二甲医院病案管理制度

二甲医院病历质量评价与管理制度二甲医院病历质量评价与管理制度1、目的为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。

2、适用范围（1）全院各临床科室、门急诊。

（2）承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。

3、定义病历管理：是指医院内部对病历质量（包括门诊病历、急诊病历、住院病历）进行环节及终末质量评价与控制，并对病历归档时效性进行管理。

4、标准规范（1）建立健全四级病历质量监控体系①一级质控：科室质量与安全管理小组科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的管理。

科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。

质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查。

经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质量负责，并承担相应的连带责任。

护士长应检查与护理相关的记录。

质控人员负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。

及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，督促科室医师在规定的时间及范围内予以完善、上交、归档。

科室质量与安全管理小组追踪评价整改效果。

②二级质控：职能部门由医教部、护理部等相关部门组成，各部门负责人为第一责任人，每月组织院聘质控人员对病历质量进行抽查、评价，对病历归档的时限性进行统计、分析，并记录存在的问题，及时反馈给临床科室，限期整改，并纳入月度考核。

③三级质控：病案统计科信息科科长为第一责任人，在科室设立院级病历终末质量控制组，负责每份病历的归档情况进行统计。

对归档不及时的科室及时催收，并上报医教部。

④四级质控：病案管理委员会病案管理委员会主任（业务院长）为第一责任人，各科室质控小组为病历评审的具体执行者。

由医教部质控办每月抽取病历并组织院聘质控小组进行评审，重点评价住院归档及运行重点病历。

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求二级甲等医院评审分析表肥东县人民医院4(27(1 病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事配合科室备注故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范4(27(1(1 【,】 1(病案科设臵的文按照《医疗机构病历管理规1(设臵病案科。

件定》等有关法规、规范的要2(配臵病案管理人员满足工作需要～形成梯2(病案科职工基本求～设臵病案科～由具备专队～非相关专业的人员<50%。

信息表门资质的人员负责案质量3(有从事医疗或管理高级职称的人员负责病3.病案科职工资质管理与持续改进工作。

配设案科,室,。

证书复印件相应的设施、设备与人员梯4(配设计算机系统等相应的设施、设备。

队【,】符合“,”～并同C级标准2、3条高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【,】符合“,”～并 1(病案科主任职称1(有从事医疗或管理高级职称～且从事病案证书管理五年以上的人员负责病案科,室,。

2(病案科职工基本2(非相关专业的人员应不高于20% 信息表 4(27(1(2 【,】 1、病案科管理规章制定病案管理、使用等方面1(有病案工作制度和人员岗位职责。

制度汇编的制度、规范、流程等执行2(有病案工作流程。

2、病案科工作流程文件。

并对相关人员进行培3(工作人员知晓本岗位职责和履职要求～熟3、询问病案科工作训与教育悉病案管理的相关法律、法规和规章人员医疗事故处理条例【,】符合“,”～并 1. 病案科年度业1(有人员培训的规划。

务学习及人才培养2(有参加病案专业继续教育的记录。

计划。

3(病案科,室,对制度和流程落实情况进行2. 病案科人员参检查～对存在问题与缺陷有改进措施。

加各类培训的记录及获得的学分或者证书。

3. 病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【,】符合“,”～并同B级标准2、3条1(病案管理人员均接受规范培训～并有记录。

2(职能部门有监管～对改进措施进行追踪与成效评价4(27(2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历～按现行规定保存病历资料～保证可获得性4(27(2(1 【,】现场查看按规定为门诊、急诊、住院1(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患患者写书病历记录。

第一章总则第一条为了加强医院病案管理，确保病案资料的真实性、完整性和安全性，提高医院医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有临床、医技科室及病案室。

第三条病案管理应遵循客观、真实、完整、规范的原则。

第二章组织与管理第四条医院设立病案管理委员会，负责全院病案管理工作的监督、指导、检查和考核。

第五条病案管理委员会下设病案管理办公室，负责日常病案管理工作。

第六条各科室设立病案管理小组，负责本科室病案的管理工作。

第三章病案收集与整理第七条病案收集与整理应严格按照《病历管理规定》执行。

第八条病案收集包括门（急）诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。

第九条病案整理应规范、完整，包括病历首页、病程记录、手术记录、护理记录、检查报告、检验报告等。

第十条病案整理完成后，应及时归档。

第四章病案保管与借阅第十一条病案保管应严格按照《病历管理规定》执行，确保病案安全、完整。

第十二条病案保管分为纸质病案和电子病案两种形式。

第十三条纸质病案由病案室负责保管，电子病案由病案管理办公室负责保管。

第十四条病案借阅需经科室负责人批准，并由科室指定专人负责携带和保管。

第十五条借阅者应爱护病案，不得擅自涂改、损毁、泄露病案内容。

第十六条病案借阅期限不超过5天，逾期未还者，按相关规定处理。

第五章病案质量监控第十七条医院定期对病案质量进行检查，包括病历书写质量、病案归档质量等。

第十八条病案质量检查结果纳入科室及医务人员绩效考核。

第十九条对病案质量存在问题，医院将责令相关科室和医务人员限期整改。

第六章附则第二十条本制度由医院病案管理委员会负责解释。

第二十一条本制度自发布之日起施行。

二级医院病案管理制度旨在规范医院病案管理工作，提高医疗质量，保障患者权益。

各科室和医务人员应认真执行本制度，共同维护医院病案管理的良好秩序。

一、总则为加强我院病案首页管理，规范病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案首页数据的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有住院病案首页的填写、审核、归档、查询、统计等工作。

三、病案首页填写要求1. 病案首页由主管医师负责填写，填写内容应真实、准确、完整、规范。

2. 病案首页填写应使用蓝色或黑色钢笔，字迹工整，不得涂改、涂抹、撕毁。

3. 病案首页填写内容应与病历记载一致，如遇矛盾，以病历记载为准。

4. 病案首页填写项目应包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、治疗方式、手术名称、治疗结果、住院天数等。

5. 病案首页诊断填写应按照《国际疾病分类》（ICD-10）标准执行。

四、病案首页审核1. 主管医师填写病案首页后，应由住院医师或上级医师进行审核。

2. 审核内容包括病案首页填写是否完整、准确、规范，诊断是否符合临床实际。

3. 审核通过的病案首页，由审核医师签字确认。

五、病案首页归档1. 病案首页审核通过后，由病案管理人员按照规定时间归档。

2. 病案归档应按照病案编码顺序排列，确保病案整齐、有序。

3. 病案归档后，病案管理人员应定期检查病案，确保病案完好无损。

六、病案首页查询与统计1. 病案首页查询应通过病案管理系统进行，查询内容包括患者基本信息、诊断、治疗方式、住院天数等。

2. 病案统计应按照国家卫生行政部门规定的要求进行，包括住院病案数量、出院诊断分类、手术分类等。

3. 病案管理人员应定期向医院领导汇报病案首页查询与统计情况。

七、奖惩措施1. 对病案首页填写、审核、归档等工作质量较高的个人给予表彰和奖励。

2. 对病案首页填写、审核、归档等工作质量较差的个人给予批评和处罚。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院病案管理部门负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案管理部门根据实际情况予以补充和完善。