宁国市中医院泌尿系结石治疗指南
一、肾结石的治疗
（一）治疗原则
1、肾结石治疗的总体原则是解除痛苦、解除梗阻、保护肾功能、有效去除结石、
治疗病因、预防复发。
2、保护肾功能是结石治疗的中心。
3、具体的治疗方法需要个体化，根据患者的具体情况选择适宜的治疗方法。（二）严重梗阻的紧急处理
1、梗阻合并感染可造成肾积脓、高热甚至感染中毒性休克
处理：(1)广谱抗生素。
(2)抗生素控制无效则在B超或CT引导下行经皮肾穿刺造瘘，充分引
流，同时根据血培养或脓液培养及药敏结果选择敏感抗生素。
(3)留置输尿管导管或支架管亦有一定效果，但可能因脓液稠厚而引
流不畅，若体温3天仍得不到控制，需行肾穿刺造瘘。
2、梗阻合并肾功能不全、少尿甚至无尿
处理：(1)留置输尿管支架管；
(2)若插管失败，则行超声引导肾穿刺造瘘。
(3)双侧梗阻急诊只需处理肾实质好的一侧即可。
(4)上述处理后视情况行急诊血液透析。
待感染控制，肾功能恢复后再处理结石。
（三）肾绞痛的治疗
1、肾绞痛急性发作期可以适当限制水的入量，利尿药和大量饮水可加重肾绞痛。
2、药物治疗
(1)一级镇痛药物为非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠，50mg，口服、布洛芬（芬必得），0.3，口服、吲哚美辛栓（消炎痛），100mg，肛塞。
(2)二级镇痛药物为非吗啡类中枢镇痛药：曲马多，50mg，口服。
(3)三级镇痛药物为阿片类镇痛药：二氢吗啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、强痛定(50～100rng，肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。
(4)解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品,0.3-0.5mg，皮下、肌内或静脉注射和654-2，10mg，口服、肌内或静脉注射；②黄体酮，20mg，肌内注射；③钙离子阻滞剂，硝苯地平，10mg，口服或舌下含化；④α-受体阻滞剂(坦索罗辛，0.2mg，口服)。
对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。
3、此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。
（四）排石治疗
去除肾结石的方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石（PCNL）、腹腔镜或开放手术取石等。
1、排石
适应证：肾结石直径≤6mm，未导致尿路梗阻或感染，疼痛症状可以得到有效控制。
措施：(1)每日饮水3000ml以上，饮水量24h内均匀分配，保持24h尿量2000ml。
(2)服用利湿通淋的中药，主要有三草排石汤、尿石排石汤、五淋化
石汤等。
(3)服用上述非甾体类药物或α-受体阻滞剂，或钙离子阻滞剂。
(4)辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交或足三里。
2、溶石
通过化学的方法溶解结石或结石碎片，是一种辅助治疗方法。推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别瞟呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6．5～6．8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7．0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。
3、体外冲击波碎石（ESWL）
适应证：≥7mm的肾结石，对于7-20mm大小的各种成分的肾结石，并且不合并肾积水和感染者，ESWL是一线治疗。
＞20mm的肾结石，ESWL有治疗次数多、时间长、排石问题多等缺
点，采用PCNL更有效，ESWL可与PCNL联合应用于较大肾结石。
单用ESWL治疗，建议ESWL前插入输尿管支架管。
禁忌证：孕妇、未纠正的出血性疾病、未控制的尿路感染、结石远端存在尿路梗阻、高危病人（心力衰竭和严重心律失常）、严重肥胖或骨骼
畸形、腹主动脉瘤或肾动脉瘤、泌尿系活动性结核等。
4、输尿管肾镜碎石
适应证：＜2cm的肾结石，尤其适用于ESWL定位困难的、X线阴性肾结石，ESWL治疗效果不好的嵌顿性肾下盏结石和坚韧结石，极度肥胖、
严重脊柱畸形建立PCNL通道困难者，不能停用抗凝药物者以及肾
盏憩室内结石。
禁忌证：凝血异常者、未控制的感染、身体状况差，严重心肺疾病无法承受手术、严重尿道狭窄及输尿管狭窄、严重髋关节畸形，截石位困难
者。
5、经皮肾镜取石术（PCNL）
适应证：各种肾结石都可经PCNL治疗，对于＞2cm的肾结石和＞1.5cm的肾下盏结石是一线治疗（无论是否伴有肾积水），还包括ESWL难以击
碎的＜2cm的肾结石及其它各种肾结石如鹿角形肾结石、移植肾合
并结石、蹄铁形肾结石等。
禁忌证：凝血异常者、未控制的感染、身体状况差，严重心肺疾病无法承受手术、未控制的糖尿病和高血压。脊柱严重后凸或侧弯畸形，极肥
胖或不能耐受俯卧位者为相对禁忌。
6、开放手术或腹腔镜手术取石
适应证：ESWL、PCNL、URS手术或治疗失败或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理；骨骼异常不能摆ESWL、PCNL、URS体位者；肾结石合
并解剖异常需要在取石同时进行处理等
7．特殊类型肾结石的治疗
(1)鹿角形肾结石：在大多数的情况下，PCNL应作为首选的治疗手段；若采用联合治疗，PCNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法；单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。
完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多(一般单侧取石≤3次)，每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用。ESWL辅助或“三明治”方法治疗。
若无很好的条件和经验开展PCNL，鹿角形结石可采用开放性手术治疗(方法参照肾开放性手术)。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。
(2)马蹄肾肾结石：穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻，一般可不予处理。
(3)孤立肾肾结石：微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至14～18F，对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低，分二期手术较安全。手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化，治疗间隔的时间适当延长。
(4)移植肾肾结石：肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PCNL治疗。
(5)肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PCNL(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。
(6)盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大，一般不宜采用。
(7)海绵肾结石：可采用：ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B。增加液体的摄入以抑制结石的生长。
(8)小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。
(9)过度肥胖病人：选用PNL或开放手术。必要时可采取气管插管全麻或二期手
