24小时内入院死亡记录书写要求及格式

2013-12-20 10:00 死亡记录
（死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

）
姓名：入院日期：
性别：死亡时间：
年龄：住院天数：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
死亡原因：
死亡诊断：
医师签名：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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死亡记录书写要求及格式一、死亡记录书写要求（一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡记录另立一页。

（二）死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

1、入院情况：主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果。

2、诊疗经过: 住院后病情演变和诊治情况。

重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。

3、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。

4、死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

死亡记录姓名: 入院日期:性别: 死亡时间: 记录到分钟年龄: 住院天数: 入院情况:诊疗经过：死亡原因：死亡诊断：医师签名三、死亡记录示例死亡记录姓名: 赵××入院日期: 2010-02-14性别: 男死亡时间: 2010-03-11，4:50年龄: 32岁住院天数: 25天入院情况: 患者因低热、乏力、头晕及全身骨痛l个月入院。

体检:T37.8℃,P120次/分,R22次/分,120/70mmHg。

贫血貌,四肢皮肤散在出血点。

颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大。

胸骨压痛。

双肺未发现异常,心率120次/分,律整,心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音。

肝于右肋下2cm,质软,有轻压痛,脾于左肋下1.5cm。

实验室检查:Hb 60g/L,WDC 2.5×109/L,幼稚细胞37%,血小板4×109/L。

骨髓检查示增生极度活跃,病理性早幼粒细胞47%。

入院诊断: 急性早幼粒细胞白血病诊疗经过: 住院期间经用COAP联合化疗方案治疗3个疗程,骨痛好转。

但从3月6日起出现持续高热,皮肤粘膜出血加重,并有黑便。

Hb降至42g/L,WBC2×l09/L,血小板20×l09/L,凝血酶原时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原I.5g/L,血培养有大肠杆菌生长。

住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3．住院病案目录分别由医师、护士填写。

必须在病历回收之前完成。

4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。

分别手工签全名。

5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。

粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。

6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。

二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。

再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。

3．姓名：患者的姓名。

生僻字可用汉语拼音标注。

4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。

以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。

5．出生日期：应填写八位数。

例：2001年02月05日。

年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。

规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。

例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。

6．婚况：指患者当前的婚姻状况。

以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。

7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。

24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

24小时内住院出院记录主诉：住院情况：住院诊疗：诊疗经过：出院情况：出院诊疗：出院医嘱：主治医师：住院医师：24小时入出院〔死亡〕记录书写说明一、 .书写原那么：①住院不高出 8 小时的出院患者，可仅书写 24 小时内入出院记录；②高出 8 小时而未高出 24 小时出院患者，那么须同时拥有首程及 24 小时内入出院记录；③如住院高出 8 小时而未高出 24 小时，但未知患者 24 小时内出院并已书写了首程及住院记录的，那么需完满住院记录、首程及出院记录。

二、书写要求：1、主诉：患者就诊的主要病症、体征及连续时间。

2、住院情况：①简要介绍起病情况；② 住院时病症、体征、辅助检查结果；③ 有陪同病症的也应书写。

3、住院诊疗：主次清楚。

4、诊疗经过：应准时间序次记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法〔药物治疗应记录药物名称、用量、用法等〕，及其使用时间、收效。

5、出院情况：出院时病症、体征、实验室检查结果。

6、出院医嘱：① 下一步治疗要求；② 出院带药及用法③ 复查及随诊情况。

三、 24 小时住院死亡记录补充说明：1、死亡原因：所有直接以致或间接促进死亡的疾病、病情和伤害，以及造成任何这类伤害的事故或暴力的情况。

2、死亡诊疗：①包括与死亡有关的直接死因〔甲〕、中介死因〔乙〕与原死因〔丙〕。

因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。

② 为对死亡有重要影响的疾病或情况，但是在因果关系上其实不会以致第一部份的原死因。

3、尸体办理：家属自行办理，可否拒绝尸体解剖？必定要有患方签字并住注明与死者关系。

4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。

24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。

(二)在患者死亡后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别：入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过):死亡原因:死亡诊断医师签名:三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名:李×职业:退休工人性别:男入院时间:2017-12-12 09:00年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。

患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。

急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。

右侧唇沟浅,伸舌欠合作。

颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。

右侧肢体肌张力低,未见自主活动。

疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。

双侧病理征阳性。

急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。

急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。

《死亡病历书写基本要求》一、基本要求1、首页要求主要诊断导致死亡的疾病名称并发症次要诊断同时伴有的疾病诊断举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

3、入院记录按照要求书写4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。

5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。

6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。

7、辅助检查应有死亡直线心电图。

8、死亡患者此次住院的门诊病历。

9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、入院24小时内死亡病历要求1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。

2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、病程记录首次病程记录、抢救记录。

4、死亡病案讨论记录。