面神经炎入院记录

入 院 记 录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。

有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

首次病程记录{日期}本病例特点：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天”入院于2015年05月28日。

1、老年[性别]性，病程1+月。

2、以口角斜、流涎、口舌麻木症状为主。

入院查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg 查体：四肢及面颊部皮肤可见散在圆点形皮损区，皮损区皮肤略红，已结痂，口角向左歪斜，伸舌偏左，可鼓腮、露齿，味觉可，鼻唇沟未见明显变浅，双侧眼睑可闭合，双侧额纹存在，可正常皱眉，双侧肌力5级，未见明显半侧肢体无力症状，生理反射存在，病理反射未引出。

余未见明显不适。

3、中医望、闻、切诊：得神，形体适中，精神差，语声清晰，气息均匀，舌淡红，苔白腻，脉沉。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：中医诊断：面瘫—风寒证西医诊断：1、面神经炎；2、高血压病III级（高危组）；3、型糖尿病；4、脑血管硬化诊断依据：中医辨病辨证依据：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天”入院，四诊合参，当属祖国医学“面瘫”的范畴。

患者老年[性别]性，以口角斜、流涎、口舌麻木症状为主，为风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，舌淡红，苔白腻，脉沉。

故当辨为“风寒证”。

西医诊断依据：1、面神经炎：患者老年[性别]性，以口角斜、流涎、口舌麻木症状为主，查体：口角向左歪斜，伸舌偏左。

可诊断。

2、高血压病III级（高危组）：患者自诉“年前在外院诊断为高血压病III级（高危组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可”。

、型糖尿病：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具体用药不详），平素血糖控制尚可”。

4、脑血管硬化：患者自诉“2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。

鉴别诊断：中医鉴别：与“中风”相鉴别，中风有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等表现，根据本病四诊合参，故可鉴别。

进院记录之阳早格格创做姓名：XXX工做：XXX性别：男进院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉收病节气：坐秋前5天婚况：已婚病史报告者：患者自己出死天：广东韶关主诉：心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周.现病史：缘于X周前无明隐诱果下患者出现心角（左正/左正），刷牙漏火，吹心哨漏风，陪（左眼睑/左眼睑）关合没有齐，（左里部/左里部）咀嚼无力，但是无明隐的头痛头晕及肢体麻木，微笑及饱腮时心角（左正/左正）明隐，咀嚼时（左里部/左里部）累力，曾正在尔院门诊理疗、电针，经治心角较前偏偏正，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，但是心角仍背（左偏偏/左偏偏），且用饭时（左颊部/左颊部）躲饭，为供进一步治疗而去尔院，门诊拟“里瘫”支进院，进院症睹：心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.既往史：既往体健，承认有下血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等感染病史.无输血、脚术及沉要中伤史，承认有药物及食物过敏史.部分史：出死于韶关，正在原市处事死计多年，居住环境佳，无血吸虫疫火交触史，无没有良死计习惯及嗜佳.婚育史：28岁完婚，育两女一子，配奇后代身体健壮.家属史：无家属遗传病史.体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg收育寻常，营养中等，步态寻常，表情自然，查体合做，对于问切题.齐身皮肤及巩膜无黄染，齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头里部情况睹博科查看，单侧瞳孔等大等圆，对于光反应敏捷.颈硬无抵挡，甲状腺无肿大.心唇无紫绀，吐部没有黑，单侧扁桃体无肿大.气管居中，颈静脉无喜张.胸廓对于称无畸形，单侧呼吸疏通度普遍，语颤寻常，叩诊呈浑音，单肺呼吸音浑，已闻及搞干罗音.心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背硬，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肾区无叩打痛，肠鸣音寻常.前后两阳已查，排鼓物已睹.死理反射寻常，病理反射已引出，（舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢/舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数/舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑/舌量浓，苔黑，脉弦细.）博科情况：头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征.辅帮查看：无进院诊疗：中医诊疗：里瘫风热袭络风热袭络风痰阻络气真血瘀西医诊疗：（左侧/左侧）里神经炎主治医师：陈去雄科主任：欧阳兆龙尾次病程记录XXXX－X－X10：30患者XXX，男性，X岁，果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”由门诊拟“里瘫”支进院，于XXXX年X月X 日10：30步止进院.病例特性1、缘于X周前无明隐诱果下患者出现心角（左正/左正），刷牙漏火，吹心哨漏风，陪（左眼睑/左眼睑）关合没有齐，（左里部/左里部）咀嚼无力，但是无明隐的头痛头晕及肢体麻木，微笑及饱腮时心角（左正/左正）明隐，咀嚼时（左里部/左里部）累力，曾正在尔院门诊理疗、电针，经治心角较前偏偏正，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，但是心角仍背（左偏偏/左偏偏），且用饭时（左颊部/左颊部）躲饭，为供进一步治疗而去尔院，门诊拟“里瘫”支进院，进院症睹：心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.2、既往体健，承认有下血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等感染病史.无输血、脚术及沉要中伤史，承认有药物及食物过敏史.3、T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg，头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征，(舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢/舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数/舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑/舌量浓，苔黑，脉弦细.)4、辅帮查看：无辨病辩证依据：风热袭络证：患者老年男性，有里部受凉史，果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，盖果风、热衰止，风为百病之少，其性沉扬，易止易窜，热为阳邪，其性支引，风热之邪袭里，阻滞筋络，致气血运止没有畅，筋络及肌肉得于濡养，张慢没有支，舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢，故睹心角左正，左里部咀嚼累力，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属风热袭络，治宜祛风集热，活血通络，原病病位正在里，病性属真.风热袭络证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者寻常饮食得慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，本去得慎体验风邪，曲中经络，经络气血关阻，络脉短亨，筋得所养，故睹（左心眼/左心眼）正斜，心角（左正/左正）等症，舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“风热袭络”，均为风热袭络之证，治宜祛风浑热，活血通络，原病病位正在里目经络，病性属真.风痰阻络证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者寻常饮食得慎，过食肥腻，痰浊内死，本去得慎体验风邪，风邪挟痰阻于头里经络，脚阳明之脉挟心环唇，脚太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头里经络，则经隧不利，筋肉得养，故没有必而慢；无邪之处，气血运止通畅，筋肉相对于而慢，慢者为慢者牵引，故睹心角（左正/左正）及（左里部/左里部）活动不利等症，舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“风痰阻络”，治宜祛风化痰，通络止痉，原病病位正在里目经络，病性属真.气真血瘀证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者素体健壮，加之暂病体真，浩气健壮，没有克没有及止血，以致脉络瘀阻，里部筋脉肌肉得养，故睹心角（左正/左正）及（左里部/左里部）活动不利等症，舌量浓，苔黑，脉弦细，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“气真血瘀”，治宜益气活血，通络止痉.原病病位正在里目经络，病性属真.西医诊疗依据：1、老年男性，有里部受凉史.2、心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.3、体查：头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征.4、辅帮查看：无鉴别诊疗：原病应取脑血管病变相鉴别，两者均可有心角左正及眼睑关合没有齐，但是后者普遍另有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别.收端诊疗：中医诊疗：里瘫风热袭络风热袭络风痰阻络气真血瘀西医诊疗：（左侧/左侧）里神经炎诊疗计划1、按里瘫照顾护士惯例，两级照顾护士.2、完备相关查看：如三大惯例、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风干六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等.3、予针灸治疗、保守推拿脚法制疗、矮频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗.4、风热袭络证：予黑花针20ml加进0.9%NS或者5%GS250ml 中静滴活血通络风热袭络证：予银杏达莫针20ml或者葛根素粉针0.5加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络风痰阻络证：偏偏热者予黑花针20ml加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络，偏偏热者予银杏达莫针20ml或者葛根素粉针0.5加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络气真血瘀证：予参麦针100ml加进0.9%NS100ml或者5%GS100ml中静滴益气养阳，或者予参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络.5、风热袭络证：中药以祛风集热，温经通络为法，圆用防风葛根汤加减：防风15荆芥10搞葛15降麻15陈皮15 黑芷10 苦草6饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风热袭络证：中药以祛风浑热，活血通络为法，圆用大秦艽加减：秦艽15 苦草12 川芎15 当归10黑芍10 细辛3 羌活15 防风15黄芩15 石膏10 黑芷10 黑术15死天黄10 茯苓15 独活10饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风痰阻络证：中药以祛风化痰，通络止痉为法，圆用牵正集加味：黑附子6 僵蚕6 齐蝎3 半夏15陈皮10枳真15茯苓30 黑芍15饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）气真血瘀证：中药以益气活血，通络止痉为法，圆用活血汤加减：当归10 赤芍15 黑花6 丹皮10川芎15 泽泻15 郁金15 木通5秦艽15 黑术15 黄芪40饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）主治医师：陈去雄科主任：欧阳兆龙。

主诉：口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现口角向左歪斜、右侧口角流涎，不伴眼睑闭合不全，无明显头痛头晕及肢体麻木，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。

10天前患者感口舌麻木，未觉明显半身乏力症状，无明显头晕头痛，于外院“烧灯花”、普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“面神经炎？”收入我科住院治疗。

入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。

舌淡红，苔白腻，脉沉。

既往史：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具体用药不详），平素血糖控制尚可；10年前在外院诊断为高血压病III级（高危组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可；2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。

否认冠心病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

预防接种史不详。

否认食物、药物过敏史。

否认手术史、外伤史及输血史。

个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史：丧偶，育有1子2女，子女体健。

月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）46Y。

经量少，色淡，无明显血块，有痛经，既往无阴道不规则流血史。

家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。

体格检查体温：36.7 ℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切题，自动体位，步态正常，查体配合。

全身皮肤无黄染，无皮下结节。

毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸形。

双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。

年月日时分首次病程录患者，+++，女，17岁，汉族，因"右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪3天"于2013年02月28日10时52分经门诊入院。

患者3天前因受凉后出现右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右眼闭合不全，时有流泪，漱口漏水，咀嚼不便，无半身不遂、意识障碍等症状，无头昏、头痛、无发热恶寒、无恶心呕吐等症。

未做治疗。

于今日到我院就诊，为求系统针灸治疗，收入我科住院。

入院症见：右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右侧耳后疼痛，右眼闭合不紧，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，畏寒恶风，纳食可，夜寐欠安，二便调，舌淡，苔薄白，脉浮紧。

否认"糖尿病""心脏病""高血压"等病史；否认输血史、手术史及外伤史。

否认药物过敏史。

体格检查：T:36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:130/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌淡，苔薄白，脉浮紧。

头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音稍弱。

肛门外生殖器未查，脊柱四肢见专科情况，神经系统生理反射正常，未引出病理征。

专科情况：右侧耳后压痛，面部右侧额纹消失，右眼闭合不紧，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，面部右侧不能作蹙额、鼓腮动作，舌前2/3味觉减退，右侧面部针刺觉减弱，角膜反射对称存在，肱二、三头肌腱反射正常，霍夫曼征（-），四肢肌力、肌张力均正常，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（-）。

辅助检查：随机血糖：5.8mmol/L。

中医诊断依据：患者以右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪为主症，当诊断为"面瘫"；临床兼见：右眼闭合不紧，畏寒恶风，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，舌淡，苔薄白，脉浮紧，当属风寒袭络型。

姓名：XXX性别：女年龄：50岁病史陈述者：患者本人主诉：口角右歪，伴左面部活动不利三天。

现病史：三天前无明显诱因下，患者出现口角右歪，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴左眼睑闭合不全，左面部咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角右歪明显，咀嚼时左面部乏力。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查：T：36.5°C P：90次/分R：20次/分BP：109/66 mmHg。

发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

生理反射正常，病理反射未引出。

专科情况：头颅大小形态正常，口角向右歪斜，鼻唇沟变浅，左侧面肌瘫痪，肌力减退，右眼睑闭合正常，额纹变浅，双耳无压痛，有耳鸣，未引出病理征。

辅助检查：无。

入院诊断：中医诊断：面瘫属风寒袭络证。

西医诊断：面神经炎。

诊疗过程：1、按面瘫护理常规，二级护理。

2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等。

3、激素治疗：强的松（20-30mg）或地塞米松（1.5-3.0mg）1/d，口服，连续7-10天。

4、改善微循环，减轻水肿：可用706代血浆或低分子右旋糖酐250-500ml，静滴1/d，连续7～10天，亦可加用脱水利尿剂。

姓名科室针推病床住院号入院记录姓名： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜姓名科室针推病床住院号听诊区未闻及病理性杂音。

入 院 记 录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。

有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

住院病区：针灸科床号：206-2 住院号：12793首次病程记录2010年03月03日 09:30病例特点:1、田明兴，男，27岁，自由。

2、主诉:右侧口眼歪斜一月。

3、现病史:患者自诉1月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨起自觉右侧面部板滞，出现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。

病后无发热，无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。

于广州某医院住院治疗（具体不详），患者头痛、头晕症状消失，但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。

病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4、既往史:既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。

否认“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃ P80次/分 R18次/分 BP130/85mmHg神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容，查体合作，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突无压痛，舌前2/3味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。

右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。

心、肺、腹检查无异常，脊柱四肢无畸形压痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:无。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“右侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。

青壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血1住院病区：针灸科 床号：206-2 住院号：127932 虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。

2、中医鉴别诊断:中医与“中风”鉴别，本证见突然昏仆，不省人事或不经昏仆而出现半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木等先兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。

姓名：*** 科别：综合科病区病室： ** 床位：015 住院号：1178------------------------------------------------------------------------------首次病程记录入院时间：2012年07月21日08：00患者**** 男34岁已婚住**** 联系电话：****** 职业：无因左侧面部麻痹，面纹消失，张口右斜1天于2012年7月21日来我院诊治；患者昨日中无诱因发作轻度头痛，左侧面部稍有麻痹，无其它的不适，自以为没休息好，未引起重视。

休息并进食刺激性食物无好转；今日晨起后发觉左侧面部面纹消失，左眼不能闭合，耳前颊部麻木样不适，张口说话及微笑时口角向右斜，漱口及含水或液体时东西不自主的由左嘴角流出，吹气不能，进食食物易残留下至左侧口腔中。

今步行来我院诊治，患者病后除焦虑外无其它的异常不适。

入院查体，体温(T)36.7℃、脉搏(P)75次/分、呼吸(R)17次/分、血压(BP)120/75mmHg 发育营养良好，神志清楚、自动体位、查体合作。

左侧面纹消失，左睑裂隙明显较右大，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，左睫毛角膜反射存在，较右侧迟钝，耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动无出血及鼻衄；口唇无紫绀，齿健，粘膜未见破溃，咽喉无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中；胸廓无畸形，肺心腹部检查无异常，神经系统检查，生理反射存在、病理反射未引出。

辅助检查：暂缺入院诊断：面神经炎，（面瘫）诊断依据：1、左侧面部麻痹，面纹消失，张口右斜；2、患者昨日中无诱因发作轻度头痛，左侧面部稍有麻痹，无其它的不适，自以为没休息好，未引起重视。

休息并进食刺激性食物无好转；今日晨起后发觉左侧面部面纹消失，左眼不能闭合，耳前颊部麻木样不适，张口说话及微笑时口角向右斜，漱口及含水或液体时东西不自主的由左嘴角流出，吹气不能，进食食物易残留下至左侧口腔中；3、左侧面纹消失，左睑裂隙明显较右大，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，左睫毛角膜反射存在，较右侧迟钝。

姓名科室针推病床住院号创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*入院记录姓名： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口姓名科室针推病床住院号角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg 发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

左边面部神经麻痹门诊病历范文
主诉：左侧面部麻木不适1年。

现病史：患者自述1年前无明显诱因出现左侧面部麻木不适，刷牙漱口漏水，就诊于威海市立医院诊为“面神经麻痹”，给予营养神经等药物治疗（具体不详），效果不明显。

后至我院针灸科，行颅脑CT未见明显异常，给予针灸治疗，左侧面部不适感稍好转，今患者为求进一步治疗，经门诊以“面瘫”收入院。

现患者：左侧面部肌肉板滞、口角下垂歪向右侧，鼓腮漏气，无恶寒发热，无恶心呕吐，无耳聋耳鸣，无意识障碍，无肢体活动障碍，纳眠可，二便调。

个人史、婚育史、家族史：久居该地，居住条件可，无疫区疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，无冶游史。

否认重大家族遗传病及精神病病史。

中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异常气味，舌黯淡，脉涩。

以上所述内容记录属实。

患者或家属签名：xxx。

入院记录： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史述者：患者本人出生地：主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

面神经炎病历书写规范范文# 面神经炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

左侧（或右侧，根据实际情况）面部肌肉活动不灵、口角歪斜[X]天。

患者就像个突然被施了魔法的人，一觉醒来（或者在某个特定事件之后，如吹了冷风等），发现自己的脸有点不对劲了，一侧的脸就像被冻住了一样，做表情都不利索，嘴也歪向一边，可把自己吓了一跳呢。

三、现病史。

患者于[发病日期]晨起（或具体发病场景）时，无明显诱因（也可描述如果有受凉、感冒、疲劳等诱因）突然发现左侧（或右侧）面部表情肌瘫痪，眼睑闭合不全，闭眼时眼球向上外方转动，露出白色巩膜，就像在偷偷翻白眼一样，可患者根本控制不了呀。

鼻唇沟变浅，笑起来的时候，这一侧的脸就像没了弹性的皮筋，纹络都浅得很。

嘴角下垂，流口水，喝水的时候也漏，就像个刚长牙的小娃娃似的，可患者心里别提多委屈了。

没有肢体麻木、无力，也没有头晕、头痛、恶心、呕吐等其他不舒服的情况。

发病后患者自行在家观察了[X]天，发现没有好转，这才着急忙慌地来到咱们医院。

四、既往史。

1. 既往身体还算不错，没得过什么大病，就像个小战士一样，一直健健康康的。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

没有做过什么大手术，就是以前偶尔感冒发烧，吃点药就好了，就像小乌云飘过，很快就天晴了。

3. 否认药物过敏史，平常吃药就像喝水一样，没出现过什么特殊反应。

五、个人史。

1. 生于本地，一直就在这儿生活，都没怎么出过远门，就像一颗扎根的树一样。

2. 不抽烟，不喝酒（或者有抽烟、喝酒习惯，描述具体量，如每天抽[X]支烟，喝[X]两酒等），生活规律得很，早睡早起，就像个小闹钟一样准时。

3. 否认冶游史（如果有则如实记录）。

六、家族史。

家族里也没什么遗传病之类的怪毛病，一家人都健健康康的，没有类似面神经炎的患者，就像一群健康的小羊羔，没有一只生病的。

入院记录之巴公井开创作姓名：XXX职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈说者：患者自己出身地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动晦气X周.现病史：缘于X周前无明显诱因下患者呈现口角（左歪/右歪）, 刷牙漏水, 吹口哨漏风, 伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全, （右面部/左面部）咀嚼无力, 但无明显的头痛头晕及肢体麻木, 微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显, 咀嚼时（右面部/左面部）乏力, 曾在我院门诊理疗、电针, 经治口角较前偏正, （右眼睑/左眼睑）闭合正常, 但口角仍向（左偏/右偏）, 且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭, 为求进一步治疗而来我院, 门诊拟“面瘫”收入院, 入院症见：口角（左歪/右歪）, （右面部/左面部）咀嚼乏力, 刷牙漏水, 鼓腮受限, 微有耳鸣, 无头痛头晕, 纳眠一般, 二便调.既往史：既往体健, 否认有高血压病、糖尿病及冠心病史, 无肺结核、肝炎等沾染病史.无输血、手术及重年夜外伤史, 否认有药物及食物过敏史.个人史：出身于韶关, 在本市工作生活多年, 居住环境好, 无血吸虫疫水接触史, 无不良生活习惯及嗜好.婚育史：28岁结婚, 育二女一子, 配偶儿女身体健康.家族史：无家族遗传病史.体格检查°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg 发育正常, 营养中等, 步态正常, 脸色自然, 查体合作, 对答切题.全身皮肤及巩膜无黄染, 全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头面部情况见专科检查, 双侧瞳孔等年夜等圆, 对光反应灵敏.颈软无抵当, 甲状腺无肿年夜.口唇无紫绀, 咽部不红, 双侧扁桃体无肿年夜.气管居中, 颈静脉无怒张.胸廓对称无畸形, 双侧呼吸运动度一致, 语颤正常, 叩诊呈清音, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿罗音.心前区无隆起, 无震颤, 心率：90次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软, 全腹无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肾区无叩击痛, 肠鸣音正常.前后二阴未查, 排泄物未见.生理反射正常, 病理反射未引出, （舌质紫红, 苔薄白, 脉弦缓/舌红, 可见点刺, 苔黄腻, 脉浮数/舌淡胖, 苔白腻, 脉弦或滑/舌质淡, 苔白, 脉弦细.）专科情况：头颅年夜小形态正常, 口角向（左/右）歪斜, 鼻唇沟变浅, （右侧/左侧）面肌瘫痪, 肌力减退, （右眼睑/左眼睑）闭合正常, 额纹变浅, （右耳/左耳）无压痛, 有耳鸣, 未引出病理征.辅助检查：无入院诊断：中医诊断：面瘫风寒袭络风热袭络风痰阻络气虚血瘀西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎主治医师：陈来雄科主任：欧阳兆龙。

周美连35966
1
首次病志
2010.10．03 16：00
1病例特点：
1）、患者老年，女，63岁，病程7小时。

2）、临床表现：右侧面瘫。

3）、既往体健，对青霉素过敏。

4）、体查：T：37.0℃，P：70次/分， R：20次/分，BP：130/80mmHg，神志清楚，自动体位，额纹对称，眼球无震颤，双侧瞳孔3mm,等大等圆，光反射存在，鼻唇沟右侧变浅，伸舌居中，口角左歪，无失语，咽红反射可，颈软，双肺呼吸音清，无肺部罗音。

心率70次/分，心音正常，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力不高，腱反射存在，植物神经功能正常，指鼻试验（-），双侧巴氏征阴性。

5）、门诊资料：缺
2.入院诊断：特发性面神经炎
4.病例分型：A型
5.诊疗计划：完善相关检查；予扩管营养神经对症支持防治并发症等治疗。

唐交春。