疑似麻疹病例标本送检表
地（市、州、盟）：县（市、区、旗）：
病例编码：
1.病人姓名：家长姓名：
2.家庭住址：
3.性别 1——男 2——女□
4.出生日期：年月日
5.发热日期：年月日
6.出疹日期：年月日
7.麻疹疫苗接种次数： 9——不详□
8.最近一次麻疹疫苗接种日期：年月日
9.标本采集日期：年月日
标本采集人员签名：
填表说明：
1.各单位必须以此模版为准，不得自行改动，从下发之日起执行。
2.各项必须填写齐全，字迹清楚。
注：代采血的单位要勤与被代采单位沟通，把此表填写完整后与血清一起送检，并注明被代采单位的名称。
附件2麻疹监测病例流行病学个案调查表第一局部流行病学个案调查〔现场调查用〕一、传染病报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号：1.2 患者*：〔患儿家长：〕1.3 号：1.4 性别*：男女1.5 出生日期*：年月日〔公历〕a.年龄*：〔单位：岁月日，如出生日期不详,可填写实足年龄〕1.6 患者工作单位：联系：1.7 病人现住址属于*：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍1.8 病人现住址*：省地(市)县(区)乡〔镇、街道〕村(居委)自然村号门牌1.9 患者职业*：幼托儿童散居儿童学生(大中小学) 教师保育员及保姆餐饮食品商业效劳医务人员工人民工农民牧民渔〔船〕民干部职员离退人员家务及待业其他不详1.10 病例分类*：疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例1.11 发病日期*：20年月日1.12 诊断日期*：20年月日时1.13 死亡日期：20年月日1.14 疾病名称：法定传染病：1.15 填卡医生：1.16 报告单位：1.17 接触者有无一样病症：无有1.18 备注：二、流行病学调查信息2.1 报告日期*：20年月日2.2 调查日期*：20年月日2.3病例户籍*：中国大陆中国中国澳门中国其他国家_______户籍地址〔大陆户籍填写〕*：省地(市)县(区〕乡(镇、街道〕户籍地相对现住址类型：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外国如非本县区，发病时在现住址居住时间*：<7日7-21日22日-3月〔不含〕≥3月〔注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间〕2.4是否在集体单位〔学校、幼儿园、工厂等〕*：是否不详如是，所在集体单位具体名称：2.5是否发热*：是否不详如是，则发热日期为*：20年月日2.6是否出疹*：是否不详如是，则出疹日期为*：20年月日2.7其他临床病症*：咳嗽是否不详卡他性鼻炎是否不详结膜炎是否不详口腔黏膜斑是否不详淋巴节肿大是否不详关节炎/关节疼痛是否不详2.8是否有其他并发症*：是否不详具体为肺炎腹泻肠炎脑炎脑膜炎耳炎其他2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史〔须详细填写〕a.含麻疹成分疫苗剂次数*: 0剂 1剂2剂≥3剂不详i 如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：第2剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：最后一剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：Ii 免疫史信息来源：预防接种证接种卡接种信息系统家长回忆iii 如为<15岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数〔注：8～17月龄应已接种1剂，≥18月龄应已接种2剂〕，其主要原因是_______b.含风疹成分疫苗剂次数*: 0剂 1剂2剂≥3剂不详i 如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：第2剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：ii 免疫史信息来源：预防接种证接种卡接种信息系统家长回忆2.102.11是否与实验室确诊麻疹病例有流行病学关联*: 是否不详是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联*: 是否不详2.12是否为已怀孕妇女：是否不详；假设是，发病时怀孕周数：2.13是否为一起麻疹或风疹爆发疫情的病例*:是否如是，是否为一起新的爆发*: 是否爆发编码: - -2.14可能的感染地*：中国大陆 澳门其他国家____不详如为中国大陆，具体为：省地〔市〕县〔区〕详细感染地来源〔尽可能具体到地区及单位〕详述判断依据〔尤其说明出疹前7～21日详细活动情况〕：2.15 个案调查备注：三、标本采集情况3.1是否采集第一份血标本*：是否采集日期：20_____年_____月_____日3.2是否采集第二份血标本*：是否采集日期：20_____年_____月_____日3.3是否采集病原学检测标本*：是否如是，标本类型：a.咽拭子：是否采集日期：20年月日b.尿标本：是否采集日期：20年月日3.4 采集其他标本：_____________ 采集日期：20年月日个案流行病学调查单位：调查人员：第二局部实验室检测结果与监测病例分类四、血清学检测结果4.1第一份血标本收到日期*：20______年______月______日麻疹IgM *：阳性阴性未检测风疹IgM *：阳性阴性未检测检测单位：______ 检测结果报告日期*：20___年____月____日4.2第二份血标本收到日期*：20______年______月______日麻疹IgM *：阳性阴性未检测风疹IgM *：阳性阴性未检测检测单位：______ 检测结果报告日期*：20___年____月____日4.3 是否采集急性期和恢复期血进展麻疹IgG抗体检测：是否如是，第二份血麻疹IgG抗体是否≥4倍升高或阳转：是否未检测第二份血风疹IgG抗体是否≥4倍升高或阳转：是否未检测检测单位：______ 检测结果报告日期*：20___年____月____日五、核酸检测结果5.1是否开展核酸检测*：是否5.2病原学标本收到日期*：20______年______月______日5.3标本类型〔可多项选择〕*：咽拭子尿其他：____________5.4检测方法〔可多项选择〕*：荧光定量RT-PCR RT-PCR RT-RFLP 其他________5.5麻疹核酸检测结果为*：阳性阴性未检测人RNaseP基因检测结果为：阳性阴性未检测5.6风疹核酸检测结果为*：阳性阴性未检测人RNaseP基因检测结果为：阳性阴性未检测检测单位：______ 检测结果报告日期*：20___年____月____日六、病毒别离结果6.1 病原学标本收到日期*：20______年______月______日6.2标本类型〔可多项选择〕*：咽拭子尿其他：____________6.3 病毒别离所用细胞*：Vero-Slam细胞其他：____________6.4别离鉴定结果*：麻疹病毒阳性风疹病毒阳性阴性其他：____________检测单位*：______________ 检测结果报告日期*：20_____年______月______日七、基因型鉴定7.1基因型鉴定标本收到日期*：20_____年______月______日7.2标本类型*〔可多项选择〕：病毒别离物PCR阳性产物其他__________7.3麻疹病毒基因型鉴定结果* 阳性阴性未检测如为阳性，基因型: __________________ 毒株命名:__________________7.4风疹病毒基因型鉴定结果* 阳性阴性未检测如为阳性，基因型: __________________ 毒株命名:__________________检测单位*：______________ 检测结果报告日期*：20_____年______月______日第三局部病例分类8.1 监测病例分类*：实验室确诊麻疹病例实验室确诊风疹病例流行病学联系麻疹病例流行病学联系风疹病例临床符合麻疹病例临床符合风疹病例排除麻疹风疹病例待分类8.2 是否为与接种疫苗相关的发热出疹是否8.3麻疹病例感染来源*：外乡病例输入病例输入相关病例感染来源不详病例判定依据*：麻疹监测病例流行病学个案调查表填表说明第一局部个案流行病学调查一、传染病报告卡信息该局部是传染病报告卡的容，按照报告卡要求进展填写。
xxx县
急性弛缓性麻痹（AFP）、麻疹疑似病例、新生儿破伤风病例旬报表。
铁岭县疾控中心：
我乡（镇）1月上旬发生AFP病例（0 ）例，发生麻疹疑似病例（0 ）例，发生新生儿破伤风病例（0 ）例，特此报告。
报告单位乡（镇）防保站（公章）。
报告人：
报告时间：2020 年1 月11 日
xxxx 县
急性弛缓性麻痹（AFP）、麻疹疑似病例、新生儿破伤风病例旬报表。
铁岭县疾控中心：
我乡（镇）1月中旬发生AFP病例（0 ）例，发生麻疹疑似病例（0 ）例，发生新生儿破伤风病例（0 ）例，特此报告。
报告单位乡（镇）防保站（公章）。
报告人：
报告时间：2020 年1月21 日
xxxx 县
急性弛缓性麻痹（AFP）、麻疹疑似病例、新生儿破伤风病例旬报表。
铁岭县疾控中心：
我乡（镇）1月下旬发生AFP病例（0 ）例，发生麻疹疑似病例（0 ）例，发生新生儿破伤风病例（0 ）例，特此报告。
报告单位乡（镇）防保站（公章）。
报告人：
报告时间：2020 年2 月1 日。
