执业药师注册健康体检表

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(完整版)执业药师注册健康体检表

肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
注：1、体检医院应为二级及以上医院。

药师执业注册健康体检表

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右其它眼疾Leabharlann 医师签字：左左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：

药剂师执业注册健康体检表

药剂师执业注册健康体检表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 联系
- 邮箱地址：
体检项目
请在以下项目前打√，并填写相应的数值。

一、身体状况
1. 血压：
2. 心率：
3. 呼吸频率：
4. 体重：
5. 身高：
二、视力检查
1. 左眼裸眼视力：
2. 右眼裸眼视力：
3. 左眼矫正视力：
4. 右眼矫正视力：
三、听力检查
1. 左耳听力：
2. 右耳听力：
四、肝功能
1. 谷丙转氨酶（ALT）：
2. 谷草转氨酶（AST）：
3. 总胆红素：
4. 白蛋白：
5. 钙化酶：
五、肾功能
1. 血清肌酐：
2. 血尿素氮（BUN）：
3. 尿酸：
六、血常规
1. 白细胞计数：
2. 红细胞计数：
3. 血红蛋白含量：
4. 血小板计数：
5. 血沉率：
七、肺功能
1. 肺活量：
2. 用力呼气一秒容积：
3. 呼吸状况：
八、心电图检查
请上传心电图检查报告。

九、其他
请填写其他必要的健康检查项目，并上传相关报告。

健康评估
请根据体检结果对药剂师的健康状况进行评估，并填写相关建议。

签名
- 体检人：
- 体检日期：。