生活质量评定量表完整版

生活质量 QOL 评分量表报告我国于 1990 年参考国外的指标制定了一个草案，其标准如下(括号内为得分)：1. 食欲：①几乎不能进食；②食量<正常 1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。

2. 精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。

3. 睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。

4. 疲惫：①时常疲惫；②自觉无力；③有时常疲惫；④有时轻度疲惫；⑤无疲惫感。

5. 疼痛：①剧烈疼痛伴被动体位或者疼痛时间超过 6 个月；②重度疼痛；③中度疼痛；④轻度疼痛；⑤无痛。

6. 家庭理解与配合：①彻底不理解；②差；③普通；④家庭理解及照应较好；⑤好。

7. 同事的理解与配合( 包括领导) ：①全不理解，无人照应；②差；③普通；④少数人理解关照；⑤多数人理解关照。

8. 自身对癌症的认识：①失望，全不配合；②不安，勉强配合；③不安配合普通；④不安，但能较好的配合；⑤乐观，有信心。

9. 对治疗的态度：①对治疗不抱希翼；②对治疗半信半疑；③希望看到疗效，又怕有副作用；④希翼看到疗效，尚能配合；⑤有信心，积极配合。

10. 日常生活：①卧床；②能活动，多半时间需卧床；③能活动，有时卧床；④正常生活，不能工作；⑤正常生活工作。

11. 治疗的副作用：①严重影响日常生活；②影响日常生活；③经过对症治疗可以不影响日常生活；④未对症治疗可以不影响日常生活；⑤不影响日常生活。

12. 面部表情：分①—⑤个等级。

目前试用的生活质量分级：生活质量满分为 60 分，良好的为 51—60 分，较好的为 41—50 分，普通为 31—40 分，差的为 21—30分，生活质量极差的为<20 分。

如果用 5 级量表的赋值方法求取结果，即 5 分表示“非常满意”，依次递减， 1 分表示“非常不满意”，排除回答“说不清”及“拒答”等不确定指标后求取均值，则目前中国居民对自己生活的总体满意度是 3.50 分，处于“普通”和“比较满意”的中间水平。

平常生活能力评定量表（ADL ）科室：姓名：床号：病历号：完满需部分需极大完满住院出院平常活动项目独立帮助帮助依赖评定评定进餐：指用合适的餐具将食品由容器送到口中1050-洗浴50--修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50--穿衣（穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链）1050-可控制大便1050-可控制小便1050-如厕（擦净、整理衣裤、冲水）1050-床椅转移151050平川行走 45 米151050上下楼梯1050-评分结果可分为 4 个等级：0 级 =生活自理： 100 分，平常生活活动能力优异，不需他人帮助；Ⅰ级 =轻度功能阻挡：99-61 分，能独立完成部分平常活动，但需必然帮助；Ⅱ级 =中度功能阻挡：60-41 分，需要极大帮助才能完成平常生活活动；Ⅲ级 =重度功能阻挡：≤ 40 分，大部分平常生活活动不能够完成或完满需人照料。

评估结果：住院 ADL 分值为分，属于级；出院 ADL 分值为分，属于级。

评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在住院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满 3 天的患者，各科室依照各科疾病特点，只在住院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将住院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。

6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）0分：需极大帮助或完满依赖他人2.洗浴5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成0分：在洗浴过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可独立完成0分：需他人帮助4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire）SF-36, 健康调查简表（the MOS item short from health survey, SF-36）,是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表（medical outcomes study –short from, MOS SF ）的基础上,由美国波士顿健康研究发展而来.1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF—36。

评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1(G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗?1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3(F1。

4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（F4。

1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（F24。

2)您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗?1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8(F16。

1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（F22。

1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2。

1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（F7。

生活质量评价量表（the MOS 36-item short-form healthsurvey，SF-36）该问卷涉及躯体健康和精神健康，共36个条目，包括8个维度，Likert6级评分法对患者进行评分，躯体领域0~90分精神健康0~92分，分数越高，则患者生活质量越好指导语：请您根据自己的实际情况，在下列问题中相应的选项上打“√”。

1.总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差 2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了健康和日常活动3.以下这些问题都和日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大 7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛 8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大您的感觉9.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？10.不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉总体健康情况11.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？。

生活质量SF量表[HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688] HEN system office room健康调查简表SF-36 （请调查对象对每题选项划记1个V）1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差2、2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①好多了②好一些③差不多④差一些⑤差多了3、请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动如果有限制，程度如何（1）重体力活动。

如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制。

（2）适度的活动。

如扫地、打太极拳等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。

如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）（4）上儿层楼梯：①限制很大②有些限制③亳无限制（5）（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）（7）步行1300米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事惜只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事悄只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友的正常社会交往①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①没有②有一点③中等④严重⑤很严重8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事惜，您的惜况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（2）您是一个敬感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（3）您的悄绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（5）您做事精力充沛：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（8）您是个快乐的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（9）您感觉厌烦：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好像比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（4）我的健康状况非常好：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误。

生活质量测定量表简表评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗？1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去12（F18.1）您的钱够用吗？1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15（F9.1）您行动的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意19（F6.3）您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102您的食欲怎样吗？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多少时间来填完这份调查表？（）分钟评价员签名：。

生活质量测定量表简表评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗？1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去12（F18.1）您的钱够用吗？1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15（F9.1）您行动的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意19（F6.3）您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102您的食欲怎样吗？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多少时间来填完这份调查表？（）分钟评价员签名：中文版的MOS SF－361总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是好多了好一些差不多差一些差多了3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。

完整版)生活质量评定量表1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18（F17.3）您对自己的社交关系满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意19（F23.3）您对自己的家庭生活满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意20（F6.3）您对自己的日常事务处理能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意以下是生活质量测定量表简表，您需要根据每个问题选择最适合自己情况的答案。

1.您如何评价自己的生活质量？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好2.您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意以下是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉的问题：3.疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍4.您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要5.您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣6.您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义7.您能集中注意力吗？1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能8.日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全9.您的生活环境对健康好吗？1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好以下是关于最近两个星期您做某些事情的能力的问题：10.您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力11.您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去12.您的钱够用吗？1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用13.在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备14.您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会15.您行动的能力如何？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好以下是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度的问题：16.您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意17.您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18.您对自己的社交关系满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意19.您对自己的家庭生活满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意20.您对自己的日常事务处理能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18.您对自己的工作能力是否满意？请问您对自己的工作能力是否满意？您可以选择以下选项：1.很不满意；2.不满意；3.既非满意也非不满意；4.满意；5.很满意。

生活质量评定量表 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(shortform36questionnaire)SF-36,健康调查简表(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。

1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。

评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1（G1）您怎样评价您的生活质量1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（）您觉得生活有乐趣吗1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（）您觉得自己的生活有意义吗1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（）您能集中注意力吗1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8（）日常生活中您觉得安全吗1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（）您的生活环境对健康好吗1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（）您有充沛的精力去应付日常生活吗1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（）您认为自己的外形过得去吗1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去12（）您的钱够用吗1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用13（）在日常生活中您需要的信息都齐备吗1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备14（）您有机会进行休闲活动吗1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15（）您行动的能力如何1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（）您对自己的睡眠情况满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17（）您对自己做日常生活事情的能力满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18（）您对自己的工作能力满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意19（）您对自己满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20（）您对自己的人际关系满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意21（）您对自己的性生活满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22（）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23（）您对自己居住地的条件满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意24（）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25（）您对自己的交通情况满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（）您有消极感受吗（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102您的食欲怎样吗1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗是否您花了多少时间来填完这份调查表（）分钟评价员签名：中文版的MOS SF－361总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是好多了好一些差不多差一些差多了3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。

生活质量S F量表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】健康调查简表SF-36（请调查对象对每题选项划记1个√）1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差2、2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①好多了②好一些③差不多④差一些⑤差多了3、请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动如果有限制，程度如何（1）重体力活动。

如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制。

（2）适度的活动。

如扫地、打太极拳等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。

如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友的正常社会交往①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①没有②有一点③中等④严重⑤很严重8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（2）您是一个敏感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（5）您做事精力充沛：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（8）您是个快乐的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（9）您感觉厌烦：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好像比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（4）我的健康状况非常好：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误。

生活质量指数一、简介QL—Index量表由Spitzer在1981设计，是可让医生快速评价病人生活质量的简易量表，帮助医生估计严重疾病治疗效果和疾病减轻程度.QL-Index起初是为癌症病人制订的，但它也能用于其他临床状态如重症监护病房的病人.该量表包括五个方面：活动、日常生活、健康、支持和总体情况,每个项目分0，1，2三个强度。

根据病人的当前情况，逐项选择最合适的一栏，并把相应的分数记录下来.典型的评估方法是每隔数周或数月对病人进行一次评定.生活质量指数QL—Index=活动分数+日常生活分数+健康分数+支持分数+总体情况分数。

总分介于0～10，最高值10，最低值0，高分者生活质量好于低分者；0~3分是非常低的分数.最佳的是趋势性分析：分数增加提示生活质量改善,分数减少提示生活质量恶化。

指导语：请根据你对你的病人最近的评估，在方框内记下每项2,1,和0的得分.活动在最近一周,你的病人能独立而正常地上班、上学、处理家务或参与志愿活动。

2能参与上述活动，但需他人帮助或减少工作时间,或需他人护理照顾,或请病假。

1完全无法工作、学习和做家务。

0日常生活在最近一周，你的病人能独立地进食、洗澡、上厕所、穿衣和使用公共交通工具。

2需他人帮助才能自理、外出. 1根本无法自理和外出。

0健康在最近一周，你的病人大部分时间都觉得精力良好。

2常常觉得疲乏无力。

1非常虚弱,甚至大部分时间昏迷不醒。

0支持在最近一周,你的病人与他人关系良好,且获得至少一个亲友的有利支持。

2由于你的病人情况，获得的亲友支持是有限的。

1除极其需要时，获得亲友的支持是很少的。

0总体情况在最近一周,你的病人通常平静而自信，接受现实，能自我控制 2因无法自控，有时有问题，或有时有明显的焦虑、忧郁。

1非常困惑或恐惧，持续地焦虑、忧郁或昏迷不醒。

0。

生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36, 健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。

1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。

评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗？1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去12（F18.1）您的钱够用吗？1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15（F9.1）您行动的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意19（F6.3）您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102您的食欲怎样吗？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多少时间来填完这份调查表？（）分钟评价员签名：中文版的MOS SF－361总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是好多了好一些差不多差一些差多了3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。

生活质量评定量表在当今社会，人们对生活质量的追求已逐渐成为一种普遍的心态。

生活质量评定量表作为一种评估工具，可以帮助我们客观地了解自己的生活状况，从而更好地调整生活状态，提升生活质量。

以下是针对不同方面的生活质量评定量表。

身体健康饮食习惯1.您每天摄入水果和蔬菜的量是否达到推荐标准？2.您是否经常吃高热量、高油脂的食物？3.您是否有规律的进食习惯？4.您是否有吸烟或酗酒的习惯？运动情况1.您是否每周有固定的运动时间？2.您的运动方式是否多样化，包括有氧运动和力量训练？3.您是否有运动后适当的休息时间？4.您的运动是否能达到一定的强度和频率？心理健康压力与情绪管理1.您是否经常感到焦虑和紧张？2.您是否有适当的释放压力的方式，如做家务、交友等？3.您是否有寻求心理咨询的习惯？4.您是否有学会控制自己的情绪，避免冲动与情绪化行为？社交关系1.您是否有和家人、朋友保持良好的沟通？2.您是否有参加社交活动的习惯？3.您是否有支持他人并获得他人支持的能力？4.您是否有与周围人建立和谐关系的能力？生活环境居住环境1.您的居住环境是否整洁、安静？2.您的住所是否有基本的生活设施？3.您的住所是否有安全隐患？工作与生活平衡1.您是否有良好的工作与生活平衡？2.您是否有适当的休息时间，保证充足的睡眠？3.您是否有固定的休假时间，能够享受自己的生活？综合评价通过对以上方面的评定，您可以综合评价自己的生活质量。

如果您发现自己在某些方面存在改进的空间，不妨制定相应的计划，逐步改善生活质量，让自己过上更加幸福健康的生活。

生活质量评定量表只是一种参考工具，真正改善生活质量还需我们在实践中不断摸索和努力。

希望每个人都能找到适合自己的方法，提升生活质量，追求更美好的生活。

简化的WHOQOL表（WHOQOL-BREF）的具体内容如下：个人情况1您的性别？男女2年龄：3您的出生日期？年月日4您的最高学历是：小学初中高中或中专大专本科研究生5您的婚姻状况？未婚已婚同居分居离异6现在您正在生病吗？是否7目前您有什么健康问题？8您的职业是？工人农民行政工作者服务行业知识分子总体评价1.（G1）您怎样评价您的生活质量？很差①差②不好也不差③好④很好⑤2. .G2）您对自己的健康满意吗？很不满意①不满意②不既非满意也非不满意③满意④很满意⑤下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉3. （F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己的需要做的事情吗？根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍（一般）③比较妨碍④极妨碍⑤4. （F11.3）您需要医疗的帮助进行日常生活吗？根本不需要①很少需要②需要（一般）③比较需要④极需要⑤5. （F4.1）您觉得生活有乐趣吗？根本没乐趣①很少有乐趣②有乐趣（一般）③比较有乐趣④极有乐趣⑤6. （F24.2）您觉得生活有意义吗？根本没意义①很少有意义②有意义（一般）③比较有意义④极有意义⑤7 （F5.3）您能集中注意力吗？根本不能①很少能②能（一般）③比较④极能⑤8. （F16.1）日常生活中您能感觉安全吗？根本不安全①有安全②安全（一般）③比较安全④极安全⑤9. （F22.1）您的生活环境对健康好吗？根本不好①很少好②好（一般）③比较好④极好⑤下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力10. （F2.1）您有充沛的时间去应付日常生活吗？根本没精力①很少有精力②有精力（一般）③比较有精力④极有精力⑤11 （F7.1）您觉得自己的外形过的去吗？根本过不去①很少过不去②过不去（一般）③多数过不去④完全过不去⑤12. （F18.1）您的钱够用吗？根本不够用①很少够用②够用（一般）③比较够用④极够用⑤13. （F20.1）在日常生活中，您需要的信息都齐备吗？根本不齐备①很少齐备②齐备（一般）③比较齐备④极齐备⑤14. （F21.1）您有机会进行休闲活动？根本没机会①很少有机会②有机会（一般）③多数有④完全有⑤下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各方面满意程度15. （F9.1）您的行动的能力如何？很差①差②不好也不差（一般）③比较差④极差⑤16. （F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤17. （F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤18. （F12.4）您对自己的工作能力满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤19. （F6.3）您对自己满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤20. （F13.3）您对自己的人际关系满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤21. （F15.3）您对自己的性生活满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤22. （F14.4）您对自己从朋友那得到的支持满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤23. （F17.3）您对自己居住的条件满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤24. （F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤25. （F23.3）您对自己的交通情况满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意（一般）③满意④很满意⑤下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度26. （F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、犹豫）没有消极感受①偶尔有消极感受②时有时无③经常有消极感受④总是有消极感受⑤此外，还有三个问题：101. 家庭摩擦影响您的生活吗？根本不影响①很少影响②影响（一般）③有比较大的影响④有极大的影响⑤102.您的食欲怎么样？很差①差②不好也不差（一般）③好④很好⑤103.如果让您综合以上各个方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生活质量打个总分，您打多少分（满分100分）--------------分。

【最新整理，下载后即可编辑】生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36, 健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。

1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。

评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗？1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去12（F18.1）您的钱够用吗？1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会15（F9.1）您行动的能力如何？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意19（F6.3）您对自己满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有2=偶尔有3=时有时无4=经常有5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不2=很少3=一般4=比较大5=极大102您的食欲怎样吗？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多少时间来填完这份调查表？（）分钟评价员签名：中文版的MOS SF－361总体来讲，您的健康状况是非常很好好一般差好2跟一年前相比，您觉得您现在好多好一差不多差一些差多了的健康状况是了些3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。

生活质量测定量表简表生活质量评价量表 SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36, 健康调查简表Stewartse (the MOS item short from health survey, SF-36)，是在 1988 年研制的医疗结局研究量表 (medical outcomes study -short from, MOSSF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。

1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的 SF-36。

评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1（ G1）您怎样评价您的生活质量？ 仁很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（ G4）您对自己的健康状况满意吗？ 仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3 （ F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 仁根本不妨碍 2=很少妨碍 3= 一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（ F11.3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？仁根本不需要 2=很少需要 3= 一般需要 4=比较需要 5=极需要8（ F16.1日常生活中您觉得安全吗? 仁根本不安全 2=很少安全 3= 一般安全 4=比较安全 5=极安全9（ F22.1）您的生活环境对健康好吗？仁根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（ F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？仁根本没精力 2=很少有精力 3= 一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？仁根本过不去 2=很少过得去 3= 一般 4=多数过得去 5=完全过得去 12（F18.1）您的钱够用吗？ 仁根本不够用 2=很少够用3=一般4=多数够用 5=完全够用5（ F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 仁根本没乐趣 2=很少有乐趣 3= 一般有乐趣趣6（ F24.2 ）您觉得自己的生活有意义吗？ 仁根本没意义 2=很少有意义 3= 一般有意义义7（ F5.3）您能集中注意力吗？仁根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 4=比较有乐趣 5=极有乐4=比较有意义 5=极有意5=极能13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗?仁根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备范文范例 指导参考14( F21.1)您有机会进行休闲活动吗？ 仁根本没机会 2=很少有机会3= 一般 4=多数有机会5=完全有机会15 (F9.1)您行动的能力如何？ 仁很差 2=差 3=不好也不差4=好 5=很好生活质量测定量表简表(续表)下面的冋题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度 16( F3.3 )您对自己的睡眠情况满意吗?仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 17 (F10.3)您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 18(F12.4)您对自己的工作能力满意吗？ 仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 19 (F6.3)您对自己满意吗？仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 20 (F13.3)您对自己的人际关系满意吗？ 仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 21 (F15.3)您对自己的性生活满意吗？ 仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 22 (F14.4)您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？ 仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 23 (F17.3)您对自己居住地的条件满意吗？ 仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意24 (F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？ 仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 25 (F23.3 )您对自己的交通情况满意吗？ 仁很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度 26 (F8.1)您有消极感受吗？(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) 仁没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有 此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？ 1= 根本不 2=很少 3=一般4=比较大 5=极大4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意 4=满意 5=很满意102您的食欲怎样吗？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好104如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？(满分为100分)您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否( )分钟您花了多少时间来填完这份调查表？评价员签名：中文版的MOS SF—361总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康好多了好一些差不多差一些差多了状况是3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。