特种作业(高压电工类)复审报名表

特种设备作业人员复审申请表
注：“持证期间其它重要情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

特种设备作业人员持证期间其它重要情况证明
本单位等人（附人员清单）持证期间的有关情况证明如下:
1、中断持证作业项目时间
□未超过6个月（特种设备焊接）
□未超过1年(除特种设备焊接以外的其它作业项目)；
2、无违章作业等不良记录；
3、身体健康，能继续从事持证作业项目。

情况属实，特此证明。

单位地址：
单位组织机构代码:
联系人：
联系电话：
单位公章：
年月日。

特种设备作业人员复审申请表（样表）（以叉车司机为例）注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具。

“没有违章作业等不良记录的证明”由姓名 李 三性别男2寸白底 彩色照片通信地址 长春市***区***街***号学历 高中邮政编码 130*** 身份证号 2201231980********联系电话 138000*****申请考核 作业种类 厂内机动车辆 申请复审作业项目(代号) N2证书编号原证书编号首次领证日期原证书发证日期是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □√否 用人单位 长春市***公司单位地址 长春市***区***街***号单位联系人张三联系电话876*****工作简历**年**月**日至**年**月**日，在**单位从事叉车司机工作安全教育和 培训情况**年至**年，每年的**月至**月，由长春***公司(用人单位名称)进行安全教育和培训，经考核培训合格。

（日期填写看后面备注） 复审材料 □√《特种设备作业人员证》（原件及复印件）□√照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） □√持证期间安全教育和培训证明 □√持证期间从事该持证项目的证明 □√体检证明 □√没有违章作业等不良记录的证明 □√其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签名）： 年 月 日领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

安全教育和培训证明（供参考样本）李三同志于***年至***年，每年的***月至***月由所在单位名称进行了安全教育和培训，内容和学时等要求符合安全技术规范，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和及时进行知识更新，经考核通过。

以上证明属实，本单位对其真实性负责。

申请人（签字）：李三***年**月**日用人单位（公章）***年**月**日持证期间从事该持证项目的证明（供参考样本）没有违章作业等不良记录的证明（供参考样本）李三同志自***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事持证项目的工作。

特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日委托书本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。

委托人：（签名并印上指模）年月日特种设备作业人员体检表注：1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。

特种设施作业人员证复审办理指南：1、特种设施作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件； ( 需扫描 )3、特种设施作业人员证原件；4、相片 2 张（近期 2 寸免冠白底彩照）；5、拜托书；6、持证时期用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证时期用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证时期用人单位出具的中止所从事持证项目的作业时间未超出一年的证明；9、医院供给的今年度体检报告（锅炉水办理及焊工项目需提交，其余项目不需要）；注：下附表格特种设施作业人员复审申请表姓名性别通讯地点学历邮政编码照片身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目（代号）证件编号初次领证日期能否拜托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位地点单位联系人联系电话自己从 XXXX年 XX 月至从 XXXX年 XX 月时期，在江门市X XXXXXXXX有限企业从事叉车驾驶工作简历作业工作。

安全教育和自己自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年培训状况度培训学习时间许多于20 个学时。

复审资料√□《特种设施作业人员证》（原件）√□持证时期安全教育和培训证明√□持证时期没有违章作业等不良记录证明□其余（有关安全技术规范还有规定或查核纲领对身体状况有特别要求的）申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。

申请人（署名）：年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：接受特种设施及有关法律、法例、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技术的培训，合计20学时以上，知足相应项目查核纲领复审要求。

特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。

单位（加盖公章） :年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：恪守特种设施有关法律法例和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。

特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

证明
兹证明我单位同志，（身份证号码：）于年月日至年月日参加了本单位组织的为期三个月以上的年度（作业项目）安全继续教育培训。

培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针、政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险资源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。

经考核，成绩合格，能继续胜任此岗位工作。

该同志在持证期间一直从事该特种设备作业项目操作，无违章作业等不良行为！
特此证明！
单位：（公章）
年月日。