死亡病历质量评分表(优.选)

附件三
死亡病例质量考评表
科室：患者姓名：床号：住院号：主管医师：
诊断
1、现病史中主要症状描述是否详尽：是□否□是否有描述有鉴别诊断意义的阴性症状：是□否□
2、体格检查是否详尽：是□否□
3、入院诊断及死亡诊断是否规范（疾病名称、病因、解剖、病理生理）：是□否□
4、首记鉴别诊断、诊断依据是否规范：是□否□是否三种疾病以上：是□否□
5、48h内是否有主治或以上职称医师查房记录：是□否□
6、每周是否有副高以上或科主任（缺高级职称）查房记录：是□否□
7、上级医师查房记录是否有详尽的诊断分析和指导性治疗意见：是□否□
8、抢救记录是否详尽、及时完成：是□否□
9、死亡病例讨论记录是否详尽：是□否□
10、是否签署尸解同意书：是□否□
11、用药是否存在“三超”现象：是□否□
12、是否存在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级等项否决内容：是□否□
13、是否达到Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病案标准：是□否□
14、其他：
检查人员：时间：。

终末病人病历质量评分表本文档旨在提供一个用于评估终末病人病历质量的评分表。

病历质量对于医疗机构的管理和病人的安全至关重要。

通过使用这一评分表，医疗机构能够检查病历的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和卓越。

2.1 病历基本信息病历编号：（填写）病人姓名：（填写）科室：（填写）医生姓名：（填写）评分日期：（填写）病历信息的准确性：（打分）诊断结果和治疗方案的准确性：（打分）医嘱的准确性：（打分）病历中的数据和数字准确性：（打分）病历整体结构的完整性：（打分）病人个人信息的完整性：（打分）临床病史的完整性：（打分）体格检查和实验室检查的完整性：（打分）诊断和治疗过程的完整性：（打分）医嘱的完整性：（打分）病程记录的完整性：（打分）符合法律、法规和专业标准的规范性：（打分）符合病历书写规范的规范性：（打分）符合医疗机构内部规定和流程的规范性：（打分）本评分表的分数范围是0-100分，其中100分为最高分，0分为最低分。

分数的划分标准如下：90分以上：优秀80-89分：良好70-79分：一般60-69分：较差60分以下：差通过使用这份终末病人病历质量评分表，医疗机构可以对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并及时发现和纠正问题。

通过不断提高病历质量，我们能够提升医疗质量和病人的安全性，为病人提供更好的医疗服务。

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___。

医院病历质量管理与提升。

医学出版社。

2018.___。

病案管理规定。

2019.。

终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。

为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。

评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。

这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。

注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。

终末病历质量评分表
科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期备注
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

检查人：检查时间：。

病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。

3.运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分,乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。

4.表中。

*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5。

扣10分的有8项,为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6。

对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7。

每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。