疑难病例讨论记录范文上睑下垂病例名称：上睑下垂病例编号：XXXXXX讨论时间：2021年X月X日讨论地点：XX医院眼科病房参与人员：眼科主任、主治医师、住院医师、护士长及患者家属病例简介：患者，男，45岁，因“双眼上睑下垂6个月”入院。
患者6个月前无明显诱因出现双眼上睑下垂，初期症状较轻，未引起重视。
近一个月来，症状逐渐加重，影响日常生活，就诊于当地医院。
经检查诊断为“上睑下垂”，为进一步诊治，收入我科。
既往史：无特殊病史，否认家族遗传病史。
专科检查：1. 眼部检查：双眼上睑下垂，左眼上睑遮盖角膜上方约2mm，右眼上睑遮盖角膜上方约3mm。
眼球运动正常，双眼视力0.8（矫正视力）。
2. 神经系统检查：未发现明显异常。
3. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能均正常。
4. 影像学检查：双眼眼眶CT平扫未见明显异常。
诊断：双眼上睑下垂讨论内容：1. 病因分析：眼科主任：根据患者的临床表现，首先考虑为神经源性上睑下垂。
神经源性上睑下垂是由于眼睑肌肉（主要是提上睑肌）神经支配障碍导致的，可分为先天性和后天性。
后天性神经源性上睑下垂可能由于外伤、感染、肿瘤、糖尿病、甲状腺功能异常等引起。
此外，还应考虑机械性上睑下垂，如眼眶肿瘤、炎症等导致的上睑脂肪增多或眼睑结构异常。
主治医师：同意眼科主任的观点。
神经源性上睑下垂的诊断可根据临床表现、神经系统检查及影像学检查进行初步判断。
本例患者神经系统检查未发现明显异常，眼眶CT平扫也未见明显异常，但还需进一步排除其他可能的病因。
2. 治疗方案：眼科主任：根据患者病情，可考虑保守治疗和手术治疗两种方案。
保守治疗包括药物治疗和物理治疗，如使用眼部保健品、眼部按摩等。
手术治疗主要为提上睑肌缩短术或上睑提肌移位术。
本例患者病情较轻，可先尝试保守治疗，如无效再考虑手术治疗。
住院医师：保守治疗期间，可给予患者眼部保健品，如眼部按摩、热敷等，并定期随访观察病情变化。
