急性心包炎临床路径

第十部分主动脉和心包疾病第50章急性心包炎急性心包炎（acute pericarditis）是最常见的心包疾病，是心包膜脏层和壁层的急性炎症，可以同时并存心肌炎和心内膜炎，也可以是唯一的心脏病损。

常是全身疾病的一部分或由邻近器官组织病变蔓延导致。

第一节病因一、病因学分类任何原因的心包损害均可导致心包炎。

主要常见的原因有感染性，特发性，肿瘤，结缔组织病，代谢性疾病，全身性疾病，心脏损伤后综合征（自身免疫反应），急性心肌梗死后，药物反应，放射线照射，创伤等。

二、急性心包炎病因来源相邻脏器扩展：肺、胸膜、纵隔淋巴结、心肌、主动脉、食管、肝脏；血液传播：败血症、毒素、肿瘤、代谢产物；淋巴液扩散；创伤和放射损伤。

三、心包炎的相关病因谱，见下表。

心包炎病因谱特发性心包炎检测不出特定原因感染性病毒感染：埃可、柯萨奇B族、流感、腮腺炎病毒、传染性单核细胞增多症病毒、水痘、腺病毒、乙型肝炎、人类免疫缺陷病毒（HIV）细菌感染：肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、嗜肺军团菌革兰氏阴性杆菌、结核杆菌等真菌感染：念珠菌病、酵母菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病支原体、立克次体、螺旋体感染：斑疹伤寒、Q热、流行性出血热寄生虫感染：阿米巴、囊尾蚴、丝虫等自身免疫疾病系统性红斑狼仓、类风湿性关节炎、硬皮病、多发性大动脉炎、混合性结缔组织病、韦格纳肉芽肿2型自身免疫急性风湿热、自身反应性心包炎心脏损伤后综合征（Dressler’s综合症）：心肌梗死后综合征、心包切开综合征代谢性疾病尿毒症性、胆固醇性心包炎、粘液性水肿、痛风、糖尿病酮症酸中毒、妊娠等肿瘤性疾病原发性，继发性：、肺癌、乳腺癌、霍杰金病、淋巴瘤、白血病、胃肠肿瘤等药物反应性普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪、抗凝剂、苯妥英钠、异烟肼、阿霉素、保泰松等创伤胸部创伤（直接/间接非穿透伤）、心脏术后、起搏器植入、心脏导管诊断或治疗操作、邻近脏器病变急性心肌梗死、心肌炎、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺炎、食道病变、胸导管病变乳糜心包、慢性心衰漏出性积液等放射性其他性疾病结节病、淀粉样变性、肠道感染性疾病、贝切特病、第二节病理解剖和病理生理一、心包的解剖及主要生理功能心包是包裹心脏的密闭液囊，内层是单层间皮细胞组成的浆膜，为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面，可生成液体和进行离子交换；外层是胶原纤维和大量弹力纤维交织而成的纤维膜，为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁、脊柱的外膜层交融成牢固的韧带连接，正常心包壁层1~2mm。

心包炎病情说明指导书一、心包炎概述心包炎（pericarditis），是由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免疫病、外伤等引起的心包脏层和纤维壁层的炎症性疾病。

主要临床特征为胸痛，可伴有呼吸困难。

可以单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现。

临床上可按病程分为急性、亚急性及慢性，其中以急性心包炎最为常见。

心包为双层囊袋结构，外面覆盖着脏层和纤维壁层两层薄膜。

二者之间形成的心包腔内有15～50ml浆膜液，可以起到润滑作用。

英文名称：pericarditis。

其它名称：无。

相关中医疾病：暂无资料。

ICD疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：不会遗传。

发病部位：心脏。

常见症状：胸痛、呼吸困难等。

主要病因：病毒感染、细菌感染、疾病因素、外伤等。

检查项目：X线检查、心电图、超声心动图等。

重要提醒：病因不明的急性心包炎病程容易延长，需要长期治疗。

临床分类：1、按病程分类（1）急性心包炎：病程<6周的心包炎。

包括纤维素性心包炎、渗出性（浆液性或血性）心包炎。

（2）亚急性心包炎：病程为6周～3个月的心包炎，包括渗出性-缩窄性心包炎、缩窄性心包炎。

（3）慢性心包炎：病程>3个月，包括缩窄性心包炎、渗出性心包炎、粘连性（非缩窄性）心包炎。

2、按病因分类（1）感染性心包炎：包括病毒性心包炎、细菌性心包炎、结核性心包炎、真菌性心包炎等。

（2）非感染性心包炎：由急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、黏液腺瘤、主动脉夹层、结节病、药物、外伤、放射线、手术等引起的心包炎。

包括乳糜性心包炎、急性特发性心包炎、风湿性心包炎、血管炎性心包炎、创伤性心包炎等。

二、心包炎的发病特点三、心包炎的病因病因总述：急性心包炎最常见病因为病毒感染。

其他包括细菌、某些非感染性疾病、外伤等。

有些患者经检查仍无法明确病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎。

急性心包炎临床路径(2017年版）一、急性心包炎临床路径标准住院流程（一)适用对象。

第一诊断为急性心包炎（ICD—10:I30.902）。

（二)诊断依据。

根据2015年ESC心包疾病诊治指南。

1.临床发作特点：1)胸痛:常位于胸骨后或心前区，可放射至颈部和背部，呈锐痛，偶可位于上腹部,也可呈钝痛或压榨性痛并放射至左上肢;或随每次心脏跳动而发生刺痛。

疼痛多在卧位、咳嗽、深吸气时加重,前倾坐位时减轻。

2)呼吸困难:为避免心包和胸膜疼痛而产生呼吸变浅变速。

呼吸困难也可因发热、大量心包积液导致心腔压塞、邻近支气管、肺组织受压而加重，表现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。

患者常采取坐位,身体前倾，这样，可使心包积液向下、向前移位以减轻其对心脏及邻近脏器的压迫，从而缓解症状。

3)全身症状：可伴有潜在的全身疾病如结核、肿瘤、尿毒症所致的咳嗽、咳痰、贫血、体重下降等症状。

2.临床体征:1)心包摩擦音：胸骨左缘3～4肋间、胸骨下段和剑突附近易听到.其强度受呼吸和体位影响,深吸气或前倾坐位摩擦音增强。

可持续数小时、数天、数周不等。

当心包内出现渗液，将两层心包完全分开时，心包摩擦音消失；2)心包积液：症状的出现与积液的量和速度有关，而与积液性质无关。

当心包积液达200~300ml以上或积液迅速积聚时出现下列体征：①心脏体征：心脏搏动减弱或消失,心浊音界向两侧扩大。

心音轻而远，心率快。

少数人在胸骨左缘3～4肋间可听到舒张早期额外音（心包叩击音）。

②左肺受压迫征象：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。

③心脏压塞征象：表现为心动过速、心排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。

如积液为缓慢积聚过程,也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显着升高,颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张更明显，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢水肿。

④脉搏细弱、脉压减小、奇脉:由于动脉收缩压降低,舒张压变化不大所致。

急性心包炎一、病因1.急性非特异性2.感染性病毒、细菌、真菌、寄生虫等。

3.自身免疫性风湿热、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）4.代谢性疾病尿毒症、痛风。

5.肿瘤性原发性与继发性。

6.物理因素外伤、放射性。

7.邻近器官疾病波及急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。

纤维蛋白性心包炎心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚摩擦，疼痛二、临床表现（一）纤维蛋白性心包炎症状：主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状1.疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性2.与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽加重3.可放射至颈部、左肩部、左臂等体征：心包摩擦音为典型体征；与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音；积液增多时磨擦音消失下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征A.Ewarrt征B.奇脉C.心界扩大D.心包摩擦音E.Kussmaul征【答案】D渗出性心包炎——渗出液为浆液性，液体量较大核心词：心包积液心包积液的启示1.压迫心脏——影响心脏舒张——呼吸困难——体循环淤血心脏压塞2.压迫其它器官3.心尖搏动减弱，心音低4.心率快5.心浊音界扩大——心包积液征（二）渗出性心包炎症状：呼吸困难是最突出的症状,严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难体征：触诊：心尖搏动弱;叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心率快，心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。

大量时静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿提示心包积液的体征是A.Musset征B.脉短绌C.Ewart征D.Roth斑E.Duroziez征【答案】C【记忆方法】Ewart---water—水（积液）急性心包炎心包积液时最突出的症状是A.心前区疼痛B.发热C.呼吸困难D.声嘶E.吞咽困难【答案】C三、辅助检查心电图ECG：ST段抬高：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高；T波低平及倒置：一至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置；P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，QRS低电压，大量积液时可见电交替，无病理性Q波，常有窦速。

急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis)是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。

临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。

急性心包炎临床表现具有隐袭性，极易漏诊。

急性心包炎的病因较多，可来自心包本身疾病，也可为全身性疾病的一部分，临床上以结核性、非特异性、肿瘤性者为多见，全身性疾病如系统性红斑狼疮、尿毒症等病变易累及心包引起心包炎。

一、病因综合国外的两个较大样本的报道，急性心包炎的主要病因为：急性特发性(78%～86%)、肿瘤性(6%～7%)、结核性(4%)、其他感染(3%)、结缔组织病性(0.5%～3%)、其他原因(0.5%～5%)。

在发展中国家继发性心包炎占多数，以结核性、化脓性和风湿性较为常见。

国内一组2999例心包炎的荟萃分析资料表明，前10位的病因及构成比分别为：结核性(34.14%)、肿瘤性(15.44%)、特发性(10.33%)、尿毒症性(8.66%)、化脓性(7.27%)、原因不明(6.67%)、结缔组织病性(4.33%)、风湿性(3.50%)、甲状腺功能减退症(2.5%)、心肌梗死(2.03%)、其他少见病因(4.39%，包括外伤、放射性、化学性、真菌性及寄生虫等)。

经比较该组病例后7年和前8年主要病因变化，结核性心包炎降低9.20%，肿瘤性心包炎增加8.63%，特发性心包炎增加2.4%，尿毒症性心包炎无显著变化，化脓性心包炎降低4.9%，原因不明者降低4.66%。

该变化与抗生素和化学治疗的进展及有关疾病诊疗技术的进步有关。

二、病理生理1.病理解剖急性心包炎的病理改变,早期表现为心包的脏层和壁层的炎症反应，出现含有纤维蛋白沉积和多核白细胞聚集组成的黏稠液体，称为纤维蛋白性或干性心包炎;由于病因的不同或病程的进展，渗出物中液体增加，液量可多至2～3L，称为渗出性或湿性心包炎。

心包炎的渗液可为纤维蛋白性、浆液血性或化脓性等。

炎症反应常累及心包下表层心肌，少数严重者可累及深部心肌，称为心肌心包炎。

第一节急性心包炎心包为双层囊袋结构。

脏层心包为浆膜，与纤维壁层之间形成的心包腔内有15~50ml浆膜液起润滑作用。

心包对心脏解剖位置起固定作用、能防止由于心脏收缩对周围血管的冲击。

心包也能防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。

心包对肺部和胸腔感染的扩散起到阻止作用，但心包先天缺如或手术切除通常并不会产生临床严重后果。

心包疾病是由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免疫病、外伤等引起的心包病理性改变。

临床上可按病程分为急性、亚急性及慢性，按病因分为感染性、非感染性、过敏性或免疫性（表3-9-1）。

表3-9-1 心包炎的分类第一节急性心包炎急性心包炎( acute pericarditis)为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。

可以单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现。

【病因】最常见病因为病毒感染。

其他包括细菌、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿毒症、急性心肌梗死后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后。

有些患者经检查仍无法明确病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎。

约1/4患者可复发，少数甚至反复发作。

【临床表现】病毒感染者多于感染症状出现10~12天后有胸痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎临床表现。

（一）症状胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征，常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。

疼痛可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部，疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。

部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状。

感染性心包炎可伴发热。

（二）体征急性心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音，呈抓刮样粗糙的高频音。

多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。

典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音。

身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强。

心包摩擦音可持续数小时、数天甚至数周。

当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。

结核性心包炎临床路径一、结核性心包炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为结核性心包炎。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床症状：可有发热、胸痛，可伴有呼吸困难。

2.体征：有心包积液体征。

3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示心包积液征象。

4.心包积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。

（2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，心包液ADA与血清ADA比值大于1。

（3）心包液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。

5.结核菌素试验呈阳性反应。

6.除外其他原因引起的心包积液，抗结核治疗有效可以诊断。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。

2.心包穿刺抽液：应尽早积极抽液，置管引流，首次抽出心包液量一般不宜超过500毫升。

3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性心包炎者中毒症状较严重，心包积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，心包液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。

对心包炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。

4.对症支持治疗：退热、吸氧等。

（四）标准住院日为10–14天。

（五）进入路径标准。

当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌；（4）PPD皮试；（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；（6）心包液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA 噬菌体法(血性胸液除外)。