体表肿瘤

⑴、黑色素细胞痣：包括交界痣、皮内痣、混合痣、先天性黑色素细胞痣、巨型先天性黑色素细胞痣及其他特殊类型的黑色素细胞痣。

⑵、皮肤良性黑色素细胞增生疾病：包括单纯性雀斑样痣、雀斑、咖啡牛奶斑、色素斑——胃肠息肉综合斑、黄褐斑、苔田痣、蓝痣等。

⑶、血管瘤：包括血细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤以及混合型血管瘤。

⑷、神经纤维瘤与神经纤维瘤病。

⑸、淋巴管瘤：包括毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、囊性水瘤以及混合型淋巴管瘤。

⑹、皮肤纤维瘤。

⑺、脂肪瘤。

⑻、黄色瘤。

⑼、皮肤囊肿：包括：皮脂腺囊肿、皮样囊肿、表皮样囊肿。

⑽、血管球瘤。

⑾、基底细胞癌。

⑿、鳞状细胞癌。

⒀、恶性黑色素瘤。

2.皮肤色痣和黑素瘤色痣, 是由色素细胞错构并聚集所形成的赘生物或色斑。

为先天性畸形而非肿瘤。

它可以终生稳定, 亦可缓慢增生, 亦可发生退化, 亦可恶变为恶性肿瘤, 为此一般将其列入肿瘤范围。

色痣因临床表现不同, 分为有色痣、雀斑、胎斑、幼年斑、蓝痣 5 种。

黑素瘤是含有色素和成色素细胞的恶性肿瘤, 恶性度极高, 转移早而广泛。

怎样早期诊断黑素瘤, 是我们经常遇到的问题。

如果不解决这个问题, 就会造成应该手术切除的病例却盲目的等待, 而不该手术的病例, 却做了不必要的手术。

2.1 色痣又称黑痣, 见于皮肤和黏膜处褐色至黑色的斑点或丘疹, 大小不一, 数目不定。

好发于头颈部, 次为上肢、外生殖器、下肢、躯干等处, 黏膜处较少。

根据病理的不同形态, 色痣又可分为交界痣、皮内痣、混合痣 3 种。

2.1.1 交界痣特点:① 痣细胞位于表皮与真皮交界处。

痣细胞呈集团状或散在形, 细胞内有多少不等的黑色素。

( 为一种淡棕色、褐色至黑色的斑疹或丘疹。

体积较小, 表面光滑、无毛、平坦或稍高出皮面, 但以平坦较多, 边缘向四周延伸。

③ 一般认为, 足底、手掌、外生殖器处的色痣, 均为交界痣, 并容易恶变为黑素瘤, 故应及早手术切除。

其他部位能长期稳定、保持原状, 亦可退行性变而消失, 可不急于手术切除。

2,1,2 皮内痣特点:① 痣细胞位于真皮或皮下组织中。

细胞多呈团块状。

②皮内痣较局限, 表面光滑或有毛, 呈疣状突出, 或微隆于皮面。

皮色正常或呈浅褐色至深褐色, 很少见于足底、手掌、外生殖器等处。

③皮内痣一般不发生恶变, 雀斑、毛痣都是皮内痣。

( 雀斑一般较小, 可单发或多发, 其上无毛。

( 毛痣, 大小不一, 一般如豆大, 呈乳头状或半球状隆起, 界限清楚, 由淡棕色至淡黑色不等, 其上可有毛, 由一根至一撮不等, 多见于面颈部。

日久后颜色加深, 且趋于纤维化。

亦有的毛痣呈片状, 可累及身体的一部分, 呈淡棕色, 边界清晰, 其上有多数毳毛。

多数在出生时就已存在, 并随年龄增长而色泽加深。

2.1.3 混合痣特点:①为上述两型痣的混合形成。

多发生在青春期以前, 成人少见。

② 形态上无特殊性。

因其有交界痣的成分, 故有恶变可能。

2.1.4 治疗不能一见痣就行手术切除。

手术切除有以下适应证:① 经常受摩擦部位, 如足底、手掌、外生殖器部位, 或带有色素晕者。

②有碍面容, 切除后可以改善外貌者。

③患者有恶变恐惧症经解释无效者。

④有恶变讯号者, 如: 痣骤然增大; 颜色加深或不均匀; 痣边界变模糊, 色素呈放射状扩展; 痣周围出现色素环、色素小点或卫星小瘤; 痣上原有毛发, 而毛发脱落者; 局部有轻微刺痒、灼热、疼痛; 表面易出血、结痂或溃疡。

( 凡有上述恶变信号的色痣, 应立即切除, 切勿延误。

手术可在局麻下进行。

切除时应包括周围正常皮肤 3mm, 并将全层皮肤切除。

切下组织送病理检查。

如为皮内痣, 若切除不全也无妨。

如为交界痣, 若切除不全, 则应做二次切除。

2.2 蓝痣 2,2,1 临床表现蓝痣为成色素细胞位于真皮内的色斑, 多为单个, 顶圆,表皮正常, 光滑, 质地坚实, 呈灰蓝色、蓝黑色的丘疹或小结节, 大小数毫米到数厘米。

2,2.2 病理所见真皮下部和皮下组织内有很多含色素的痣细胞, 痣细胞呈长梭形, 尖端有长的树枝状突, 其长轴方向与皮肤面平行, 胞质充满细小色素颗粒。

此痣色素虽深, 但为良性。

2.2,3 特点① 蓝痣往往在婴儿或儿童时期出现, 以后不再增大或发生其他变化。

② 多见于女孩。

③ 痣大小自2—15mm 不等, 为圆形或卵圆形的丘疹或色斑。

色斑呈深青或青黑色, 界限明显, 其上无毛, 略硬。

④ 好发于面部、手背、足背、前臂、臀部等处, 极少发生恶变。

2.2.4 治疗可以局部切除。

若发生恶变, 则为恶性蓝痣, 但恶性度低, 病程长, 进展慢, 局部根治性切除多可治愈。

2.3 色素性毛表皮痣色素性毛表皮痣, 亦称巨大痣细胞痣, 常见于 2O 岁左右青年人。

2.3.1 临床表现病变多见于肩胛、三角肌、腰骶部, 多为单发。

病变皮肤呈褐色、咖啡色或黑褐色, 大小不等, 界限清楚但边缘不整齐, 数月或数年后, 黑长的毛从褐色斑上生出。

病人多无自觉症状, 不会恶变成黑素瘤。

本病若缺乏毛时, 其褐色斑极像神经纤维瘤病的褐色斑。

2.3.2 病理所见表皮棘层轻度肥厚, 表皮突规则地下伸, 基层色素增加, 真皮浅层可见噬黑素细胞, 黑素细胞增加, 毛囊结构正常。

2.3.3 特点①病变为咖啡色、黑褐色斑, 长有长黑毛。

② 斑上无毛时, 极像神经纤维瘤的咖啡样斑。

⑧ 多见于 2O 岁左右的年轻人。

2.3.4 治疗不会恶变, 一般不需治疗。

2.4 其他色痣 2.4.1 小儿痣特点:① 称胎斑, 在黄种人多见。

为成色素细胞互相分散地分布在结缔组织内形成。

( 出生时在腰骶部, 见有淡青色的色斑, 其他部位亦偶可见到。

3 一 5 岁时即可自然消失。

2.4.2 幼年痣特点:① 为一种混合痣, 以皮内痣成分居多。

②凡发生在青春期或青春期以前的色痣, 皆为幼年痣, 基本为良性病变。

③此痣好发于颜面, 为一无毛稍隆起的色痣, 常见其渐大, 有时较快, 但恶变极少。

2.4.3 雀斑特点:①表皮基底层有很多色素, 真皮内有黑色素细胞, 而痣细胞不显的色斑。

② 多发生于颜面、肩、颈、手背。

病变甚小, 偶有融合, 呈黄棕或淡黑色。

为良性病变。

上述 3 种色痣, 皆为良性病变, 故无需治疗。

2.4.4 复合痣特点:① 含有其他组织成分的色痣。

依其所含的组织命名为皮脂腺痣、脂肪痣、纤维痣、疣状痣等。

依其所含组织成分的多少, 外形可呈平坦状、丘疹状、扁平丘疹状、疣状、瘤状隆起等。

② 如皮脂腺痣, 含有皮脂腺组织的色痣。

在出生后出现。

大小 1~5cm 不等, 呈圆形、卵圆形或不规则形的扁平丘疹。

边界清, 淡红色或淡棕色的多数颗粒状突起, 上面无毛, 有时还可见到扩大的皮脂腺开口, 好发于头部, 亦可见于额、背部, 易出血和继发感染。

因可能伴有交界痣的成分, 故有恶性变的可能。

2.4.5 治疗局部手术切除。

2.5 恶性黑色素瘤亦称黑素瘤, 来源于成色素细胞, 为一种含色素和成色素细胞的恶性肿瘤。

恶性度极高, 转移早而广泛。

多发生于四肢皮肤, 病因不清。

但如交界痣的慢性机械刺激、化学刺激、外伤、抓、挖, 都是促使交界痣恶变为恶性黑色素瘤的诱因。

2.5.1 临床表现可发生于身体任何部位, 多见于四肢、头面部、眼内及日光照晒的皮肤、摩擦挤压等部位。

好发于 3O 岁以上的成年人和老年人, 青少年发病者少见。

有痒感而不痛。

病变初为扁平斑疹, 直径在 5mm 以上, 大小不等, 边缘不齐, 边界不清, 色泽不均, 呈淡褐色、深褐色、淡蓝至暗黑色, 随后出现结节、破溃。

2.5.2 局部所见局部见有一黑痣, 迅速增大, 颜色亦渐加深, 可由淡褐色、灰黑色至深黑色, 且深浅不均, 境界不清, 常有破溃、出血、结痂表现, 有时可见周围有一圈红晕的炎性现象。

病变进一步发展, 可见其附近的皮肤上, 散布着深黑色的斑点或小结节, 即卫星结节。

区域淋巴结转移是常见的表现。

有的病人是因区域淋巴结肿大而来就诊。

远处转移可转移到肝、骨、脑。

当晚期瘤组织发展急剧、瘤组织大量坏死时, 黑色素进入血液, 经肾脏排出, 可出现黑色素尿。

2.5.3 病理所见位于表皮、真皮交界处, 瘤细胞有圆形、多边形和梭形, 细胞质丰富, 含有多少不等的微细黑色素颗粒。

核呈椭圆形或梭形, 核染色深, 分裂多。

瘤细胞可形成巢状或束状, 间质内有吞噬黑色素的细胞。

瘤细胞可向下至真皮, 深入皮下脂肪, 向上浸润表皮棘层。

2.5.4 特点① 多见于中年人和老年人, 未成年者极罕见。

( 多数人在发病处先有黑痣, 继之迅速增长为一黑色结节, 继之迅速增大, 颜色也随之变深, 由灰褐色变至深黑色。

( 本瘤恶性度很高, 早期即可发生区域淋巴结转移。

甚至原发灶尚不明显, 即已有转移。

( 本瘤亦可发生在甲下或甲沟处。

初起为一淡褐色小点, 渐大, 有时可发生糜烂、脱屑、甲被掀起, 易误诊为甲沟炎或甲癣。

渐之增大成结节, 或呈菜花状溃烂, 破坏甲床, 迅速破溃和转移。

2.5.5 发病原因发病原因不明, 但大部分在交界痣的基础上发生。

2.5.6 治疗目前黑色素瘤的治疗以手术切除为主, 加综合治疗。

① 当诊断确定, 必须尽早做广泛切除。

由于肿瘤向皮下周围及深部浸润大于表面病变范围。

②手术时皮肤切口至少离肿瘤边缘 3—5cm。

深层应达深筋膜, 并应连同区域淋巴结广泛切除。

③若系四肢的黑素瘤, 应做超关节截肢术。

④ 在任何部位手术时, 均应禁忌挤压和碰触肿瘤, 以免增加扩散和转移的机会。

⑤如疑为黑素瘤时, 禁忌做活检, 若必须活检时, 最少应切除包括肿瘤边缘 3cm 的正常皮肤。

4.皮肤囊肿皮肤囊肿包括表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、植入性囊肿。

由于它们的临床表现相似或相同, 极易混淆。

如表皮样囊肿和皮脂腺囊肿, 在临床上不易分辨, 被泛称为粉瘤。

又如表皮样囊肿与植入性囊肿, 病理形态相同, 但发生上相异。

尽管这些囊肿的治疗方法相同, 手术操作也基本相似, 但在某些低地方仍有所区别, 现分述如下。

4.1 表皮样囊肿又称表皮囊肿, 为最常见的体表肿物, 囊肿大小不等, 为圆形皮下肿瘤, 有恶变可能。

4.1.1 临床表现可发生于各种年龄和身体任何部位。

可单发或多发, 好发于头颈部、耳周围、臀、背部。

肿物呈圆形的局限突起, 质较硬而有囊性感, 位于真皮和皮下组织内, 表面与皮肤粘连, 并随皮肤移动, 表面皮肤变薄, 但无小孔。

肿物不痛。

有继发感染时可出现痛。

通常限于囊内感染, 继之形成脓肿或囊肿周围蜂窝组织炎。

反复感染可导致周围结缔组织增生而局部变硬。

4.1.2 局部所见局部见一局限性隆起, 皮色正常, 表面光滑, 上面无黑点或小孔。

可触及皮下有一圆形肿块, 边界清楚, 与皮肤粘连, 但可随皮肤移动, 中等硬, 大小 0.5—2.0cm 不等。