凝血功能查看.若存留或者下度猜疑存留特殊合并症（如甲卑等内分泌徐病），应举止相闭查看（如激素火仄检测等）.2、患者知情共意应告知患者战（或者）其委派代理人镇定/麻醉支配规划，并背患者战(或者)其委派代理人阐明镇定/麻醉的脚法战危害，博得患者战（或者）其委派代理人共意，签寒麻醉止情共意书籍.（二）（支）气管镜诊疗镇定/麻醉前准备1、（支）气管镜诊疗镇定/麻醉前普遍准备与一般（支）气管镜术前准备基本相共.2、普遍患者应正在术前禁食起码6h，术前禁火起码2h.如患者存留胃排空功能障碍或者胃光潴留，应适合延少禁食战禁火时间.3、患者如有活动义齿，应于查看前与下.4、当日真施镇定/麻醉的主管医师应当对于镇定/麻醉前评估与准备记录举止确认，并再次核查于患者战将要举止的支配，并与（支）气管镜医师充分相通.5、术前出有推荐惯例应用阿托品等术前用药.6、特殊患者的术前准备（1）对于猜疑缓性阻塞性肺徐病的患者应检测肺功能.若肺功能沉度下落，如FEV1＜40%预计值或者SpO2＜93%，应测定动脉血气.（2）哮喘患者应正在（支）气管镜查看前防止性使用支气管舒弛剂，缓性阻塞性肺徐病患者应视情况快定是可防止性使用支气管舒弛剂.（3）有出血危害的患者，纵然只举止一般（支）气管镜查看，也应正在术前惯例检测血小板计数战（或者）凝血酶本时间.对于拟止（支）气管镜活检的患者，若术前正正在心服抗凝剂，应起码于查看前3天停用，或者给予小剂量维死素K拮抗.若患者必须使用抗凝剂，应调换为一般肝素，并使国际尺度化比值（INR）≤1.5.（三）（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的真施最先应修坐静脉通路，患者采与仄卧位或者根据支配需要晃搁体位，连绝监护设备，记录患者死命体征并持绝吸氧.根据（支）气管镜支配医师的诊疗脚法，采用符合的镇定/麻醉规划.可采与下述分歧的镇定或者麻醉要收.1、表面麻醉良佳的表面麻醉可明隐减少患者痛苦，保护较宁静的血流能源教战呼吸功能，为术者提供良佳的支配条件，缩小术中并收症爆收.简朴表面麻醉仅适用于患者耐受本收强且支配简朴的（支）气管镜诊疗.推荐将利多卡果动做时常使用表面麻醉药.久时，利多卡果的使用主要有下述要收：喷雾法或者雾化吸进法.利多卡果气雾剂具备表面麻醉便当、效验佳、定量准确、副效率小等特性，连年已成为（支）气管镜表面麻醉的主要要收，但是仍有少量患者果感胸闷或者诱收哮喘等而出有克出有及耐受.利多卡果相闭并收症主要为局麻药的毒性反应.应用利多卡果表面麻醉时，其总量应小于8.2mg/kg.2、沉中度镇定表面麻醉虽可落矮（支）气管镜查看的应激反应，仍有部分患者果紧弛、恐惊而出现窒息、呼吸艰易等，果此宜赋予镇定及适量镇痛药物，使患者处于沉中度镇定火仄，并死存自决呼吸.久时，临床最常采用咪达唑仑或者伍用芬太僧，适用于患者耐受力较佳且支配简朴的（支）气管镜诊疗.咪达唑仑可用滴定法赋予，60岁以下成年患者的初初剂量为（0.03～0.05）mg/kg，于支配开初前（5～10）min给药，注射后2min起效，渐渐达到中度镇定的程度，正在支配（30～40）min内普遍无需再次逃加.咪达唑仑静脉给药应缓缓，约为1mg/30s；若支配时间延少，需要时可逃加1mg，但是使用总量出有宜超出5mg.年龄超出60岁的患者，咪达唑仑用量应酌减.成人患者伍用芬太僧时，宜分次赋予芬太僧1～2μg/kg，可明隐遍及患者耐受程度.所有使用阿片类药物的医师，需通过麻醉药品训练与考核.3、深度镇定或者静脉麻醉正在表面麻醉前提上的深度镇定或者静脉麻醉，适用于惯例的（支）气管镜诊疗支配，更加是耐受较好的患者.左好托咪定共同应用麻醉性镇痛药物适用于（支）气管镜诊疗.正在充分表面麻醉前提上，可正在10～15min内静脉泵注左好托咪定0.2～1μg/kg，随后以0.2～0.8μg/(kg·h)保护，直至诊疗中断.宜合用适量芬太僧，舒芬太僧或者瑞芬太僧，可明隐压制气讲支配的刺激.咪达唑仑或者丙泊酚也可用于（支）气管镜诊疗的深度镇定或者静脉麻醉，修议共同应用阿片类药物（如芬太僧、舒芬太好僧或者瑞芬太僧），以革新患者耐受程度.成人患者咪达唑仑的用量多正在1～3mg，或者正在1～5min 内静脉注射丙泊酚1～1.5mg/kg，保护剂量为1.5～4.5mg/(kg·h)，随后渐渐安排剂量至0.25μg/(kg·h).也可单次注射芬太僧1～2μg/kg或者舒芬太僧0.1μg/kg 复合丙泊酚靶输注（效力室浓度：3～5μg/ml）；或者采用丙泊酚（效力室浓度：3～5μg/ml）与瑞芬太僧（效力室浓度：1.5～3μg/ml）单靶控输注，普遍央供靶控输注开初浓度较下，随后渐渐落矮.患者进睡、睫毛反射消得、呼吸稳固后可开初（支）气管镜查看，并根据患者反应适合安排镇定或者麻醉深度.若患者出现体动或者呛咳，可逃加丙泊酚（0.3～0.5）mg/kg.左好托咪定共同麻醉性镇痛药可引起宽沉心动过缓以至心搏骤停，更加是正在置进（支）气管镜时，应稀切监测并即时处理.咪达唑仑或者丙泊酚共同麻醉性镇痛药大概引起明隐的呼吸压制，以及内镜支配本量做适合安排，并稀切监护呼吸等死命体征.4、硬量气管镜、喉罩或者气管内插管下可蜿蜒支气管镜诊疗的齐身麻醉齐身麻醉下硬量气管镜、喉罩或者气管内插管下可蜿蜒支气管镜诊疗，适用于（支）气管镜诊疗支配搀杂或者支配时间少的患者，如（支）气管管内同物与出，支架搁置或者与出以及肿瘤戴除等.齐身麻醉的真施与通气战保护应根据（支）气管镜诊疗支配本量与央供、气管镜室内麻醉设备晃设以及麻醉医师的体味与火仄，采用符合的麻醉要收、气讲管制工具如喉罩（宜采用classic、flexible战proseal）、抗激光气管导管等以及妥当的通气办法.果麻醉医师与内镜支配医师共用气讲，支气管镜加进气讲制成部分管腔阻塞，致气讲阻力减少，引起肺泡气量缩小，单圆应稀切协共，采与符合、妥当的通气战术，如经喉罩或者气管内导管终端Y型交心通气或者硬量气统领镜下下频喷射通气，正在包管患者氧合前提下乐成完毕支配.真施齐身麻醉时，可思量使用小量肌紧药，以辅帮硬量气管镜、声门上气讲管制工具（喉罩）或者气管导管置进，更加是举止益伤危害较大的支配（如激光治疗、经支气管镜超声定位针吸活检术等）时，央供脆持患者无体动，以防止气讲脱孔等并收症的爆收.麻醉办法可根据患者病情、（支）气管镜支配本量以及麻醉医师体味与火仄采用齐凭静脉麻醉、吸进麻醉或者静吸复合麻醉.气讲管制工具的采用应依据诊疗典型、支配者体味等，气管插管麻醉适用于气管近端及支气管内的万古间诊疗支配，喉罩麻醉适用于声门下包罗气管与主支气管诊疗支配，硬量气管镜主要适用于声门下包罗气管与主支气管诊疗支配.5、呼吸管制（支）气管镜诊疗中，果支配医师与麻醉攻师共用气讲，减少患者通气艰易，镇定药战（或者）麻醉性镇痛药大概压制呼吸，减少呼吸管制的易度.果此，保护灵验的呼吸功能至闭要害.临床时常使用的呼吸管制办法如下：（1）去氮给氧：所有交受（支）气管镜诊疗镇定/麻醉的患者正在镇定/麻醉前应自决呼吸下充分去氮给氧（8～10L/min，3～5min）.（2）鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及沉中度镇定时最时常使用的给氧办法，患者乐于交受，但是出有克出有及包管保护患者脚够的氧合，只适用于表面麻醉或者沉中度镇定下肺功能良佳患者且按支配简朴，时间较短的（支）气管镜诊疗.（3）里罩通气给氧：灵验的里罩通气（更加是内镜里罩）有好处保护患者充分氧合，也可隐著革新患者通气，是值得推荐的通气办法.当SpO2＜90%时，应采与里罩辅帮呼吸或者统制呼吸，适有于深度镇定或者静脉麻醉下氧合与（或者）通气功能明隐下落的患者.且采与里罩上的Y型交心通气，可正在保护灵验呼吸功能的共时，举止时间较短的（支）气管内简朴的诊疗支配.（4）下频通气：下频通气主要包罗下频喷射战下频振荡通气.下频通气可与支气管镜连交，通过后者提供氧氧，以落矮矮氧血症爆收率.应采用符合的通气参数，包罗通连频次、通气压力以及呼呼比率等.防止大概的并收症（如气压伤、二氧化碳蓄积等）.下频通气适用于度镇定或者静脉麻下的（支）气管镜，更加是硬量气管镜的诊疗支配.（5）喉罩通气：正在齐麻下真施(支)气管镜诊疗时，喉罩通气是较常采与的通气办法，其便宜正在于使用便当赶快，气讲较易保护；喉罩搁置易度较小，乐成率下，可用于自决通气战统制通气，并防止气管内黏膜益伤；患者正在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉回复期咳嗽爆收率矮.喉罩通气也适用于齐身麻醉下较搀杂、时间较少的（支）气管内诊疗支配.（6）（支）气管导管通气：齐身麻醉下经（支）气管导管通气战效验确切稳当，适用于齐身麻醉下搀杂、时间较少的气管近端与支气管内诊疗支配.经支气管导管单肺气时应注意防治矮氧血症.（四）镇定/麻醉中及回复期的监护镇定/麻醉中及回复期患者死命体征监测是（支）气管镜诊疗镇定/麻醉中的要害枢纽.惯例监测应包罗：心电图、呼吸、血压战脉搏血氧鼓战度、有条件者可监测呼气终二氧化碳；气管内插管（包罗喉罩）齐身麻醉宜惯例监测呼气终二氧化碳分压.1、心电图监护稀切监测心率与心律的变更战非常十分，需要时即时处理.约90%的心搏骤停前会爆收心动过缓，若无连绝动背的心电监护则很易即时创制.果此，正在镇定/麻醉功夫必须周到监护心电图.2、呼吸监护应稀切监测患者呼吸频次与呼吸幅度，更加注意有无喉痉挛或者气讲梗阻.呼吸变缓变浅，提示镇定/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇定/麻醉较浅.如出现反常呼吸，往往提示气讲梗阻，罕睹本果包罗喉痉挛、舌后坠战支气管痉挛.托下颌往往即可排除果麻醉回复期舌后坠引起的气讲梗阻，需要时可搁置心吐或者鼻吐通气管.特殊脚术及下频通气时应监测动脉血气.3、血压监测普遍患者监测无创动脉血压（隔断3～5min）即可，但是特殊患者（宽沉心肺徐病、循环出有宁静）宜举止有创动脉压监测.普遍患者血压火仄变更超出前提火仄的±30%，下危患者血压火仄变更超出前提火仄的±20%，即应赋予血管活性药物搞预并即时安排镇定/麻醉深度.4、脉搏血氧鼓战度监测正在真施镇定/麻醉前即应监测患者血氧鼓战度，并持绝至真足醉悟后.值得注意的是，脉搏血氧鼓战度主要代表肺的换气功能，本去出有是反映早期矮通气的敏感指标；脉搏血气鼓战度下落提示通气功能已明隐下落，果此需要周到瞅察患者呼吸状态.5、呼气终二氧化碳分压监测可利用鼻里罩、鼻导管、经喉罩或者气管导管监测呼气终二氧化碳分压，并隐现其图形的动背变更.该要收可正在患者脉搏血氧鼓战度下落前创制矮通气状态.果（支）气管镜诊疗支配及通气办法等效率，呼气终二氧化碳描记图大概出有准则.钻研标明，通过二氧化碳描计图创制患者肺泡矮通气比视觉瞅察更为敏感，对于深度镇定或者齐身麻醉患者宜思量采与该要收.（五）麻醉后回复1、麻醉回复室是镇定/麻醉中断后继启瞅察病情、防治镇定/麻醉后近期并收症、包管患者仄安的要害场合.凡是镇定/麻醉中断后尚已醉悟（含嗜睡）、或者虽已醉悟但是肌弛力回复出有谦意的患者均应加进麻醉回复室瞅察.2、瞅察指标包罗患者血压、心率、呼吸、脉搏、血氧鼓战度战神志状态以及有无恶心呕吐等并收症.3、周到监护，保证出有爆收坠床等.4、离室尺度：门诊交受普遍（支）气管镜诊疗镇定/麻醉患者不妨用评分系统去评介患者是可不妨离院（表19-2）.普遍情况下，如果评分≥9分，患者可由亲友伴共离院.如为住院患者，则按麻醉回复惯例管制.5、告知患者饮食、活动、用药战随访时间等注意事项，嘱咐患者当日出有成以进止驾驶战下空做业等，并赋予笔墨指挥，提供慢迫情况通联电话.六、（支）气管镜特殊诊疗的镇定/麻醉（一）气管与支气管同物与出术拜睹《气管同物与出术麻醉博家共识（2014）》（二）（支）气管镜下超声定位战(或者)活检（支）气管表面构制活检可正在直视下真施.（支）气管表面下肿瘤大概需要正在超声定位下活检，更加当肿瘤较小时，大概需要久停通气以使局部构制动度最小，进而遍及超声下脱刺针定位的准确性与活检阳性率.脱刺活检后应充分止血.（三）（支）气管内肿瘤切除或者剥除术气管与支气管内肿瘤切除或者剥落术普遍需要正在硬量气管镜、喉罩或者气管内插管齐身麻醉下举止，适用于气管或者支气管表面较小的肿瘤.此类肿瘤切除或者剥除术较搀杂、时间较少，且需应用电刀电凝器或者激光，宜采用齐凭静脉麻醉.并采用适合的气管内导管（如抗激光导管）.支配历程中麻醉医师需周到监测吸进战呼出氧深度，正在包管患者出有缺氧的情况下应齐程将氧浓工统制正在40%以下，防止气讲内起火.若患者术中氧鼓战度下落需要遍及吸进氧浓度，应与内镜支配医师脆持相通战协共.脚术中断前应充分止血，尽大概防止麻醉回复期患者剧咳或者呛咳.（四）气管或者主支气管内支架搁置与与出（支）气管支架置进的切合证主要包罗：①中央气讲（包罗气管战段以上的支气管）器量性渺小的管腔沉修；。

一次性支气管镜临床应用专家共识摘要一次性支气管镜在国内外广泛应用于临床工作，已成为呼吸系统疾病诊断和治疗的重要工具。

一次性支气管镜的轻量化、便携化及不重复使用，使其应用不仅类似于常规的可弯曲支气管镜，更有其特殊的应用需求及适用场景。

一次性支气管镜目前已经被应用于呼吸学科、重症学科、传染病学科、麻醉学科和急诊室等各种场合。

经过近十年的临床应用实践，已经积累了不少经验，为规范和合理使用一次性支气管镜，中国呼吸内镜专家经多次线上、线下讨论和问卷调查，广泛征求意见后，制定了我国一次性支气管镜临床应用专家共识。

本共识收集了九个一次性支气管镜相关的核心问题，内容包括定义、结构、优势、应用场景、术前准备、镇静、麻醉的要求、消毒流程以及培训要求等。

最终形成了12条推荐意见。

共识使用调整后的推荐分级的评估、制定和评价方法对证据评价和推荐意见进行分级。

希望通过本共识，规范中国一次性支气管镜的应用。

一次性支气管镜是一种用于临床检查的设备，具有便携、操作简单、无菌、无须专门保养等特点，近几年逐步应用于呼吸学科、重症学科、传染病学科、麻醉学科和急诊室等各种场合。

据统计，欧洲每年接受支气管镜操作的患者超过150万例，中国每年接受支气管镜操作的患者高达500万例。

尽管由于可重复使用的内窥镜消毒后使用而导致感染的可能性很低，但仍有报道与内窥镜有关的污染和手术后感染。

为了应对这种风险，欧洲胃肠内窥镜学会和欧洲胃肠病学和内窥镜检查护士协会最近提出强烈建议，对可能诊断为传染性疾病的患者，尽可能使用一次性内窥镜及附件。

此外，有专家建议，对有可能影响内窥镜使用寿命的介入操作，可考虑使用一次性内窥镜。

究竟何种情况下采用一次性内窥镜，尚有不同意见。

一次性支气管镜具有不需要清洗消毒的特点，可以有效解决消毒清洗和维修成本高的问题。

在新型冠状病毒疫情期间，许多专家采用一次性支气管镜对新型冠状病毒感染患者进行诊断和治疗，取得了较好的效果，对一次性支气管镜的使用有了更新的认识。

瑞马唑仑临床应用专家指导意见【专家共识】瑞马唑仑（remimazolam）是一种新型短效的苯二氮类药物，具有镇静、催眠和抗焦虑的作用。

瑞马唑仑的临床应用正在快速拓展，但其临床用法尚缺少统一的指导意见，因此有必要制定《瑞马唑仑临床应用专家指导意见》，以便于其安全、有效地用于临床。

1临床药理学1.1化学结构特征瑞马唑仑是在咪达唑仑的苯二氮母环上引入可以水解代谢的丙酸甲酯侧链修饰而成。

瑞马唑仑分子为游离碱，在水溶液中不稳定，成盐后可形成稳定化合物。

目前上市的甲苯磺酸瑞马唑仑和苯磺酸瑞马唑仑均属于冻干粉针剂，使用前需用0.9%氯化钠注射液溶解，常配置成2 g/L（2 mg/ml）溶液使用。

1.2药代动力学特征在中国健康成年人受试者中，瑞马唑仑在单次静脉给药0.01~0.45 mg/kg（按甲苯磺酸瑞马唑仑计）内，给药后约1 min达到血药浓度峰值，分布体积为32.68~147.75 L，清除率为52.77~82.42 L/h，终末半衰期约为 1 h。

瑞马唑仑在健康成年人受试者中单次静脉给药0.01~0.30 mg/kg的代谢符合一级药代动力学特征，清除率与体重无明显相关性[1]。

基于Ⅰ期单次给药数据的群体药代动力学模型模拟结果提示，瑞马唑仑以50 mg/h的速率持续泵注2~8 h，平均时量相关半衰期稳定在7~8 min[2]。

瑞马唑仑主要由血液中非特异性酯酶代谢为基本无活性的唑仑丙酸（活性约为瑞马唑仑的1/400），并主要由肾脏排出。

目前研究认为，对于轻度或中度肝损害的患者，不需要调整瑞马唑仑剂量；但对于重度肝损害的患者，建议减量使用瑞马唑仑；肾功能不全基本不影响瑞马唑仑的药代动力学，因此，对于肾功能不全患者无需调整剂量[3]。

1.3药效学特征瑞马唑仑属于苯二氮类药物，作用于中枢神经系统γ氨基丁酸（γ⁃aminobutyric acid，GABA）A受体，具有剂量依赖性的镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用。

小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版）编者上官王宁，尹宁，左云霞，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人）杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人）张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁，叶茂随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。

这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。

儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。

因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。

我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。

因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。

一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。

小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类：1.影像学检查心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。

2.功能检查听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。

3.穿刺性检查蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。

4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。

5.介入检查和治疗心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。

6.小儿门诊手术外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、扁桃体消融术）等。

（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的专家共鸣（2014）中华医学会麻醉学分会邓小明（负责人）冯艺朱涛杨承祥张卫郭曲练鲁开智曾维安薄禄龙（执笔人）目录一.（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的目标及界说二.（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的实行前提三.（支气管镜诊疗沉着/麻醉的适应证和禁忌证四.（支）气管镜诊疗沉着深度/麻醉的评估五.（支）气管镜疹疗沉着/麻醉操纵流程六.罕有并发症及处理七.留意事项八.（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的目标及界说（支）气管镜是呼吸体系疾病诊断与治疗的重要手腕,已普遍应用于临床.（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大.低氧血症产生率高.患者不适感强烈的操纵.跟着（支）气管镜诊疗技巧的普及,以及医疗办事程度的进步,患者在接收（支）气管镜诊疗时对舒适办事的请求日趋增长.沉着/麻醉本身可明显影响呼吸轮回,而（支）气管镜操纵又需在气道内进行,如安在与内镜操纵者共用气道的情形下,既包管患者安然舒适又能知足操纵请求,对麻醉医师是一种重大挑衅.今朝,在沉着或麻醉下实行（支）气管镜操纵的医疗单位逐渐增多,所用沉着/麻醉的方法和药物选择各有不合,国内尚缺少相干指南或共鸣.是以,平常有须要形成本范畴的专家共鸣看法,对沉着/麻醉下实行（支）气管镜诊疗的适应证.禁忌证.操纵流程.术前预备.术中监护.术后恢复及并发症处理等方面进行规范,以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广.一.（支）气管镜夜疗沉着/麻醉的目标及界说（支）气管镜（包含可曲折支气镜和硬质气管镜两大类）检讨是呼吸体系疾病诊疗的重要手腕,已在临床普遍应用.大部分患者对（支）气管镜操纵怀有重要.焦碟和恐怖的心理,检讨进程易产生咳嗽.恶心吐逆.血压升高.心律掉常等,甚至诱发心绞痛.心肌梗逝世.脑卒中或心搏骤停等轻微并发症.少部分患者因不克不及耐受或合营,使（支）气管镜医师无法明白地诊治相干疾病.（支）气管镜的沉着/麻醉是指经由过程沉着药和（或）麻醉性镇痛药等以及相干技巧,以减轻或清除患者接收（支）气管镜诊疗进程中的苦楚感,尤其是清除患者对再次检讨的恐怖感,进步对（支）气管镜诊疗的按受度,最大程度降低诊疗进程中产生毁伤和不测的风险,为（支）气管镜医师创造更优越的诊疗前提.二.（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的实行前提（一）（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的场合与装备请求开展（支）气管镜诊疗沉着/麻醉除应相符通例（支）气管镜诊疗室的根本设置装备摆设请求外 ,还应具备以下前提：1.每个诊疗单元面积宜不小于15m2.2.每个诊疗单元应相符手术麻醉的根本设置装备摆设请求,即必须配备麻醉机和通例监护仪（包含心电图.脉搏氧饱和度和无创血压）.供氧与吸氧装配和单独的负压吸引装配.静脉输液装配.除颤仪.通例气道治理装备（简略单纯呼吸囊.麻醉喉镜片和蔼管与支气管插管器具等）和经常应用麻醉药物（如丙泊酚.依托咪酯.咪达唑仑.阿片类药物等）以及经常应用血汗管药物（如阿托品.麻黄碱.去氧肾上腺素等）.建议备有呼气末二氧化碳分压.动脉血气和（或）有创动脉压力等监测没备.开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位,应配备紧缩空气装配或呼吸机.3.具有自力的麻醉恢复室,建议麻醉恢复室与内镜操纵室床位比例约为1：1,并根据受检患者数目与沉着/麻醉性质合理设置面积和床位数.其装备应相符麻醉恢复室根本请求,即应设置装备摆设通例监护仪.麻醉机和（或）呼吸机.输液装配.吸氧装配.负压吸引装配以及急救装备与药品等.4.（支）气管镜诊疗区域须配备艰苦气道处理装备（如喉罩.视频喉镜等）和挽救设务（如心脏除颤仪）,以及经常应用急救药品（如肾上腺素.异丙肾上腺素.利多卡因等）和拮抗药（如氟马西尼和纳络酮）等.（二）人员配备与职责（支）气管镜诊疗的轻度.中度沉着可由经由专门沉着培训的医师负责.（支）气管镜诊疗的深度沉着/麻醉应由具有主治医师（含）以上天资的麻醉医师负责实行.应根据（支）气管镜患者诊疗人数.诊疗方法以及沉着/麻醉的性质,合理配备麻醉医师人数.建议每个实行深度沉着/麻醉的诊疗单元设置装备摆设至少1名具有主治医师（含）以上天资的麻醉医师,指点并负责所属单元的患者沉着/麻醉以及麻醉恢复.麻醉恢复室的专职护士数目与床位比宜为1：2～4配备,负责监测并记载患者麻醉恢复情形.麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定,以包管患者在沉着/麻醉及麻醉恢复进程的安然.三.（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的适应证和禁忌证（一）适应证1.所有因诊疗须要并同意按受（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的患者.2.对（支）气管镜检讨有挂念或恐怖,高度迟钝且不克不及耐受局麻下操纵的患者.3.操纵时光较长,操纵庞杂的（支）气管镜诊疗技巧,如经支气管镜热消融技巧（包含电烧灼.激光.氩等离子体凝固.微波等）.硬质气（支）气管镜诊疗技巧.支气管镜电磁导航活检术等.4.一般情形优越,ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者.5.处于稳固状况的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者,应在亲密监测下较施.（二）禁忌证1.有通例（支）气管镜操纵禁忌者,如多发性肺大疱.轻微的上腔静脉壅塞分解征等.2.ASA Ⅴ级的患者.3.未得到恰当控制的可能威逼性命的轮回与呼吸体系疾病,如未控制的轻微高血压.轻微心律掉常.不稳固心绞痛.新产生的急性心肌梗逝世以及哮喘急性发生发火等.4.明显出血偏向者,如轻微凝血功效障碍或血小板低于5×109/L.5.饱胃或胃肠道梗阻伴随胃内容物潴留者.6.无陪伴或监护人者.7.有沉着/麻醉药物过敏及其他轻微麻醉风险者.（三）相对禁忌证以下情形须在麻醉医师治理下实行沉着/麻醉,禁忌在非麻醉医师治理下施实沉着：1.明白艰苦气道的患者如张口障碍.颈颏颌部运动受限.强直性脊柱炎.颞颌关节炎.气管部分狭小等.2.轻微的神经体系疾病者,如脑卒中.偏瘫.惊厥.癫痫等.3.有药物滥用史.年纪过高或过小.病态肥胖等患者.4.对气道轻微狭小.运动性出血.异物梗阻等紧迫气道患者,应按紧迫手术麻醉原则处理,在严厉实行知情赞成的前提下,实行急救.四.（支）气管镜诊疗沉着深度/麻醉的评估（支）气管镜诊疗操纵进程中应用沉着/麻醉药物可使患者意识程度降低或消掉.根据患者意识程度克制的程度,沉着深度/麻醉可分为四级：轻度沉着.中度沉着.深度沉着和全身麻醉（表19-1）.不合患者耐受内镜诊疗所需的沉着深度/麻醉不合.（支）气管镜诊疗所需沉着深度/麻醉受诸多身分影响.因患者个别反响差别等原因,一致剂量的沉着/麻醉可产临盆不合的沉着深度或麻醉.五.（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的操纵流程（一）沉着/麻醉前访视与评估在进行（支）气管镜诊疗沉着/麻醉前,麻醉医师需充分做好麻醉前访视,包含下列内容：1.麻醉前评估重要包含三个方面：病史.体魄检讨和试验室检讨.重点断定患者是否消失艰苦气道.恶性高热易感性;是否消失未控制的高血压.心律掉常和心力弱竭等可能导致围手术期轻微血汗管事宜的情形;是否有轻微气道狭小.急性呼吸体系沾染.肥胖.哮顺.抽烟等可能导致围手术期严呼吸体系事宜的情形;是否有未禁食.胃肠道潴留.反流或梗阻等可能导致反流误吸的情形.每例患者应通例拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检讨,以肯定病变部位.规模.性质和轻微程度等,帮忙麻醉医师评估气道和肺部情形.对轻微气道狭小患者的评估需谨严,应具体懂得患者在天然睡眠状况下呼吸艰苦程度.体位转变对气道狭小的曩响以及气管狭小的性质（内生型或外压型）,胸部CT检讨及此前（支）气管镜检讨成果有助于病情评估,对外压性气道狭小患者的评估更应谨严.患者应通例行血通例.血生化检讨（肝功效及电解质）;若无出血风险倾血,不推举通例实行凝血功效检讨.若消失或高度疑惑消失特别归并症（如甲亢等内排泄疾病）,应进行相干检讨（如激素程度检测等）.2.患者知情赞成应告诉患者和（或）其委托代理人沉着/麻醉操纵计划,并向患者和(或)其委托代理人说明沉着/麻醉的目标和风险,取得患者和（或）其委托代理人赞成,签暑麻醉行情赞成书.（二）（支）气管镜诊疗沉着/麻醉前预备1.（支）气管镜诊疗沉着/麻醉前一般预备与通俗（支）气管镜术前预备基底细同.2.一般患者应在术前禁食至少6h,术前禁水至少2h.如患者消失胃排空功效障碍或胃光潴留,应恰当延伸禁食和禁水时光.3.患者若有运动义齿,应于检讨前取下.4.当日实行沉着/麻醉的主管医师应当对沉着/麻醉前评估与预备记载进行确认,并再次查对患者和将要进行的操纵,并与（支）气管镜医师充分沟通.5.术前不推举通例应用阿托品等术前用药.6.特别患者的术前预备（1）对疑惑慢性壅塞性肺疾病的患者应检测肺功效.若肺功效重度降低,如FEV1＜40%估计值或SpO2＜93%,应测定动脉血气.（2）哮喘患者应在（支）气管镜检讨前预防性应用支气管舒张剂,慢性壅塞性肺疾病患者应视情形快定是否预防性应用支气管舒张剂.（3）有出血风险的患者,即使只进行通俗（支）气管镜检讨,也应在术前通例检测血小板计数和（或）凝血酶原时光.对拟行（支）气管镜活检的患者,若术前正在口服抗凝剂,应至少于检讨前3天停用,或予以小剂量维生素K拮抗.若患者必须应用抗凝剂,应改换为通俗肝素,并使国际尺度化比值（INR）≤1.5.（三）（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的实行起首应树立静脉通路,患者采纳平卧位或根据操纵须要摆放体位,中断监护装备,记载患者性命体征并中断吸氧.根据（支）气管镜操纵医师的诊疗目标,选择适合的沉着/麻醉计划.可采取下述不合的沉着或麻醉办法.1.概况麻醉优越的概况麻醉可明显减轻患者苦楚,保持较稳固的血流淌力学和呼吸功效,为术者供给优越的操纵前提,削减术中并发症产生.单纯概况麻醉仅实用于患者耐受才能强且操纵简略的（支）气管镜诊疗.推举将利多卡因作为经常应用概况麻醉药.今朝,利多卡因的应用重要有下述办法：喷雾法或雾化吸入法.利多卡因气雾剂具有概况麻醉便利.后果好.定量精确.副感化小等特色,近年已成为（支）气管镜概况麻醉的重要办法,但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不克不及耐受.利多卡因相干并发症重要为局麻药的毒性反响.应用利多卡因概况麻醉时,其总量应小于8.2mg/kg.2.轻中度沉着概况麻醉虽可降低（支）气管镜检讨的应激反响,仍有部分患者因重要.恐怖而消失梗塞.呼吸艰苦等,是以宜赐与沉着及适量镇痛药物,使患者处于轻中度沉着程度,并保存自立呼吸.今朝,临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼,实用于患者耐受力较好且操纵简略的（支）气管镜诊疗.咪达唑仑可用滴定法赐与,60岁以下成年患者的初始剂量为（0.03～0.05）mg/kg,于操纵开端前（5～10）min给药,打针后2min起效,逐渐达到中度沉着的程度,在操纵（30～40）min内一般无需再次追加.咪达唑仑静脉给药应迟缓,约为1mg/30s;若操纵时光延伸,须要时可追加1mg,但应用总量不宜超出5mg.年纪超出60岁的患者,咪达唑仑用量应酌减.成人患者伍用芬太尼时,宜分次赐与芬太尼1～2μg/kg,可明显进步患者耐受程度.所有应用阿片类药物的医师,需经由麻醉药品培训与考察.3.深度沉着或静脉麻醉在概况麻醉基本上的深度沉着或静脉麻醉,实用于通例的（支）气管镜诊疗操纵,尤其是耐受较差的患者.右美托咪定结合应用麻醉性镇痛药物实用于（支）气管镜诊疗.在充分概况麻醉基本上,可在10～15min内静脉泵注右美托咪定0.2～1μg/kg,随后以0.2～0.8μg/(kg·h)保持,直至诊疗停滞.宜合用适量芬太尼,舒芬太尼或瑞芬太尼,可明显克制气道操纵的刺激.咪达唑仑或丙泊酚也可用于（支）气管镜诊疗的深度沉着或静脉麻醉,建议结合应用阿片类药物（如芬太尼.舒芬太差尼或瑞芬太尼）,以改良患者耐受程度.成人患者咪达唑仑的用量多在1～3mg,或在1～5min内静脉打针丙泊酚1～1.5mg/kg,保持剂量为1.5～4.5mg/(kg·h),随后逐渐调剂剂量至0.25μg/(kg·h).也可单次打针芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg复合丙泊酚靶输注（效应室浓度：3～5μg/ml）;或选择丙泊酚（效应室浓度：3～5μg/ml）与瑞芬太尼（效应室浓度：1.5～3μg/ml）双靶控输注,一般请求靶控输注启始浓度较高,随后逐渐降低.患者入睡.睫毛反射消掉.呼吸安稳后可开端（支）气管镜检讨,并根据患者反响恰当调剂沉着或麻醉深度.若患者消失体动或呛咳,可追加丙泊酚（0.3～0.5）mg/kg.右美托咪定结合麻醉性镇痛药可引起轻微心动过缓甚真心搏骤停,尤其是在置入（支）气管镜时,应亲密监测并实时处理.咪达唑仑或丙泊酚结合麻醉性镇痛药可能引起明显的呼吸克制,以及内镜操纵性质作恰当调剂,并亲密监护呼吸等性命体征.4.硬质气管镜.喉罩或气管内插管下可曲折支气管镜诊疗的全身麻醉全身麻醉下硬质气管镜.喉罩或气管内插管下可曲折支气管镜诊疗,实用于（支）气管镜诊疗操纵庞杂或操纵时光长的患者,如（支）气管管内异物掏出,支架放置或掏出以及肿瘤摘除等.全身麻醉的实行与通气和保持应根据（支）气管镜诊疗操纵性质与请求.气管镜室内麻醉装备设置装备摆设以及麻醉医师的经验与程度,选择适合的麻醉办法.气道治理对象如喉罩（宜选择classic.flexible和proseal）.抗激光气管导管等以及恰当的通气方法.因麻醉医师与内镜操纵医师共用气道,支气管镜进入气道造成部分担腔壅塞,致气道阻力增长,引起肺泡气量削减,两边应亲密合营,采纳适合.恰当的通气计谋,如经喉罩或气管内导管末尾Y 型接口通气或硬质气管辖镜下高频喷射通气,在包管患者氧合前提下顺遂完成操纵.实行全身麻醉时,可斟酌应用小量肌松药,以帮助硬质气管镜.声门上气道治理对象（喉罩）或气管导管置入,尤其是进行损感冒险较大的操纵（如激光治疗.经支气管镜超声定位针吸活检术等）时,请求保持患者无体动,以防止气道穿孔等并发症的产生.麻醉方法可根据患者病情.（支）气管镜操纵性质以及麻醉医师经验与程度选择全凭静脉麻醉.吸入麻醉或静吸复合麻醉.气道治理对象的选择应根据诊疗类型.操纵者经验等,气管插管麻醉实用于气管远端及支气管内的长时光诊疗操纵,喉罩麻醉实用于声门下包含气管与主支气管诊疗操纵,硬质气管镜重要实用于声门下包含气管与主支气管诊疗操纵.5.呼吸治理（支）气管镜诊疗中,因操纵医师与麻醉攻师共用气道,增长患者通气艰苦,沉着药和（或）麻醉性镇痛药可能克制呼吸,增长呼吸治理的难度.是以,保持有用的呼吸功效至关重要.临床经常应用的呼吸治理方法如下：（1）去氮给氧：所有接收（支）气管镜诊疗沉着/麻醉的患者在沉着/麻醉前应自立呼吸下充分去氮给氧（8～10L/min,3～5min）.（2）鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是概况麻醉以及轻中度沉着时最经常应用的给氧方法,患者乐于接收,但不克不及包管保持患者足够的氧合,只实用于概况麻醉或轻中度沉着下肺功效优越患者且按操纵简略,时光较短的（支）气管镜诊疗.（3）面罩通气给氧：有用的面罩通气（尤其是内镜面罩）有利于保持患者充分氧合,也可明显改良患者通气,是值得推举的通气方法.当SpO2＜90%时,应采纳面罩帮助呼吸或控制呼吸,适有于深度沉着或静脉麻醉下氧合与（或）通气功效明显降低的患者.且采取面罩上的Y型接口通气,可在保持有用呼吸功效的同时,进行时光较短的（支）气管内简略的诊疗操纵.（4）高频通气：高频通气重要包含高频喷射和高频振荡通气.高频通气可与支气管镜衔接,通事后者供给氧氧,以降低低氧血症产生率.应选择适合的通气参数,包含通连频率.通气压力以及呼呼比率等.防止可能的并发症（如气压伤.二氧化碳蓄积等）.高频通气实用于度沉着或静脉麻下的（支）气管镜,尤其是硬质气管镜的诊疗操纵.（5）喉罩通气：在全麻下实行(支)气管镜诊疗时,喉罩通气是较常采取的通气方法,其长处在于应用便利敏捷,气道较易保持;喉罩放置难度较小,成功率高,可用于自立通气和控制通气,并防止气管内黏膜毁伤;患者在较浅麻醉状况下也可耐受,麻醉恢复期咳嗽产生率低.喉罩通气也实用于全身麻醉下较庞杂.时光较长的（支）气管内诊疗操纵.（6）（支）气管导管通气：全身麻醉下经（支）气管导管通气和后果确实靠得住,实用于全身麻醉下庞杂.时光较长的气管远端与支气管内诊疗操纵.经支气管导管单肺气时应留意防治低氧血症.（四）沉着/麻醉中及恢复期的监护沉着/麻醉中及恢复期患者性命体征监测是（支）气管镜诊疗沉着/麻醉中的重要环节.通例监测应包含：心电图.呼吸 .血压和脉搏血氧饱和度.有前提者可监测呼气末二氧化碳;气管内插管（包含喉罩）全身麻醉宜通例监测呼气末二氧化碳分压.1.心电图监护亲密监测心率与心律的变更和平常,须要时实时处理.约90%的心搏骤停前会产生心动过缓,若无中断动态的心电监护则很难实时发明.是以,在沉着/麻醉时代必须周密监护心电图.2.呼吸监护应亲密监测患者呼吸频率与呼吸幅度,尤其留意有无喉痉挛或气道梗阻.呼吸变慢变浅,提醒沉着/麻醉较深;呼吸变快变深,提醒沉着/麻醉较浅.如消失反常呼吸,往往提醒气道梗阻,罕有原因包含喉痉挛.舌后坠和支气管痉挛.托下颌往往即可解除因麻醉恢复期舌后坠引起的气道梗阻,须要时可放置口咽或鼻咽通气管.特别手术及高频通气时应监测动脉血气.3.血压监测一般患者监测无创动脉血压（距离3～5min）即可,但特别患者（轻微心肺疾病.轮回不稳固）宜进行有创动脉压监测.一般患者血压程度变更超出基本程度的±30%,高危患者血压程度变更超出基本程度的±20%,即应赐与血管活性药物干涉并实时调剂沉着/麻醉深度.4.脉搏血氧饱和度监测在实行沉着/麻醉前即应监测患者血氧饱和度,并中断至完整苏醒后.值得留意的是,脉搏血氧饱和度重要代表肺的换气功效,其实不是反应早期低通气的迟钝指标;脉搏血气饱和度降低提醒通气功效已明显降低,是以须要周密不雅察患者呼吸状况.5.呼气末二氧化碳分压监测可应用鼻面罩.鼻导管.经喉罩或气管导管监测呼气末二氧化碳分压,并显示其图形的动态变更.该办法可在患者脉搏血氧饱和度降低前发明低通气状况.因（支）气管镜诊疗操纵及通气方法等影响,呼气末二氧化碳描记图可能不规矩.研讨标明,经由过程二氧化碳描计图发明患者肺泡低通气比视觉不雅察更为迟钝,对深度沉着或全身麻醉患者宜斟酌采取该办法.（五）麻醉后恢复1.麻醉恢复室是沉着/麻醉停滞后中断不雅察病情.防治沉着/麻醉后近期并发症.包管患者安然的重要场合.凡沉着/麻醉停滞后尚未苏醒（含嗜睡）.或虽已苏醒但肌张力恢复不知足的患者均应进入麻醉恢复室不雅察.2.不雅察指标包含患者血压.心率.呼吸 .脉搏.血氧饱和度和神志状况以及有无恶心吐逆等并发症.3.周密监护,确保不产生坠床等.4.离室尺度：门诊接收一般（支）气管镜诊疗沉着/麻醉患者可以用评分体系来评价患者是否可以离院（表19-2）.一般情形下,假如评分≥9分,患者可由亲朋陪伴离院.如为住院患者,则按麻醉恢复通例治理.5.告诉患者饮食.运动.用药和随访时光等留意事项,吩咐患者当日不成以从事驾驶和高空功课等,并赐与文字指点,供给紧迫情形接洽德律风.六.（支）气管镜特别诊疗的沉着/麻醉（一）气管与支气管异物掏出术拜见《气管异物掏出术麻醉专家共鸣（2014）》（二）（支）气管镜下超声定位和(或)活检（支）气管概况组织活检可在直视下实行.（支）气管概况下肿瘤可能须要在超声定位下活检,尤其当肿瘤较小时,可能须要暂停通气以使局部组织动度最小,从而进步明声下穿刺针定位的精确性与活检阳性率.穿刺活检后应充分止血.（三）（支）气管内肿瘤切除或剥除术气管与支气管内肿瘤切除或剥降术一般须要在硬质气管镜.喉罩或气管内插管全身麻醉下进行,实用于气管或支气管概况较小的肿瘤.此类肿瘤切除或剥除术较庞杂.时光较长,且需应用电刀电凝器或激光,宜选用全凭静脉麻醉.并选择恰当的气管内导管（如抗激光导管）.操纵进程中麻醉医师需周密监测吸入和呼出氧深度,在包管患者不缺氧的情形下应全程将氧浓工控制在40%以下,防止气道内起火.若患者术中氧饱和度降低须要进步吸入氧浓度,应与内镜操纵医师保持沟通和合营.手术停滞前应充分止血,尽可能防止麻醉恢复期患者剧咳或呛咳.（四）气管或主支气管内支架放置与掏出（支）气管支架置入的适应证重要包含：①中心气道（包含气管和段以上的支气管）器质性狭小的管腔重建;②气管.支气管软化症软骨单薄处的支持;③气管.支气管瘘口或裂口的封堵.恶性肿瘤引起的掉去手术指征的恶性气道狭小而需气道内支架置入的首选适应证.气管支架置入后可能消失再狭小而须要掏出支架;此时支架间隙及支架下方肉芽发展.管腔狭小.需（支）气管支架置入或掏出的患者均因气管壅塞消失不合程度的呼吸艰苦和低血压症,甚至产生呼吸衰竭,是以静脉/麻醉和支架置入与掏出的风险和难度均明显加大.沉着/麻醉前应充分评估患者病情,尤其是通气功效.可以概况麻醉结合沉着下完成操纵,也可全凭静脉麻醉喉罩通气或直接硬质气管镜下实行（支）气管支架放置或掏出.处理（支）气管肉芽如需应用电灼器时,麻醉医师应周密监测吸入和呼出氧浓度,在包管。