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湖北省特种作业人员操作证复审(换证)申
请表
姓名：_______________ 性别：_____________
身份证号码：__________________ 证书编号：
________________
单位：_________________________ 通讯地址：
__________________
邮政编码：____________________ 手机号码：
__________________
特种作业人员证书核发单位：______________ 原证书核发日期：______________
申请事由
根据《特种设备安全法》第十二条和《特种设备作业人员管理办法》第十五条的规定，特种作业人员持证操作一定期限后应当参加复审(换证)。
特此申请办理湖北省特种作业人员操作证复审(换证)手续。
申请材料清单
- 申请表（本表）
- 身份证复印件
- 原特种作业人员操作证书原件和复印件
申请人声明
本人郑重声明所提供的材料以及填写的内容真实无误，对于因提供虚假材料或者填写虚假内容所引起的一切法律责任将由本人承担。
申请人签字：_____________________
日期：_______________________
------
注：请将申请材料邮寄至特种设备管理机构办公室，办理期限为收到申请材料之日起10个工作日内。
特种设备作业人员复审申请表
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特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
申请考核作业种类及项目
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具
有高中以上（含高中）学历；Ⅱ级锅炉水处理具有高中以上（含高
中）学历；
特种设备作业人员培训记录表
培训签到表
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
特种设备作业人员复审申请表
注：“持证期间其它重要情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员持证期间其它重要情况证明
本单位等人（附人员清单）持证期间的有关情况证明如下:
1、中断持证作业项目时间
□未超过6个月（特种设备焊接）
□未超过1年(除特种设备焊接以外的其它作业项目)；
2、无违章作业等不良记录；
3、身体健康，能继续从事持证作业项目。
情况属实，特此证明。
单位地址：
单位组织机构代码:
联系人：
联系电话：
单位公章：
年月日。
参考医学
特种设备作业人员复审申请表
记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
参考医学
申请考核作业种类及项目
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学历；
2 、操作工业锅炉以外的其他锅炉的U级操作人员和川级操作人员具
有咼中以上（含咼中）学历；U级锅炉水处理具有咼中以上（含咼中）学历；
参考医学
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。
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