手术室安全隐患分析及管理措施
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随着社会 的进步 ， 济发展 ， 经 国民素 质 的提 高， 们对 健 人
康需求 的期望值越来 越高 ， 法律 意识 也 日益增加 ， 的 《 其 新 医 疗事故处理条例》 护士工 作 面临着更 严 峻的 考验。加 强护 使
理安全管理成为 护理管 理 的重点 。为降低 手 术护 理风 险 ， 加 大 手 术 患 者 安 全 系 数 ，０ ９年 １ ２月 ， 们 通 过 对 手 术 室 各 ２０ —１ 我 科 各 类 手 术 中容 易 出 现 的 安 全 隐 患 进 行 分 析 ， 给 予 有 效 管 并 理措施 ， 得满意效果 。现报告如下 。 取 １ 临 床 资 料 ２０ ０９年 １ ２月 ， 院 共 有 ７００多 例 手 术 患 者 ， 各 科 ～１ 我 ０ 在
～
误用 ， 执行 口头医嘱有误 等 。 ⑤碰 伤 、 摔伤或坠床 ： 接送 患者 在
出 人 房 门时 未 保 护 好 患 者 头 部 及 手 足 ， 移 动 患 者 至 平 车 或 或
手术台时 ， 因固定不当 ， 无人协助 ， 或担架 车 、 手术床 未保 持功 能完好 ， 而导致患者 出现碰伤 、 摔伤 、 坠床等 意外 。⑥ 器械 、 纱 布遗留 ： 因器械 、 品清点 有误或 操作 不 当 ， 物 未按 规定进 行 查 对、 放置 ， 致异 物遗 留。⑦送验标本 丢失 ： 导 因责任心不强或查
和病房护士认真核对无 误后 由双方互 相签 字确认 。手术 患者 入室后巡 回护士 根据 病历 、 患者 腕带 和询 问患者 再 次进行 核 对科室 、 名 、 姓 手术名称 、 手术部位 ， 核对无误 后 由患者签 字确 认 。我们严格执行 国际惯 例术 前暂停 核 对程 序 已两年 ， 即在
版 社 ，０ ６ １ ２０ ：．
［ ］ 陈江辉 ， １ 郭曲练． 醉后 恢复 室常见 并发症及 防治［ ］ 麻 Ｊ．
中国 现 代 医学 杂 志 ，０ ２ １ （４ ：１ ８ ． ２０ ，２ １ ） ８ — ２
［ ］ 喻宏． ２ 全麻术 后躁 动患儿 的安全 护理 ５ ０例 ［ ］ 当代 护 Ｊ．
理 ，０ ３ １ （ ） ３ ． ２ ０ ，９ ５ ：２
本 文 编 辑 ： 丽洁 牟
２ １ ０ Ｏ 收 稿 ０ ０— ９一 １
手 术 室 安 全 隐患 分 析 及 管 理 措 施
罗 惠 ， 兆贞 ， 孙 夏 燕
（ 东 中医药大 学 附属 医院 山 东 济 南 ２ ０ １ ） 山 ５ ０ １
读方式核对患者科室 、 床号 、 名 、 院号 、 断 、 姓 住 诊 手术 名称 、 手 术部位 、 麻醉方法 ， 求病 历 、 要 手腕 带 、 者 自述 三 者相符 ， 患 并 在《 手术安全核查表 》 签名确认 ， 可实施 麻醉手术 ， 方 以确保 患 者安 全。为了防止手 术部 位错误 ， 前 １ｄ 主管 医生 已在手 术 ，
灼 伤神 经功能受损。
２ 安 全 隐 患 分 析
术部 位做好了标记 ， 对脑 、 肢体等对 称性器 官手术 ， 肾、 手术单
上 注 明何 侧 。பைடு நூலகம்
手术室各类 手术 安全隐患分析 如下 ： 接错患 者 ： ① 因接患
者 的护 士查 对 错 误 ， 患 者 术 前 紧 张 及 使 用 镇 静 剂 后 不 能 正 或
３ ２ 防止压疮 ．
巡 回护士摆放手 术体位 要做 到轻稳 ， 避免拖
确 回答 问话等 ， 发生接 错患 者或将 患 者错 放手 术 间等 。② 易
手 术 部 位 错 误 ： 术 前 未 标 识 、 仔 细 核 对 病 历 、 线 片 、Ｔ、 因 未 Ｘ Ｃ
拉患者 ， 保持床单的干燥平整 ， 要求体位 正确舒适 使肢 体处于
果药物过敏史 等 ， 核对无 误后 由患 者 签字 确认 。制 定手 术患 者 的交接制度 ， 设立《 手术 患者交接核对单》 术前 由专职人员 ， 认真填写手 术患 者 交接 单 内容 ， 括科 室 、 包 床号 、 住院 号 、 姓
名 、 别 、 龄 、 术 名 称 、 术 间 号 ， 据 交 接 单 到 病 房 接 手 性 年 手 手 根 术 患 者 及 术 中所 需 物 品 （ Ｘ线 片 、 中用 药 等 ） 手 术 室 ， 如 术 人 并
功 能 位 置 ， 免 血 液 回流 受 阻 ， 体 不 可 过 度 外 展 ， 意 保 护 避 肢 注
ＭＲ 结果等 ， Ｉ 而导致手术部 位错误 。③压 疮 ： 因手术 体位 安置 不科学导致局部 组织 或骨 隆突部 位长 时 间受 压 而诱 发压疮 。 ④用药 、 血错 误 ： 输 输血 、 用药时核对错误 ， 物标识 不清 导致 药
麻 醉 、 术 开始 前 ， 手 由麻 醉 医师 、 术 医 生 、 回护 士 以 大 声 朗 手 巡
各类手术中总结出容易出现 的不安 全隐患 ， 以下各种情 况 ： 有 接错患者 ； 手术部 位错误 ； 术 中压疮 、 手 用错 药 ； 电灼伤 、 伤 摔
和 碰 伤 患 者 ； 中器 械 纱 布 清 点 不 清 遗 留 患 者 体 内 ； 验 标 本 术 送 丢 失 ； 术 切 口感 染 ； 用 气 压 止 血 带 ， 成 肢 体 缺 血 坏 死 ； 手 使 造 电
压疮 的好发部位 ： 隆 突处 、 尾部 、 骨 骶 足跟 、 尖 、 足 眼球 等。尽
量使用凝胶垫 或柔软 的海 绵垫 加 以保 护 ， 特别是 俯 卧位 患者
要把踝部垫高 ， 双足 尖悬 空 ， 免压 迫女 性 、 避 男性 生殖 器及 双 眼 。手术时 间过长 时 ， 在不影响手术 的情况 下 ， 受压部 位按 对 摩， 增加局部血 液循 环 ， 调节好 手术 间的温度 和湿度 （ 温度 ２ ｌ
齐鲁 护理 杂 志 ２ １ ００年第 ｌ 第 ３ ６卷 ０期
参 考文献 ：
［ ］ 吕凯， 肖敏 ， ３ 陈 祁海鸥．Ｐ Ｒ Ａ Ｓ评分 法在麻醉恢 复室 的应 用 ［ ］ 护士进修 杂志，０ ８５ １ ） ８２—８３ Ｊ． ２ ０ ，（０ ｉ８ ８． ［ ］ 蒋建渝． ４ 临床麻醉学理论 与实践 ［ ． 京 ： 华大学 出 Ｍ］ 北 清
康需求 的期望值越来 越高 ， 法律 意识 也 日益增加 ， 的 《 其 新 医 疗事故处理条例》 护士工 作 面临着更 严 峻的 考验。加 强护 使
理安全管理成为 护理管 理 的重点 。为降低 手 术护 理风 险 ， 加 大 手 术 患 者 安 全 系 数 ，０ ９年 １ ２月 ， 们 通 过 对 手 术 室 各 ２０ —１ 我 科 各 类 手 术 中容 易 出 现 的 安 全 隐 患 进 行 分 析 ， 给 予 有 效 管 并 理措施 ， 得满意效果 。现报告如下 。 取 １ 临 床 资 料 ２０ ０９年 １ ２月 ， 院 共 有 ７００多 例 手 术 患 者 ， 各 科 ～１ 我 ０ 在
～
误用 ， 执行 口头医嘱有误 等 。 ⑤碰 伤 、 摔伤或坠床 ： 接送 患者 在
出 人 房 门时 未 保 护 好 患 者 头 部 及 手 足 ， 移 动 患 者 至 平 车 或 或
手术台时 ， 因固定不当 ， 无人协助 ， 或担架 车 、 手术床 未保 持功 能完好 ， 而导致患者 出现碰伤 、 摔伤 、 坠床等 意外 。⑥ 器械 、 纱 布遗留 ： 因器械 、 品清点 有误或 操作 不 当 ， 物 未按 规定进 行 查 对、 放置 ， 致异 物遗 留。⑦送验标本 丢失 ： 导 因责任心不强或查
和病房护士认真核对无 误后 由双方互 相签 字确认 。手术 患者 入室后巡 回护士 根据 病历 、 患者 腕带 和询 问患者 再 次进行 核 对科室 、 名 、 姓 手术名称 、 手术部位 ， 核对无误 后 由患者签 字确 认 。我们严格执行 国际惯 例术 前暂停 核 对程 序 已两年 ， 即在
版 社 ，０ ６ １ ２０ ：．
［ ］ 陈江辉 ， １ 郭曲练． 醉后 恢复 室常见 并发症及 防治［ ］ 麻 Ｊ．
中国 现 代 医学 杂 志 ，０ ２ １ （４ ：１ ８ ． ２０ ，２ １ ） ８ — ２
［ ］ 喻宏． ２ 全麻术 后躁 动患儿 的安全 护理 ５ ０例 ［ ］ 当代 护 Ｊ．
理 ，０ ３ １ （ ） ３ ． ２ ０ ，９ ５ ：２
本 文 编 辑 ： 丽洁 牟
２ １ ０ Ｏ 收 稿 ０ ０— ９一 １
手 术 室 安 全 隐患 分 析 及 管 理 措 施
罗 惠 ， 兆贞 ， 孙 夏 燕
（ 东 中医药大 学 附属 医院 山 东 济 南 ２ ０ １ ） 山 ５ ０ １
读方式核对患者科室 、 床号 、 名 、 院号 、 断 、 姓 住 诊 手术 名称 、 手 术部位 、 麻醉方法 ， 求病 历 、 要 手腕 带 、 者 自述 三 者相符 ， 患 并 在《 手术安全核查表 》 签名确认 ， 可实施 麻醉手术 ， 方 以确保 患 者安 全。为了防止手 术部 位错误 ， 前 １ｄ 主管 医生 已在手 术 ，
灼 伤神 经功能受损。
２ 安 全 隐 患 分 析
术部 位做好了标记 ， 对脑 、 肢体等对 称性器 官手术 ， 肾、 手术单
上 注 明何 侧 。பைடு நூலகம்
手术室各类 手术 安全隐患分析 如下 ： 接错患 者 ： ① 因接患
者 的护 士查 对 错 误 ， 患 者 术 前 紧 张 及 使 用 镇 静 剂 后 不 能 正 或
３ ２ 防止压疮 ．
巡 回护士摆放手 术体位 要做 到轻稳 ， 避免拖
确 回答 问话等 ， 发生接 错患 者或将 患 者错 放手 术 间等 。② 易
手 术 部 位 错 误 ： 术 前 未 标 识 、 仔 细 核 对 病 历 、 线 片 、Ｔ、 因 未 Ｘ Ｃ
拉患者 ， 保持床单的干燥平整 ， 要求体位 正确舒适 使肢 体处于
果药物过敏史 等 ， 核对无 误后 由患 者 签字 确认 。制 定手 术患 者 的交接制度 ， 设立《 手术 患者交接核对单》 术前 由专职人员 ， 认真填写手 术患 者 交接 单 内容 ， 括科 室 、 包 床号 、 住院 号 、 姓
名 、 别 、 龄 、 术 名 称 、 术 间 号 ， 据 交 接 单 到 病 房 接 手 性 年 手 手 根 术 患 者 及 术 中所 需 物 品 （ Ｘ线 片 、 中用 药 等 ） 手 术 室 ， 如 术 人 并
功 能 位 置 ， 免 血 液 回流 受 阻 ， 体 不 可 过 度 外 展 ， 意 保 护 避 肢 注
ＭＲ 结果等 ， Ｉ 而导致手术部 位错误 。③压 疮 ： 因手术 体位 安置 不科学导致局部 组织 或骨 隆突部 位长 时 间受 压 而诱 发压疮 。 ④用药 、 血错 误 ： 输 输血 、 用药时核对错误 ， 物标识 不清 导致 药
麻 醉 、 术 开始 前 ， 手 由麻 醉 医师 、 术 医 生 、 回护 士 以 大 声 朗 手 巡
各类手术中总结出容易出现 的不安 全隐患 ， 以下各种情 况 ： 有 接错患者 ； 手术部 位错误 ； 术 中压疮 、 手 用错 药 ； 电灼伤 、 伤 摔
和 碰 伤 患 者 ； 中器 械 纱 布 清 点 不 清 遗 留 患 者 体 内 ； 验 标 本 术 送 丢 失 ； 术 切 口感 染 ； 用 气 压 止 血 带 ， 成 肢 体 缺 血 坏 死 ； 手 使 造 电
压疮 的好发部位 ： 隆 突处 、 尾部 、 骨 骶 足跟 、 尖 、 足 眼球 等。尽
量使用凝胶垫 或柔软 的海 绵垫 加 以保 护 ， 特别是 俯 卧位 患者
要把踝部垫高 ， 双足 尖悬 空 ， 免压 迫女 性 、 避 男性 生殖 器及 双 眼 。手术时 间过长 时 ， 在不影响手术 的情况 下 ， 受压部 位按 对 摩， 增加局部血 液循 环 ， 调节好 手术 间的温度 和湿度 （ 温度 ２ ｌ
齐鲁 护理 杂 志 ２ １ ００年第 ｌ 第 ３ ６卷 ０期
参 考文献 ：
［ ］ 吕凯， 肖敏 ， ３ 陈 祁海鸥．Ｐ Ｒ Ａ Ｓ评分 法在麻醉恢 复室 的应 用 ［ ］ 护士进修 杂志，０ ８５ １ ） ８２—８３ Ｊ． ２ ０ ，（０ ｉ８ ８． ［ ］ 蒋建渝． ４ 临床麻醉学理论 与实践 ［ ． 京 ： 华大学 出 Ｍ］ 北 清
