休克--夏燕亮

休克诊断、治疗的关键
早期诊断 及时密切监护 正确、及时的早期干预措施
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗 推荐方案---概况
中华医学会儿科学分会急救学组制定
正式公布、发表于2006年8月
中华儿科杂志 中华急诊医学杂志 中国小儿急救医学
同时发表
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗 推荐方案---概况
国内对该定义介绍见： 中华儿科杂志.2005，43（8）：618-620 中国小儿急救杂志.2006,13(1):1-3
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐 方案---背景
国际小儿脓毒性休克定义为脓毒症伴心血 管功能障碍，成为器官功能障碍的一组成 部分;
其以儿科多器官功能障碍综合征（MODS ）评分系统为依据，参考活化蛋白C开放 临床试验的脓毒性休克标准，充分考虑了 特异性和敏感性，并采用目前普遍应用的 临床检验指标
儿童脓毒症有其自身特点，不能照搬成人临床诊治指 南。
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗 推荐方案---背景
国外：制定新的儿科定义
2000年美国11家PICU开展重组人类活 化蛋白C救治小儿、新生儿重度脓毒症 的研究，为此制定了小儿脓毒症系列定 义，并产生重要影响。
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗 推荐方案---背景
血压
必须快速积极治疗，因为低血压标志着失代偿，且即将发 生心跳呼吸停止。 根据小儿体重能估计出小儿循环血容量。新生儿循环血容 量约85ml/kg，婴儿约80ml/kg，儿童约75ml/kg，计算出 循环血容量，再算出失血量或实验分析所抽取的血量，可 对其作临床评估。如果急性失血占循环血容量的5%-10% 就值得高度重视，当急性失血约占25%循环血容量时，通 常会出现低血压。
（指脚趾），然后想近端（躯干）扩展。 休克、发热或环境寒冷均可引起毛细血管再充盈时间
延长（>2秒）。 在对毛细血管再充盈时间作评估时，该侧肢体应稍高
于心脏水平，以确保评估的是动脉毛细血管充盈，而 不是静脉淤滞。 皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青 紫常表明皮肤灌注差，但有时新生儿和多血症患儿发 绀可以是正常情况。严重的血管收缩可造成新生儿皮 肤灰色、年长儿皮肤苍白。
脑
脑灌注不足越是严重造成意识改变也越大。小儿意识 从正常到减退何以按AVPU的分为： 清醒（Alert） 对声音有反应（responsive to Voice） 对疼痛有反应（ responsive to Painful） 无反应（Unresponsive） 同时可出现深反射减弱，瞳孔缩小（但光反应存在）， 呼吸方式也可以改变。
当有感染的患儿出现发热、低体温、心动过速、呼吸急 促伴呼吸性碱中毒和白细胞计数发生改变，若脓毒症患 儿伴有器官灌注不足和功能不全表现（如意识改变、少 尿、乳酸性酸中毒），则该患儿应诊断为严重脓毒症。 因此，通过全身灌注的评估和血气分析能在休克进入失 代偿期之前就明确诊断。虽然经输液治疗仍然发生低血 压或需用血管活性药物才能维持正常血压，说明患儿存 在感染性休克。
小儿休克的识别
当心功能不全导致器官灌注不足时即发 生休克。 器官的灌注取决于心输出量和灌注压
心输出量（=心率×心搏量）
小儿休克的识别 血液动力学关系
血压*
心输出量
体循环阻 力
心搏量 心率*
*可测得 方框表示有各种治疗手段
心肌收缩 力
前负荷
后负荷
小儿休克的识别 休克的分类
休克可根据病因学或休克对血压或心输出量的影响分类。
根据病因学分类：低血容量性休克、心源性休克和分布 性休克
休克还分为：代偿性和失代偿性
休克也可根据病人心输出量分类。高心输出量 低心输出量
病因学分类
低血容量性休克的特征 相对血管空间而言的血管内容量不足。它是世界
上儿童休克的主要类型，通常由脱水或出血引起，或 是液体的第三间隙（血管外液体转移）造成的。 心源性休克的特征
脑
脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。 当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意
识丧失前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统症状也逐渐
出现。意识改变可以表现意识模糊、烦躁不安和嗜睡。 烦躁和嗜睡可以交替出现。2个月以上的正常婴儿应能 注视自己父母的脸部。如果不能辨认或注视父母，是早 期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现，对痛刺激无 反应也是脑灌注不足的体征。父母往往是第一个发现这 些体征的，但由于不能描述这些体征而说不出问题所在。
小儿休克的识别
小儿正常心率
年龄
清醒时心率（次/分） 平时心率（次/分） 睡眠时心率（次/分）
新生儿～3个月
85～205
140
80～160
3月～2岁
100～190
130
75~160
2岁～10岁
60～140
80
60~90
>10岁
60～100
75
50~90
血压
血压取决于心输出量（血流量）和体循环阻力。当心输出 量降低，如果出现代偿性血管收缩时，血压可维持在正常 范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。 在这些代偿性机制缺乏时，就会出现低血压和休克。心动 过速可一直持续至心脏储备耗尽。当血容量丢失心输出量 降低时，机体最初可通过增加体循环阻力而维持血压。低 血压是晚期和失代偿的体征。因此，即使轻度的低血压也
诊疗推荐方案简介---概念
一、定义 脓毒症（Sepsis）是指感染引起的全身
炎症反应综合征（SIRS）。
脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克 或脓毒性休克（Septic Shock）
诊疗推荐方案简介---概念
全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异
休克分类/评估临床意义
脓毒症或过敏性休克的特点是高心排量。但由于心输出 量分布不均匀，因此有些组织血管床灌注仍然不够。低血 管阻力引起皮肤血流量增加与外周脉搏搏动增强，然而存 在组织血流量与组织需要不相符。因此尽管是在高心排量 的情况下，因为血流分布不均匀仍可发生休克和代谢性酸 中毒。
休克分类/评估临床意义
心肌功能不全，血管内容量足够或甚至增加，但 心脏功能不全限制了心输出量。 分布性休克的特点
血容量分布不恰当。这种类型的休克可以是脓毒 症或过敏引起。
休克分类/评估临床意义
休克的病因学分类是有用的，因为诊断能阐明治疗的关 键。虽然休克常伴随低心输出量，但脓毒症和过敏性休 克可以是高心输出量。心输出量不应简单地评估为正常、 降低或增高，而是要确定心输出量是否足以满足组织代 谢的需要。
国外：制定新的儿科定义
上述定义经临床实践检验后，2004年第 1届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认 了该定义，并于2005年1月在儿科危重 症医学杂志和因特网上正式发表。
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗 推荐方案---背景
定义：International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med.2005,6(1): 2-8
休克的诊断要点
一般症状和体征
有发生休克的病因 低血压,脉压<20mmHg；脉搏细速 尿少, 尿量<1ml/Kg/hr,入院前6 hr无尿 意识异常 开始可表现为神志模糊、神情淡漠，以后可
出现谵语，严重者可昏迷 末梢循环灌注不足，CRT >2秒，皮肤苍白、紫绀、
湿冷、出现皮肤花纹等。
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗 推荐方案---背景
国内： 基于上述国际儿科脓毒症概念的更新及随 之而来的治疗理念、方法的更新，中华医 学会儿科学分会急救学组、中华医学会急 诊学分会儿科学组以上述国际儿科脓毒症 定义为基础，结合国内实际情况，经专家 反复讨论修改，制定了本推荐方案。
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗 推荐方案---背景
国外：制定新的儿科定义
2002年美国、英国、荷兰、法国、加拿大五 国20余位国际知名脓毒症专家举行了国际小 儿脓毒症联席会议，依严谨、科学的程序，制 定了“小儿脓毒症及多器官功能障碍定义”， 并经美国危重医学会（SCCM）、美国儿科学 会（AAP）核准。
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗 推荐方案---背景
儿童正常血压
年龄
• 出生12hr<1000g • 出生12hr，3kg • 新生儿96hr • 婴儿6mo • 婴幼儿2yr • 学龄儿童7yr • 青少年15yr
收缩压 （mmHg）
• 39 - 59 • 50 -70 • 60 -90 • 87 -105 • 95 – 105 • 97 -112 • 112 -118
从初稿草拟到正式发表历经近1年时间； 急救学组绝大部分专家参与制定、修改
； 先后经4次修改； 广泛征求意见。
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗 推荐方案---背景
国外：引起广泛重视 严重脓毒症是美国儿童住院的第4大病因，是PICU的
首位死因，死于脓毒症儿童年均4383人，诊治耗资愈 19（1.97billion) 亿美元/年,平均住院31天，人均住院 费用4万余美元（1995年数据）。美国儿童脓毒症病 死率10.6%。
舒张压 （mmHg）
• 16 -36 • 25 -45 • 20 -60 • 53 – 66 • 53 – 66 • 57 – 71 • 66 -80
不同年龄低血压值
年龄 足月儿（0～28天） 婴儿（1～12月） 儿童（1～10岁）
儿童（>10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
收缩压（mmHg） <60 <70