老年人外伤性脑梗死的临床研究

现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８　Ａｐｒ，１７（１１）　・１６２３・　

外伤性脑梗死１　２例临床分析　

缪海燕，陈立新，陈伟东　（江苏省如东县中医院，江苏如东２２６４００）　［关键词］　外伤性脑梗死；诊断；治疗　［中图分类号］　Ｒ７４３．３　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１００８—８８４９（２００８）１１～１６２３—０２　外伤性脑梗死是颅脑损伤后严重并发症之一，尤其是大　面积脑梗死，一旦发生，则导致病情急剧恶化，加重脑功能损　害，严重影响预后。　１临床资料　１．１一般资料　本组１２例中，男８例，女４例；年龄４～４８　岁，平均１１岁。坠落伤４例，车祸伤７例，打击伤１例，均为　闭合性颅脑损伤；伤后一过性意识丧失８例，浅昏迷３例，深　昏迷１例；偏瘫、偏身感觉障碍７例，失语１例，右眼视力丧失　１例，癫痫反复发作４例，余均无定位体征。腰穿２例示血性　脑脊液，１例系硬膜外血肿清除术后。　１．２影像学资料伤后１　ｄ内ＣＴ检查示硬膜外血肿伴颅骨　骨折１例，颅内有挫裂伤病灶３例，仅有颅骨骨折３例，５例　无异常发现。２　ｄ后复查ＣＴ示右颞顶部大面积低密度灶３　例，基底节区６例，左侧颞顶部低密度灶１例，余病变处均呈　现为亚低密度灶，病灶ＣＴ值８～１４　Ｈｕ。同样部位ＭＲＩ也提　示异常信号，主要表现ＴｌＷｌ低信号和Ｔ２Ｗｌ高信号。　１．３本组病例的临床特点①均有头部外伤史，且以轻及中　型颅脑损伤居多；②多见于儿童；③发病时间多在伤后３６　ｈ　以内；④梗死灶多位于基底节区。　１．４治疗　外伤性脑梗死的治疗措施各不相同，根据本组病　例，主要有以下几点：①解除病因，有颅内血肿者行手术治疗　时应及时清除颅内血肿，保持呼吸道通畅。②脑梗死合并蛛　网膜下腔出血者，应用钙离子拮抗剂解除脑血管痉挛，行腰穿　引流血性脑脊液。常规应用氧自由基清除剂，一般４～７　ｄ肢　体功能障碍逐渐恢复。③应用神经营养药物及能量合剂，如　脑复新和神经营养因子。④引用活血化瘀药物，如丹参液等。　⑤高压氧治疗可改善脑部血液循环，纠正脑缺氧，减轻脑水　肿。一般认为应及早治疗，主张伤后２周内实施。１０次为１　个疗程，共２～３个疗程。本组均于伤后２周内行高压氧治　疗，肢体功能障碍痊愈２例，明显好转２例。⑥早期腰穿引流　血性脑脊液及功能锻炼。　２结　果　伤后４～７　ｄ开始语言先恢复，所有病例随访３～６个月，　复查ＣＴ，６例影像学恢复正常，３例表现为大小不等的低密度　局限性软化灶，按ＧＯＳ评分对预后进行评估。良好９例，中　残３例，无重残，无死亡及无植物生存。１例遗有左侧肢体偏　瘫，上肢肌力２级，下肢肌力４级，１例预后语言不通畅。　３讨　论　３．１外伤性脑梗死的病因　①外伤后血液流变学改变和微　循环障碍：颅脑损伤后因出血过多，血液浓缩，早期凝血系统　激活，导致血液呈高凝状态，外伤后的高凝状态可引起非细菌　性血栓性心内膜炎，从而引发致死性多发性脑梗死。创伤性　蛛网膜下腔出血刺激及脑组织损伤后产生的多种化学物质直　接或间接导致微血管过度收缩及痉挛，Ｋｒｅｉｔｅｒ等…研究证明　蛛网膜下腔出血后血红蛋白刺激血管壁，致血管痉挛，引发脑　梗死，并导致严重的脑功能障碍。脑水肿及高颅压致使脑灌　注压降低，血流变慢，有研究显示颅脑损伤后脑血流量下降，　伤后第１天可降至正常值的一半以下，接近形成梗死的最低　值，且伤情越重下降越明显＿２　Ｊ。②创伤性血栓形成：受外力作　用时，头颈部的旋转力产生剪应力，直接导致颈内动脉、椎动　脉及脑内大动脉发生牵拉、扭曲，动脉内膜剥离，造成管腔的　堵塞，血肿及脑水肿引起的脑组织移位也可直接牵拉、扭曲颅　底血管。③脑疝形成过程中小脑膜或大脑镰游离缘对血管造　成直接压迫；颅底骨折、下颌骨骨折移位对颅底或颈部动脉产　生直接冲击挤压。以上这些因素均可导致血管内膜断裂，粗　糙的血管内膜断裂面上形成附壁血栓，血栓脱落或原位阻塞　血管则可引发梗死。有学者研究发现，有时头部轻微损伤也　可导致大脑中动脉血管内弹力膜撕裂，导致血管内附壁血栓　形成［３ｌ。　除颅脑损伤本身原因外，医源性因素在外伤性脑梗死中　的作用也不可忽视，主要包括过度脱水、利尿、限制入量引起　的血液浓缩及盲目使用止血药物引起的血液高凝状态。重型　颅脑损伤患者早期血液已处于高凝状态，叠加医源性血液浓　缩与高凝后，脑梗死发生率将大大增加。国内已有多例术后　预防性使用抗纤溶类药物引起血管栓塞的病例报道。　３．２外伤性脑梗死的诊断和治疗　外伤性脑梗死临床表现　缺乏特异性，易被外伤后的早期症状所掩盖，因此应密切注意　病情变化，当临床表现不能完全以颅脑损伤来解释时，就要高　度怀疑脑梗死，并及时进一步检查。ＣＴ是诊断脑梗死的有效　方法，但在梗死后７　ｈ内，多数病例ＣＴ无阳性发现。相对于　ＣＴ、ＭＲＩ则能更早确诊脑梗死。另外，经颅多普勒超声、ＣＴ　或ＭＲＩ脑血管造影均可做出早期诊断，特别是ＣＴ数字减影　脑血管造影可早期或超早期诊断脑梗死，并可判断缺血半暗　区范围，为临床治疗提供指导，所以在患者病情及医院条件容　许情况下，临床应积极使用。　在积极有效治疗原发性脑损伤的基础上，解除脑血管痉　挛，纠正低血容量，降低血液黏稠度，保证脑灌注压，对预防和　

《中国医学创新》第ｌ０卷第２０期（总第２６６￣Ｊ）２０１３年７月　经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ　

老年外伤性脑梗死３７例临床分析　

石磊①　高祥云①　

【摘要】目的：探讨老年患者急性颅脑外伤后并发脑梗死的原因及预防、治疗方法。方法：对３７例经ＭＲＩ及ｃＴ确诊为外伤性脑梗死　

的老年患者进行临床分析，按格拉斯哥结果分级（ＧＯＳ）评分法判断患者的预后，探讨老年外伤性脑梗死的临床特点及相应对策。结果：恢　

复良好６例，中残９例，重残１１例，植物生存３例，死亡８例，提示老年外伤性脑梗死致残率高，死亡率高，预后极差。结论：老年患者　

发生颅脑外伤应重视外伤性脑梗死的发生可能，并对相关可能因素进行积极干预，防止外伤性脑梗死的发生。　【关键词】老年；　外伤性脑梗死；　临床分析　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１３．２０．０５６　

外伤性脑梗死（ｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＰＴＣＩ）　是颅脑外伤后的一种严重并发症，其发生率目前尚无准确报　

道，更少有老年外伤性脑梗死的临床报道。外伤性脑梗死一　旦发生，往往会引起较严重的继发性脑损伤，使病情恶化或　长期无改善，从而影响患者预后［１】。老年脑外伤患者由于脑　

组织退化，弹性变差，脑血管普遍硬化，代偿修复能力下降，　

一旦发生外伤性脑梗死，将进一步加重脑功能损害，引起严　重神经功能缺失，使病情迅速恶化，预后极差。　

１资料与方法　１．１一般资料本科自２００４年１月一２０１１年１０月间共收　

治３７例经ＭＲＩ及ＣＴ确诊为外伤性脑梗死的６０岁以上老年　患者，其中男２６例，女ｌ１例，年龄６０—８２岁，平均６９岁。　

受伤前单纯患有高血压２１例，单纯患有糖尿病１２例，同时　患有高血压、糖尿病９例，患有冠心病１０例，慢性心功能　

不全６例，患有慢阻肺８例。致伤原因：摔伤２２例，交通　事故１３例，高处坠落物砸伤２例。３７例中有１２例既往曾　

１８８８　・基层园地・　重　医学２００８年８　月第３７卷第１６期　

外伤性脑梗死发生危险因素及机制的临床探讨　李忠斌，时国兵　（重庆市巫山县人民医院外科４０４７００）　中图分类号：Ｒ６５１．１５￣Ｒ７４３．３３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８３４８（２００８）１６—１８８８—０２　为了探讨颅脑外伤后并发脑梗死的危险因素及发生机制，　现对本院２００４￣２００６年１５８例颅脑外伤患者从年龄、性别、颅　脑损伤严重程度及颅脑损伤类型，有无脑疝发生等因素与脑梗　死的发生进行回顾性研究，分析不同因素与外伤性脑梗死发生　的关系。　１临床资料　１．１一般资料本组颅脑外伤患者１５８例，其中男１１４例，女　４４例，受伤时年龄８～８７岁，平均４６岁，年龄小于６Ｏ岁者１１７　例，大于６Ｏ岁者４１例。致伤原因：交通事故伤６２例，高处坠落　伤４９例，重物击打伤２６例，跌倒伤１４例，其他７例。人院时　ＧＣＳ评分：３～５分２１例，６～８分３４例，９～１２分５６例，１３～１５　分４７例。其中原发性脑干伤７例，弥漫性轴索损伤１５例，脑挫　裂伤６Ｏ例，硬膜外血肿２６例，硬膜下血肿２８例，颅骨骨折２５’　例，脑肿胀９例。其中并发脑疝者２１例，合并有蛛网膜下腔出　血４２・例，４１例行手术治疗。　１．２诊断依据（１）颅脑外伤后出现新的神经功能障碍，不能　用原发病灶解释；（２）复查ＣＴ出现了首次ＣＴ未有的低密度影，　并且此低密度影能解释患者所出现的新神经功能障碍，或低密　度影能用某一支血管的病变来解释；（３）除外心源性脑梗死等类　型和外伤性脑水肿。　１．３：影像学检查全部病例均在伤后１ｈ～２个月内多次行头　颅ＣＴ检查或复查，合并脑梗死１７例，其中梗死灶位于一侧或　双侧大脑前动脉供血区７例，位于一侧或双侧大脑中动脉供血　区１１例，位于一侧或双侧大脑后动脉供血区６例。　１．４统计学方法采用　检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意　义。　２结　果　本组病例中｜窘例患者被确诊为脑梗死，发生率为１ｏ．７５　。　其中男ｌｌ例（１３／１１４，１１．４　），女６例（６／４４，ＩＩ．３　），性别比较　差异无统计学意义。６Ｏ岁以下者脑梗死７例（７／１３１，５．９　），６０　岁以上脑梗死ｌ１例（２３／１４６，２６．８３　），两年龄段间比较差异有　统计学意义（Ｐ＜０．０５）。重型特重型颅脑损伤者脑梗死１２例　（１２／５５，２１．８２％），中型颅脑损伤者脑梗死６例（６／５６，１０．７１　），　轻型颅脑损伤者脑梗死１例（１／４７，２．１３　），不同伤情之间比较　差异具有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。颅内血肿者并发脑梗死１３例　（１３／５４，２４．０７　），有无颅内血肿者之间相比差异有统计学意义　（Ｐ＜Ｏ．０５）；脑挫裂伤者并发脑梗死８例（８／６０，１３．３３　），有无　脑挫裂伤之间比较差异具有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）；有蛛网膜下　腔出血者并发脑梗死６例（６／４２，１４．２８　），有无并发蛛网膜下　腔出血者之间相比差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。发生脑疝者　并发脑梗死４例（５／２１，１９．０７　），有无并发脑疝者之间比较差　异具有统计学意义。　３讨　论　发生机制　（１）脑血管痉挛：颅脑外伤后由于并发脑挫裂伤　和蛛网膜下腔出血诱发脑血管痉挛。有人经脑血管造影证实外　伤患者脑动脉痉挛的发生率为５　～５７％不等　。此外，外伤　后蛛网膜下腔出血时血管活性物质释放增多，血管自身代谢障　碍，造成血管炎性损伤，引起血管痉挛，导致脑组织供血不足而　缺氧产生血管源性脑水肿，造成伤侧半球肿胀，并向对侧移位，　造成脑血流减少甚至脑梗死。（２）血液动力学和凝血状态的改　变：任何类型组织创伤均可导致血管内红细胞聚集，在应激状态　下使已形成的原始血小板释放；由于自由基产生增加，可导致血　小板聚集和血管收缩，还可降低红细胞变形能力，这些因素均可　提高血液黏度。此外，脑血管受损后局部血管收缩至脑组织供　血不足以及脑外伤引起脑水肿致颅内压增高，均可使血流量减　少、血流缓慢以及红细胞沉积，使局部血液黏滞度增高；血管损　伤释放组织凝血活酶，激活血浆凝血酶元转变为凝血酶，使血浆　内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，健使盐叫、板黏附、聚集而形－成血　栓，导致脑梗死［４　］。本组资料中高龄患者脑梗死发生率为２６．　８３　，明显高于对照组，可能与高龄患者脑血管弹性减退，局部　易发生红细胞、血小板聚集且部分患者有多年高血压、高血脂病　史有关，由此可见高龄是外伤后脑梗死发生的危险因素之一。　（３）脑血管损伤：由于外伤过程中暴力因素的存在，使头部加速　旋转产生不均匀的向心力、剪切力，或者由于颅底骨折骨折线跨　越颅底血管附着部位，使血管内膜显平滑肌层断裂造成颅内大　血管或小的穿支血管的损伤，致内膜断裂、出血、血栓形成以及　血栓脱落而致远端栓塞，或动脉持续痉挛、狭窄和闭塞［６－８］。　（４）机械性压迫致血管闭塞：颅脑外伤后由于大的凹陷性骨折、　颅内血肿、脑水肿等局部占位因素的存在致脑组织移位，推动脑　组织通过大脑廉或小脑幕形成脑疝，从而导致大脑表面的血管　受压闭塞，引起脑组织缺血缺氧，在相应血管的分布区域内形成　梗死灶。大鼠硬膜下或颅内血肿模型中用碘放射自显影术测脑　血流，硬膜下血肿组脑灌注明显低等脑缺血阈值，脑内血肿组脑　组织灌注略低于脑缺血阈，但与脑内血容量有关［９　”　在本组　病例资料中５４例颅内存在明显的占位效应，其中２１例脑疝形　成，统计学结果表明颅内存在明显占位效应及脑疝组脑梗死发　生率，明显高于颅内不伴有占位效应组。　综上所述，作者认为颅脑外伤后脑梗死的发生是多因素共　同作用，引起脑血管形态或功能上的改变从而造成相应区域脑　组织发生缺血性损伤。既往研究表明，颅脑外伤后并发脑梗死　并不增加颅脑外伤患者的死亡率，但与脑外伤后患者的预后密　切相关，但脑梗死后患者的预后取决于原发性脑损伤的严重程　度、继发性脑损伤的干预治疗，梗死灶发生的部位、范围及持续　的时间以及是否得到有效的临床干预密切相关。因此作者认　为，对于外伤性脑梗死的诊治预防胜于治疗，颅脑外伤患者如伴　有凹陷性骨折、颅内血肿存在明显占位效应或形成脑疝者，应积　极行手术治疗的同时，酌情辅以抗脑血管痉挛、维持脑血流灌　注、改善血液动力学状态等对症支持治疗，所有患者如出现原有　损伤不能解释的神经功能缺失，均应该行动态头颅ＣＴ检查，争　取早发现、早治疗。

６６　ｌ临床研究　中国医药指南２０１０年３月第８卷第９期Ｇｕｉｄｅ　ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒｃｈ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．９　较高。所以对于下胸部的损伤应仔细检查伤口及腹部，及早行ＣＴ或腹　部平片，有助于胸腹联合伤的诊断。颅脑损伤也不少见，本组病例中　１５例。临床上需仔细观察神志的变化，必要时行头颅ＣＴ检查。怀疑有　心脏大血管损伤的患者应在补充血容量的同时行升胸探查，不能等血　压回升后再行手术治疗　，这样容易失去手术机会延误治疗。　参考文献　［１］Ａｕｇｅｓｆｉｎ　Ｂ．Ａｌｃｏｌｏｕｒａｔｌａｓ　ｏｆｃｈｅｓｔ　ｔｒａｕ　ｍａ　ａｎｄ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ，　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｐｕｂｌｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｌｔｄ［Ｍ］．Ｌｏｎｄｏｎ：Ｗｏｌｆｅ，１９８２：３０９－３４０．　［２］万荣华，郭德和，张力，等．５９８例胸外伤的治疗［Ｊ］．中华创伤杂志，　１　９９８，１４（５）：３３３．　

颅脑外伤后脑梗死４３例临床研究　

张海阳　朱志辉　【摘要】目的探讨颅脑外伤后脑梗死患者的临床特点和临床治疗效果。方法选择普宁人民医院２００７年６月至２００９年１Ｏ月脑外伤性脑梗　死患者４３例，分析以上的临床表现、ＣＴ和头部磁共振成像（ＭＲｊ）检查特点、梗死部位等。以上２７例患者给予扩容、抗凝、脱水降低　颅内压、拮抗脑血管痉挛、给予脑保护剂、行高压氧等保守治疗。１６例患者给予开颅去骨瓣减压和（或）内减压术治疗。结果根据ＧＯＳ　预后评分标准，出院时恢复良好１５例，轻度残疾ｌ６例，重度残疾５例，植物生存２例，死亡５例。结论颅脑外伤后脑梗死一旦发生，　患者预后多不良，及时通过头颅ＣＴ或者ＭＲＩ进行早期确诊，给予开颅减压手术或者保守治疗，可改善患者预后。　【关键词】颅脑外伤；脑梗死　中图分类号：Ｒ７４３．３３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１０）０９－００６６－－０２　

随着交通事业的发展，外伤性脑梗死的发生率呈上升趋势。外伤　性脑梗死是颅脑损伤后严重并发症之一，尤其是大面积脑梗死，一旦　发生，则导致病情急剧恶化，加重脑功能损害，严重影响预后。外伤　性脑梗死多为颅脑外伤后的继发性损害，不但加重患者的病情，还增　加患者的致残率和病死率，如何防治颅脑外伤后脑梗死是临床需要解　决的重点之一。本文选择普宁人民医院４３例颅脑外伤后脑梗死患者进　行回顾性分析，现报道如下。　１资料和方法　１．１一般资料　选择普宁人民医院２００７年６月至２００９年１Ｏ月脑外伤性脑梗死患者　４３例，以上患者均经影像学检查后而确诊。同时排除明显的外源性栓　塞因素，如心源性栓子、脂肪栓或气栓等；排除非出血损伤的脑水肿　低密度区；排除术后局灶脑软化及皮质小灶软化；排除临床医师与　影像科医师诊断一致。本组病例男２９例，女１４例，年龄２３－７２岁，平　均年龄为（４４．６土１３．４）岁。以上患者致伤原因：其中交通车祸伤２８　例，硬物击打伤ｌ２例，高处坠落伤３例。　１．２临床表现　．　本组４２例患者伤后１－２４ｈ内人院，１例伤患者后５ｄ出现意识障碍　来院。患者入院时格拉斯哥昏迷（ＧＣＳ）评分≤８／０＂２５例，＞１３分８　例，９￣１３分１０Ｈ，其中５例ＧＣＳ评分＞８分，患者入院４８ｈ内症状加　重，主要表现为头痛、呕吐、烦躁不安、不同程度的偏瘫、失语及意　识障碍。　１．３辅助器械或者仪器检查　本组患者伤后患者均经过２～５次颅脑ＣＴ检查，并有２１例行头部　磁共振成像（ＭＲＩ）检查。以上患者脑梗死均为伤后７ｄ内出现，　３７例患者发生于伤后或术后７２ｈ内。梗死面积最大层面为１．Ｏｃｍ×　１．０ｃｍ－６．０ｃｍ　ｘ　１２．０ｃｍ，最大直径＜４ｃｍ者２５例，最大直径＞４ｃｍ者１８　例，其中１２例是重度颅脑外伤所致。梗死灶单侧单发３８例，单侧及双　侧多发５例。　１．４梗死部位　本组病例中硬膜下血肿１９例，硬膜外血肿ｌ４例，脑内血肿（原　发、迟发、多发）１０Ｈ，蛛网膜下腔出血２ｌ例，弥漫性轴索损伤６　例，颅底骨折７例，颅盖骨骨折ｌ５例，脑疝１２例，原发脑干损伤４例，　除１例患者诊断为急性大量硬膜外血肿脑疝外，其他患者均单发或伴　有不同程度的脑挫裂伤。　１．５治疗　本组患者确诊为外伤性脑梗死后外伤性脑梗死后，给予扩容、抗　凝、脱水降低颅内压、拮抗脑血管痉挛、给予脑保护剂、行高压氧等　治疗。当患者出现大面积脑梗死且占位效应明显，给予开颅去骨瓣减　压和／或内减压术。　１．６格拉斯哥预后评分评定临床疗效　恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；轻度残疾：残疾但　可独立生活，能在保护下工作；重度残疾：清醒、残疾，日常生活需　要照料；植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠／清醒周期，眼睛能睁　开）；死亡：死亡。　２结果　在本组病例中，２７例行保守治疗，１６例给予手术治疗。根据ＧＯＳ　预后评分标准，出院时恢复良好１５例，轻度残疾１６例，重度残疾５　例，植物生存２例，死亡５例。　３讨论　外伤性脑梗死是颅脑外伤的一种继发性脑损害，在颅脑损伤患　者中，脑缺血是继发性损伤中最常见的病理改变，脑缺血的进一步　发展成为脑梗死。脑梗死的发生将加重脑功能的损害，严重影响患　者的预后…。　颅脑损伤后，因为颅脑损伤所导致的意识障碍及神经功能缺损症状　往往会掩盖脑梗死的临床症状和体征，为颅脑外伤后脑梗死的诊断带　来困难。一般来说，颅脑ＣＴ检查对外伤性脑梗死的诊断、预后及临床　治疗有很大价值，而一次检查未见脑梗死者，接下来进行颅脑ＣＴ的追　踪观察对颅脑外伤后脑梗死的诊断有一定价值，但是ＣＴ作为传统的脑　梗死影像诊断手段，不能满足颅脑外伤后脑梗死的早期诊断，因为ＣＴ　出现明显的改变需要在脑梗死发生２４ｈ后，而ＣＴ灌注成像可在急性脑梗　死的超早期内（尤其是在２ｈ以内），在其引起形态学改变之前，就能　广东普宁人民医院￣１＂２－区（５１　５５００）