2014年医院质控科主任年终工作总结
本人XX，在2014年度任质控办主任一
职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年
里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密
切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，
用心做好每一件事，努力完成每一项任务，
下面我就把自己在2014年所做的工作汇报
如下：
一、积极备战二甲复审工作
为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务
能力更上一个新台阶，我认真学习标准细
则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善
各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的
复审达标计划及相关资料准备工作。
根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量
管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、
培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历
质量评分表》，要求每份出院病历均由科室
质控医师进行检查评分后随病历一起归档。
另一方面，要求科室质控医师每周质控每位
管床医师一份运行病历并评分，月底交质控
办运行病历质控总结及科室医疗质量检查
总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查
记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通
过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，
确保二甲复审工作任务圆满完成。二、完善考核标准
在《2013年医疗质量控制绩效考核实施
方案》的基础上参照《二级中医医院评审标
准实施细则》相关标准要求及日常质控实际
情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历
质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标
准》，对科室起到指导和规范作用，为质控
检查提供了标准依据。
三、加强医疗质量管理，保证医疗安全1、环节质量检查：每月不定期到医、
护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项
记录内容的完整性、三级查房等核心制度的
执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽
.
页脚 第四章 病程记录书写要求及格式
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节 首次病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求
1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式
年-月-日，时：分 首次病程记录
病例特点：
初步诊断：
中医诊断：疾病诊断
证候诊断
西医诊断：
诊断依据：
.
页脚 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据：
鉴别诊断：
1.中医鉴别诊断：
2.西医鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名
病 程 记 录
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录
××××年××月××日××时
姓名××× 性别 × 年龄 × 族别× 入院时间××××××
本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）
诊断依据：1、××××××××××
2、××××××××××
3、××××××××××
鉴别诊断：1、××××××××××
2、××××××××××
诊疗计划：1、×××××××××× 2、××××××××××
3、××××××××××
（包括治疗方案及具体用药）
医师签字（全名）：×××
日常病例记录
日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。
病程记录格式
××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分）
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
签全名：×××
日常病例记录的具体内容主要包括：（1）根据病情需要有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况；（2）病情变化、症状、体征的改变或有新的发现；（3）各种诊疗操作的记录：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各项辅助检查结果，以及对这些结果的综合分析，判断并结合临床进行评价；（5）对临床诊断的补充或修正临床诊断的依据；（6）上级医师对病情的分析和诊治意见；（7）用药理由及反应，治疗情况及效果，医嘱变更及其理由；（8）专科会诊意见；（9）家属及有关人员向医师反映病人的情况及提出的希望和意见，医师向患者或家属介绍有关病人的情况及谈话记录等。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
XXX人民医院
出院记录
(书写要求)
（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：
姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：
入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）
出院时间：年月日时分
入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如
