吉林老金厂金矿股份有限公司“1.14”重大火灾事故调查报告2013年1月14日18时55分左右，吉林老金厂金矿股份有限公司发生重大火灾事故，造成10人死亡，28人受伤，另有1人在救援中受伤，直接经济损失929万元。
事故发生后，吉林省委、省政府高度重视，省委书记王儒林、省长巴音朝鲁等省领导作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，进一步强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故再次发生。
省委书记王儒林、副省长王守臣第一时间带领有关部门人员赶到现场，全力组织事故抢险救援及善后处理工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，省政府成立了由副省长王守臣任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省国土厅、省总工会等有关部门人员组成的吉林老金厂金矿股份有限公司“114”重大火灾事故调查领导小组，并成立了事故调查组，聘请有关专家参与事故调查，邀请省检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，进行综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和防范措施。
现将有关情况报告如下：一、事故单位基本概况(一)企业概况。
吉林老金厂金矿股份有限公司位于桦甸市夹皮沟镇老牛沟村。
公司前身是建于1983年的桦甸市老金厂金矿，属乡镇企业。
2006年，企业转型为私营独资企业。
2011年4月，企业改制为吉林老金厂金矿股份有限公司，注册资本1亿元，董事长、法人代表刘福林，总经理周振文。
经营范围，地下金矿开采、处理金矿石等。
公司现有职工700人，有大金牛区、老牛槽区、小东沟区和东沟矿区四个矿区，企业法人营业执照、采矿许可证、开采黄金矿产批准书、安全生产许可证、爆炸物品使用许可证均在有效期内。
2012年，公司销售收入8073万元，生产黄金256.8公斤。
(二)事故矿井情况。
事故矿区为老牛槽区，采用平硐——盲竖井开拓，抽出式对角通风，3班作业。
采矿许可证有效期至2023年3月，许可开采矿种为金矿和铁矿，许可生产规模11.60万吨/年。
安全生产许可证有效期至2014年4月1日，许可范围非煤矿产资源开采。
爆炸物品使用许可证有效期至2013年4月2日，许可使用范围地下爆破。
2012年1月30日，吉林省安全生产监督管理局批准老牛槽区扩建工程安全设施设计。
扩建主体部分在-440米中段以下，矿山设计开采规模(扩建后)为金矿6.6万吨、铁矿5万吨，建设工期2年。
2012年，老牛槽区开采原矿1.6万吨。
火灾发生在老牛槽区位于0米平硐以下-280米至-760米的二段盲竖井内，开拓有8个中段。
该盲竖井装备有双罐双层提升罐笼，罐笼各有两条罐道木。
从马头门面向罐笼方向，竖井由右至左分别为梯子间、1号罐笼间、2号罐笼间。
梯子间后侧为管缆间;梯子为金属直梯，缓台为金属板;管缆间有10KV高压铠装电缆、380V电缆，还有中段水管、主排水管和压风管三根钢管。
梯子间外侧有信号线、电话线、监控视频电缆。
因井壁围岩不好，井筒局部使用衬木保护。
当班井下作业人员66人，分布在5个中段的17个作业地点。
其中，-280米中段27人(4个作业班组18人，带班矿长1人，安全员1人，信号工4人，卷扬工3人)，分别从事南沿主巷道支护和清理巷道、绕道采场维修顺路，小盲竖井维修，车场调运车皮等工作;-360米中段22人(4个作业班组17人，信号工4人，零工1人)，分别从事北沿采场巷道清理、南沿10米地井采矿、南沿1号右手穿巷道清理、停车场调运车皮、南沿主巷道维修等工作;-600米中段8人、-680米中段3人、-760米中段6人(作业班组4人，安全员1人，卷扬工1人)，分别进行巷道工程作业。
二、事故发生及抢险救援经过(一)事故发生经过。
1月14日7时多，吉林老金厂金矿股份有限公司机修厂厂长袁学禄应老牛槽区矿长李光要求，安排焊工到老牛槽区二段盲竖井内进行焊割安装钢支护作业，替换井筒衬木，作业地点为-483米至-486米范围，作业现场由李光指挥。
8时至10时，先由3名力工拆除作业范围内的衬木。
10时至11时，焊工姜林涛、学徒焊工朱孔金、钳工郭宏刚3人，乘罐笼在二段盲竖井内-483米至-486米范围进行焊割安装钢支护作业，中午下到-520米车场吃饭。
约12时30分，力工发现有带火星的物体顺井筒掉下，姜林涛带人检查发现有2根衬木端头冒烟，烧了约5厘米，用水浇灭。
在13时至14时20分、15时至15时40分2个时段继续作业，姜林涛进行焊割，朱孔金、郭宏刚协助，作业完毕在撤离时未发现有着火冒烟的地方，从罐笼卸下电焊机等设备后升井。
18时55分许，二段盲竖井-440米至-520米段发生火灾，起火点位于二段盲竖井内-486米至-505米。
约19时40分，二段盲竖井内高压电缆被火烧漏电导致跳闸，矿区全部停电。
火灾发生时，井下主扇未启动，没有形成主导风流，有毒烟气按自然风压在二段盲竖井内向下扩散，曾到达-760米中段。
随着火势增强，烟气升力增大到超过自然风压时，烟气扩散方向逆转，沿二段盲竖井迅速向上，并向各中段扩散，导致起火部位上方有人作业的中段发生人员伤亡。
-280米中段与二段盲竖井顶端直接相通，烟气量最大。
(二)事故报告和抢险救援经过。
1.事故报告情况。
1月14日19时30分许，在-280中段二段盲竖井车场作业的信号工王宝成、周立新发现二段盲竖井向外冒出浓烟，随即通知附近人员向外撤离时，遇到在同一中段一段盲竖井车场的带班矿长周国辉，即向其报告并一同撤离。
在0米井口，周国辉通过电话通知在调度室的副矿长孙卜涛赶快报告。
20时左右，副矿长孙卜涛、公司副总经理徐继安、总经理周振文、矿长李光等先后赶到井口;23时多，董事长刘福林接到原办公室主任王忠良电话报告后，赶到事故现场。
期间，企业负责人没有按规定向有关部门报告。
直到15日3时40分许，周振文感到事态严重，才打电话向夹皮沟镇副镇长郑世杰报告。
之后，在15日5时前经夹皮沟镇、桦甸市、吉林市迅速报告至省委、省政府及相关部门。
2.事故救援情况。
事故发生后，老金厂金矿股份有限公司负责人刘福林、周振文、徐继安，老牛槽区负责人李光、周国辉、孙卜涛等，陆续赶到井口，在没有配备必要的救援装备情况下，企业先后组织50多人自行施救。
周国辉、孙卜涛、李光先后通过与老牛槽区相通的大金牛区大竖井下到-600米中段，并组织该中段的8人用水管进行浇水灭火，在-680米和-760米中段作业的矿工发现起火后，自发用水管向二段盲竖井浇水灭火，后李光指挥周国辉、孙卜涛回到老牛槽区井口下井救援，并组织-680米、-760米中段的人员沿梯子间上到-600米中段，与在此中段的人员一同经与该中段连通的大金牛区通道上升到地面。
在老牛槽区井口，周振文、徐继安、机修厂厂长袁学禄组织0米人员撤到地面，由电工恢复供电，利用一段盲竖井罐笼上下溜罐排烟，并起动空压机压风。
21时许，烟气减小后，留下王忠良在井口调度人员施救，其他人员乘罐笼下到-280米中段，用水管向二段盲竖井内浇水，对-280米中段南沿作业人员进行搜救，随后留下徐继安指挥，周振文、周国辉等下到-360米中段组织人员搜救。
省、市、县、乡政府和有关部门接到报告后，立即启动应急预案，有关领导第一时间赶往事故现场，指挥救援工作。
15日4时许，桦甸市安监局接到报告后，立即通知桦甸市矿山救援中心、通钢桦甸矿业有限责任公司、建龙桦甸矿业有限公司、中金夹皮沟矿业公司的专(兼)职救护队前往救援，因企业报告严重延误，救援队赶到时井下救援已基本结束。
事故中28人通过自救升井，38人通过互救升井。
14日22时左右，救出第一位伤员，于22时30分送到夹皮沟镇老金厂医院;23时30分第一位死亡人员送到夹皮沟镇老金厂医院。
至15日5时左右，先后有28名受伤人员和9名死亡人员送到老金厂医院。
7时许，另有1名死亡人员送到桦甸市殡仪馆。
15日7时20分至9时20分，28名受伤人员分四批转到桦甸市医院，经诊断1人重伤，转往吉化公司总医院救治。
1名受伤的救援人员于18时35分送到桦甸市医院，后转到吉林市中心医院治疗。
3.人员伤亡和直接经济损失。
在此次事故中，企业未能及时发现并熄灭井筒阴燃的衬木，酿成火灾产生有毒烟气。
在没有统一指挥组织救援、缺少必要的救生器材、通讯电缆烧断的情况下，井下人员盲目逃生，造成重大伤亡。
10人因一氧化碳等有毒气体中毒窒息死亡(-280米中段9人、-360米中段1人)，28人受伤(-280米中段11人、-360米中段17人)，28人安全升井(-280米中段7人、-360米中段4人、-600米中段8人、-680米中段3人、-760米中段6人)，另有1人在救援中受伤。
事故直接经济损失929万元。
三、事故原因和性质(一)直接原因。
1月14日，吉林老金厂金矿股份有限公司在老牛槽区二段盲竖井-483米至-486米间进行焊割安装钢支护作业时，掉落的金属熔化物(焊渣和熔珠)造成井筒衬木阴燃，导致发生火灾。
(二)间接原因。
1.违章指挥、违章作业。
企业违反《金属非金属矿山安全规程》(GB16423—2006)规定，在井下进行动火作业，没有制定经主管矿长批准的防火措施。
在井筒内进行焊接时，未派专人监护，焊接完毕未严格检查清理。
在木结构井筒内焊接时，未在作业部位的下方设置有效收集火星、焊渣的设施，未派专人喷水淋湿和及时扑灭火星。
2.抢险救援组织不力。
事故发生后，企业在没有采取有效防护措施的情况下，盲目组织人员下井施救，造成1名救援人员受伤。
带班矿长在遇到险情时，没有立即下达停产撤人命令，组织涉险区域人员及时撤离，导致事故伤亡扩大。
企业未按规定制定事故应急预案并进行演练，缺少必要的抢险救援设备。
3.严重迟报。
企业负责人在14日20时许获知发生事故后，没有在规定时间内向当地安全监管部门报告，直到次日凌晨3时40分才向当地政府报告，错失了取得外部救援的最佳时机。
4.现场管理混乱。
企业负责人没有对安全规章制度和操作规程执行情况进行监督。
存在冬季主扇一直未启动，车场候罐木质长椅处使用灯泡进行防潮、烘烤和采暖，卷扬机硐室存放油类等问题。
入井登记和检查制度执行不严格，负责入井登记监督管理的带班矿长和安全员不认真履行监督职责。
5.企业安全生产主体责任不落实。
没有制定企业法人代表的安全生产职责，相关人员对安全生产责任制不清楚。
企业安全培训不严格，对有的特种作业人员没有再培训，没有开展安全操作规程培训。
没有建立特种作业人员管理台账，井下动火作业不履行审批手续。
没有按规定提取和使用安全生产费用，地下矿山安全避险“六大系统”建设严重滞后。
