XX市造血干细胞采样志愿者登记表【模板】

造血干细胞捐献-志愿者入库登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII志愿捐献者健康状况征询表1.您是第一次报名登记吗是()否（）2.您是本地常住人口吗是()否（）3.您的年龄在18-45岁之间是()否（）4.您的健康状况良好是()否（）5.您已了解造血干细胞捐献的全过程是()否（）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×）□1、是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？□2、是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、耐药性过敏等？□3、是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？□4、是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎？□5、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全□6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎□7、是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病□8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？□9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等□10、是否患有影响健康的良性肿瘤？2□11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术□12、是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等□13、是否患有眼底有变化的高度近视□14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？□15、是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者□16、是否有过吸毒史？□17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血□18、是否在五年内曾输注过全血及成分血？我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，而主观故意的错误陈述和隐瞒与人道主义善举相悖。

注册志愿者登记表样本最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）宁波市注册志愿者登记表（样本）志愿服务意向选择填表说明：1、志愿者填写注册表格时，必须选择志愿服务意向。

选择时需先选择志愿服务大类，再选择志愿服务项目小类。

请在志愿服务意向类别前的方框中打勾（可多选）。

2、部分类别说明：助推发展：组建专业性经济科技人才为主的志愿者队伍，服务我市经济发展，助推产业转型升级。

该项类别中涉及的各小类，必须是具有相关专业技能的专业性人才。

素养提升：该项目中涉及的法律咨询和援助志愿者必须具有法律职业资格证书；心理咨询和援助必须具备国家级三级心理咨询师及以上级别资格证书。

大型社会活动：该类别中的礼仪服务需经过专业礼仪培训，有礼仪服务经历。

国家汉办汉语教师志愿者履职考评表服务国别__________________________________ 志愿者姓名________________________________ 志愿服务时间______________________________ 服务学校名称（中文）______________________（英文）派出省、自治区、直辖市____________________派出学校填表日期__________________________________国家汉办志愿者工作处Evaluation Form forHanban Volunteer Chinese TeachersCountry Served_____________________________ Name of V olunteer__________________________ Duration of Service__________________________ Name of School Served(Chinese) _____________________ (English)Dispatched by (Province/Autonomous Region/Municipality)_______________________Dispatched by (University)Date of Form Filled____________________________Division of Volunteer Affairs填表说明1.请用电脑输入表格内容。

新志愿者登记表(最新模板) ---
个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 年龄：[填写您的年龄]
- 联系[填写您的联系电话]
- 电子邮件：[填写您的电子邮箱]
- 地址：[填写您的地址]
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负责领域
请在以下选项中选择您感兴趣的志愿者领域，并标注您的倾向程度：
- [ ] 社区服务
- [ ] 长者关爱
- [ ] 弱势群体支持
- [ ] 环境保护
- [ ] 教育支持
- [ ] 学业辅导
- [ ] 课外活动组织
- [ ] 阅读推广
- [ ] 健康与福利
- [ ] 医疗支持
- [ ] 心理咨询
- [ ] 物资捐助
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志愿者经历
请列举您的志愿者经历，包括以下信息：
- 组织名称
- 从年份至年份
- 所从事的志愿者工作
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自我介绍与动机
请简要介绍一下您自己，并说明为什么您希望成为一名志愿者（100字以上）
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预期贡献
请告诉我们您希望通过志愿者服务能够为社区或目标受众做出什么样的贡献（100字以上）
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可以工作的时间与频率
请列出您可以参与志愿者活动的时间段以及每周/每月的可工作频率
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其他信息
请在此处提供您认为对我们评估您的申请有帮助的任何其他信息
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以上为新志愿者登记表的最新模板，感谢您的填写！
注：请将以上内容复制到您的文档编辑器中，并填写相应信息后保存。

造血干细胞志愿捐献者登记表志愿捐献者健康状况征询表身高：-----------厘米体重：------------公斤1．您的年龄在18-45岁之间？□是□否2．您是否第一次采集造血干细胞血样？□是□否3．你的家人是否知道您志愿捐献造血干细胞？□是□否4．如果一位患者与您的HLA（白细胞表面抗原）相合，您会怎么做？□义无返顾捐献□再了解一下相关知识□还要听家人意见5．如家人反对您捐献造血干细胞，您将：□根据家人态度决定不捐□说服家人，争取理解□救人为先，坚持捐献中国造血干细胞捐献者资料库宁夏分库编号：捐献者健康情况评估（此健康评估旨在保护您本人及接受您帮助的病人）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是“请在内划√，“否”则划×）□ 1、是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？□ 2、是否曾患过敏性疾病并反复发作，如麻疹、支气管哮喘、药物性过敏等？□ 3、是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？□ 4、是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等？□ 5、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎，肺气肿、支气管扩张、肺功能不全？□ 6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎？□ 7、是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病？□ 8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？□ 9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？□ 10、是否患有影响健康的良性肿瘤？□ 11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？□ 12、是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？□ 13、是否患有眼底有变化的高度近视？□ 14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？□ 15、是否患有性病、梅毒、麻风病和爱滋病或是爱滋病病毒感染者？□ 16、是否有过吸毒史？□ 17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？□ 18、是否在五年内曾输注过全血及成分血？我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。

志愿者登记表
档案编号：
注明：1、本表填写的资料将会妥善保管，不会泄漏个人资料。

如涉及您的隐私，填写项可空出不填。

使用邮箱：(******)
4、各类调查包含与帮扶志愿者沟通来往，了解志愿者的情况和需求。

附录：义工的定义与社会意义
义工是指在不计物质报酬的情况下，基于道义、信念、良知、同情心和责任，为改进社会而提供服务，贡献个人的时间及精力和个人技术特长的人和人群。

主要义务服务一些需要帮助的弱势群体。

义工不仅仅是义务劳动，更是一件有意义的劳动。

因为做义工不仅让你发现所做的事情对别人有利，而且对自己也很有价值。

我们所做的义工工作应该是寻找生命价值的工作。

简言之，义工是一个人道德高尚的表现，义工的社会价值意义深远。

新项目志愿者登记表(最新模板)---项目介绍感谢您对我们的项目感兴趣！我们正在寻找志愿者来参与我们最新的项目。

这个项目旨在实现社区中的可持续发展和改善居民的生活质量。

志愿者将有机会与我们的团队一起合作，为社区带来积极的改变。

如果您对环保、社区发展和公益事业感兴趣，请填写下面的登记表，我们将尽快与您联系。

志愿者登记表姓名：_________________________性别：_________________________年龄：_________________________联系_____________________电子邮件：_____________________ 居住地址：_____________________ 教育背景：_____________________ 职业背景：_____________________ 志愿服务经验：__________________ 所感兴趣的领域：_______________ 可投入的时间：________________ 备注：_________________________ 隐私条款我们非常重视您的个人隐私，为了保护您的个人信息，我们承诺：1. 您提供的个人信息将仅用于联系和组织志愿者活动相关事宜，我们将严格保密并不会与第三方共享。

2. 在您同意的情况下，我们可能会根据项目需求，将您的部分信息与团队成员共享。

3. 如您希望随时撤销您的个人信息或有任何隐私相关问题，请随时联系我们。

请您仔细阅读并同意本隐私条款，在填写志愿者登记表前，如有任何疑问，请随时与我们联系。

---感谢您填写我们的志愿者登记表。

我们将在收到您的信息后，尽快与您联系。

您的参与将对项目取得成功产生重要影响，我们期待与您携手共创更美好的社区！如有任何疑问，请随时与我们联系。

联系人姓名：__________________联系人__________________ ---。

胎盘组织造血干细胞捐献办理须知国内外研究表明，胎盘组织中蕴含大量的造血干细胞，数量可达同一供者来源脐带血的5-10倍。

为了扩大造血干细胞资源，帮助需要造血干细胞移植的患者，建设胎盘组织造血干细胞（以下简称胎盘造血干细胞）公共库是广东省干细胞产业化基地的社会职责之一。

捐献胎盘是产妇富有爱心的体现，捐献合格的胎盘造血干细胞的用途有以下两方面：（1）面向全社会，提供给有救助需要的非亲缘患者进行造血干细胞配型移植治疗使用；（2）满足相关合法机构的医疗和科研。

广东省干细胞产业化基地向社会各界承诺，捐献合格的胎盘造血干细胞不会用于商业目的。

为了确保非亲缘造血干细胞移植的安全，广东省干细胞产业化基地依据国家卫计委（原卫生部）相关的技术规范，制定了捐献胎盘的严谨筛选标准，分为采集前捐献资格的筛选和采集后检测合格标准，并接受卫计委和省卫生厅的监督检查。

捐献胎盘具体标准公示如下：【胎盘捐献筛选标准】（采集前）1、孕妇18-35周岁2、孕周34周以上3、母婴无并发症（孕高症等）4、单胎5、产前临床检测的原始单据或复印件完整6、《胎盘采集信息表》填写完整、内容真实7、产妇血红蛋白90g/L以上8、孕妇健康调查表各项指标正常9、孕期各项检查指标正常，包括但不限于以下8项：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、艾滋病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）10、胎儿父母无遗传性疾病：地中海贫血、G-6-PD缺乏症等11、外阴无活动性疱疹病毒感染的阴道分娩12、产前3天未使用抗生素13、破膜时间不超过12小时14、新生儿Apgar评分大于8分15、新生儿体重大于等于2500克16、胎儿未出现呼吸窘迫17、新生儿无先天性畸形18、脐带胎盘无异常、无病变（无绒毛异常、绒毛血管异常、脐带血管异常、帆状脐带、胎盘绒毛膜羊膜炎、胎盘绒毛血管瘤、绒毛膜囊肿、胎盘实质囊肿、脐带囊肿、胎盘梗死、胎盘颜色苍白等）19、胎盘提前老化：孕周37周之前III级胎盘成熟度【胎盘捐献冻存标准】（采集后）1、胎盘重量在500-600g之间2、胎盘造血干细胞冻存前有核细胞数≥2×1093、胎盘造血干细胞活性、CFU-E、BFU-E、CFU-GM集落水平高4、胎盘造血干细胞数量（CD34+）水平高5、胎盘造血干细胞细菌霉菌等培养阴性6、地中海贫血和G-6-PD检测正常7、母血病毒五项检查阴性：HBsAg、HCV-Ab、HIV- Ab、CMV- Ab、TP –Ab8、有完整母婴健康电话随访记录，且随访结果正常【何为随访】随访是通过电话对捐献通过检测标准暂时入库冻存的胎盘造血干细胞实施的最后一道安全确认程序。