浅谈进展性颅内血肿的诊治

急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊治策略（附46例报告）作者：田硕王森林来源：《中外医疗》2013年第21期[摘要] 目的探讨急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断和手术治疗经验并分析其预后。

方法回顾性分析46例颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者影像学资料和手术治疗经验。

结果 46例患者共48个动脉瘤均成功夹闭，4例死亡。

术后3个月42例患者得以随访，GOS评分 5分14例，4分9例，3分11例，2分8例，脑积水6例分流术后痊愈。

结论 CTA应作为该类患者术前首选检查，明确诊断后早期清除颅内血肿并夹闭动脉瘤能有效改善患者预后。

[关键词] 颅内动脉瘤；破裂；颅内血肿[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0066-02颅内动脉瘤破裂并颅内血肿是一种伤情重，病死率高的脑血管疾病，入院就诊时多已有脑疝，术前检查多不充分，术者只看见了脑内血肿需要处理，而忽略了颅内动脉瘤的存在，且易与脑外伤和高血压性脑出血混淆，造成误诊。

由于术中操作不当或术前准备不足，有较高的死亡率，能否早期明确诊断并作出相应的处理，对预后有很大影响。

为探讨急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断和手术治疗经验并分析其预后，现对衡阳市中心医院神经外科 2008 年1 月—2012 年 12 月进行急诊手术治疗的46 例颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析，疗效较好，报道如下。

1 对象与方法1.1 研究对象该组46例患者中，男29例，女17例；年龄27～65岁，平均年龄49岁。

该组共发现动脉瘤48个，后交通动脉瘤12例，同侧大脑中动脉动脉瘤并后交通动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤并前交通动脉瘤1例，胼周动脉动脉瘤3例，前交通动脉瘤11例，大脑中动脉动脉瘤15例，小脑后下动脉动脉瘤3例。

该组有跌例史22例，有高血压史12例。

1.2 临床表现及影像学检查46例患者临床表现均为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍，可伴有一侧肢体瘫痪、眼睑下垂、脑膜刺激征，癫痫发作，瞳孔改变等。

颅内血肿的临床表现、检查、治疗和预防A、概述：建议就诊于神经外科。

颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。

当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。

发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％～50％。

外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。

B、临床表现：（一）、硬脑膜外血肿1．外伤史颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦；皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。

2．意识障碍血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生。

由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”；②如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。

大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。

3．瞳孔改变小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。

应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。

视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。

颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理随着人们物质文化生活水平的提高，现代交通事业、工业、建筑业的迅速发展，汽车数量的剧增等，致创伤人数的日趋增加，颅脑损伤占全身外伤的第二位。

颅脑损伤病情危重，病情变化快，具有多变、易变、突变的特点，因此动态观察病情变化，加强护理是提高治愈率、降低死亡率的关键。

颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍，降低了对手术的耐受性，加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多，导致对病人的打击远远超过一般外科，使其术后发生严重并发症的危险性明显增高，其中颅内血肿是最为常见的并发症之一，但术后如能加强观察和护理，早期发现病情变化并采取有效的护理措施，妥善医疗，可赢得宝贵的抢救时机，使病人转危为安，尽快渡过手术关。

1.临床资料本组124例，男76例，女48例，年龄15～72岁。

发生血肿7例，占4.5%。

其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高导致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。

2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。

2.临床表现血肿常发生于术后24h～48h内，半数以上在12h内，2/3在3h内，临床特征为急性颅内压增高。

2.1 幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。

2.2 幕下血肿表现为：意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。

3.病情观察3.1 意识状态的观察意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。

颅内血肿的名词解释
颅内血肿是指在颅骨内的脑组织和脑膜之间或脑室内形成的一种
含有血液组织的病变，是一种较为严重的脑部疾病。

其形成原因多种
多样，例如头部受伤、高血压引起的脑出血、动脉瘤破裂等。

根据其
位置和大小，颅内血肿分为硬膜下血肿（位于硬膜下间隙）、蛛网膜
下腔血肿（位于蛛网膜下腔）、脑实质血肿（位于脑实质内）和脑室
血肿（位于脑室内）。

颅内血肿的症状有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、行为异常、感
觉丧失、运动功能障碍等。

个别情况下，患者可能出现突发性剧烈头痛、呕吐、昏迷等症状。

如果不及时治疗，颅内血肿还会引起脑水肿、颅内压增高、脑灌注压下降等严重并发症，危及患者的生命安全。

颅内血肿的治疗方法多种多样，通常需要手术治疗。

对于较小的
血肿可以采取保守治疗，包括严密观察、控制血压和颅内压、维持水
电解质平衡等。

而对于较大或危及生命的血肿，需要紧急手术治疗，
将积血清除，恢复脑功能和颅内环境的稳定。

在手术后，还需要进行
适当的药物治疗和康复治疗，协助患者恢复到正常状态。

总之，颅内血肿是一种严重的脑部疾病，需要及时进行治疗。

如
果患有头痛、呕吐等症状，应及时到医院就诊，进行详细检查和治疗。

预防颅内血肿也非常重要，注意避免头部受伤，控制高血压等病因，
可以有效预防发生颅内血肿。

外伤性颅内血肿诊疗指南外伤性颅内血肿形成后，随血肿体积不断增大，使临床症状进行性加重，而引起颅内压增高，导致脑疝形成，危及生命。

是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除，可在很大程度上改善预后。

一、血肿分类（一）临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为：1．硬脑膜外血肿2. 硬脑膜下血肿3. 脑内血肿4. 多发性血肿（二）根据血肿症状出现的时间分类为：1．急性血肿伤后72小时以内出现症状者2．亚急性血肿伤后3日～3周内出现症状者3．慢性血肿伤后3周以上出现症状者。

二、硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。

出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所引起的出血或骨折端的板障出血。

在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。

【诊断】（一）临床表现1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1～2日内。

2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：⑴原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。

而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。

⑵原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。

⑶原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。

3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。

4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。

晚期对侧瞳孔亦散大。

5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。

晚期出现双侧肢体的去大脑强直。

6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。

脑出血早期血肿扩大的诊治进展∗黄远军;李琦(综述);谢鹏(审校)【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2015(000)023【总页数】3页(P3283-3285)【关键词】脑出血;血肿;神经系统;预后【作者】黄远军;李琦(综述);谢鹏(审校)【作者单位】重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016; 重庆医科大学神经科学中心，重庆 400016;重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016;重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016; 重庆医科大学神经科学中心，重庆 400016【正文语种】中文【中图分类】R743.34自发性脑出血(intracerebral haemorrhage，ICH)约占所有急性卒中的15%[1]，其治疗对于全世界来说都是一个重大的公共健康负担。

早期血肿扩大在ICH患者中占有显著比例[2]，其与ICH患者的预后不良有着密切关联。

颅脑CT扫描作为评价ICH治疗效果的首选方法，应尽可能早地进行检查。

CT血管造影术(CTA)是用于早期血肿扩大预测的一个可靠影像学手段[3]。

血压的管理在理论上可以限制血肿增长，是目前被循证医学证明的治疗方式。

本文就国内外近年来对有关于早期血肿扩大的评估、发生机制、危险因素、治疗等方面的研究进行如下综述。

目前对于早期血肿扩大的定义主要基于最初的CT扫描测量基线血肿体积(V1)和随后24～72 h的CT扫描测量随访血肿体积(V2)的比较。

通过对103例ICH患者的研究，Brott等[2]将 (V2-V1)/V1 >33%视为早期血肿扩大。

根据这个定义，在他们的研究中有38%的ICH患者在发病后的第1个24 h血肿扩大超过33%。

对817例ICH患者的研究后，Brouwers等[4]定义早期血肿扩大为(V2-V1)≥6 mL或V2/V1≥1.4。

根据他们的定义，在他们的研究中有20%患者出现早期血肿扩大。

这两种定义目前已经得到了全世界的普遍认可，在许多大型随机对照试验中，均使用24 h内血肿增加体积大于33%或超过6 mL为早期血肿扩大的定义。