工程竣工验收申请表

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广州市萝岗区永顺大道斗 岗西街2号
混凝土框架/二层
386.1㎡ 2014年08月10日 2015年12月13日
设 计 单 位 监 理 单 位 施 工 单 位 项目内容 完成工程设计 和合同约定的 情况 竣 工 条 件 具 备 情 工程款支付情况 况 工程质量保修书 监督站责令整改 问题的执行情况 技术档案和施 工管理资料 主要建筑材料 、建筑构配件 和设备的进场 试验报告(含 监督抽检)资料 施工安全评价书
施 工 单 位 自 检 情 况
按合同约定文件内容完成。
符合规范要求。
资料齐全。
齐备。 按合同支付。 已签定。 按施工规范要求完成所有整改内容。
已完成设计和合同约定的各项内容,工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准,特申请办理工程竣 工验收手续。 项目经理: 企业技术负责人: 法定代表人: 年 监理单位意见: 月 日 (施工单位盖章)
总监理工程师签名: 年 月 日
工程 名 称 建 设 单 位 勘 察 单 位 1
广州市干部疗养院供电基础设施改 造工程
广州市干部疗养院 / 广州电力工程设计院有限公司 广州筑正工程建设管理有限公司
广东省源天工程有限公司
工 程 地 址 结构类型/层数 建 筑 面 积 开 工 日 期 完 成 日 期 合 同 工 期