第二次国家卫生服务调查分析报告第一部分绪论一、前言为了适应社会主义市场经济体制形成和发展、政府职能转变和科学决策的要求,加强卫生事业发展战略目标及其实施过程的监督、监测和评价,卫生部于一九九三年在全国范围内开展了第一次国家卫生服务总调查;调查获得的信息对于了解和评价我国居民健康状况、掌握居民卫生服务需要和需求的变化,对于各级卫生行政部门管理科学化、民主化,合理配置卫生资源,调控卫生事业各种供求关系,提高卫生服务的社会效益和经济效益产生了重要作用;过去五年,我国社会主义市场经济体制逐步形成,国民经济和社会快速发展,居民卫生服务需要、需求、利用和供给都发生了新的变化;随着国家经济和政治体制改革的不断深入,特别是党的十五大精神和中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定的贯彻执行,我国卫生工作不断面临着新的机遇和挑战,城、乡医疗保障制度改革、卫生管理体制和运行机制的改革、实施区域卫生规划等已经提到各级政府及卫生行政部门的议事日程,也对调查研究产生新的需求;为此,卫生部部务会决定在1998年开展第二次国家卫生服务调查,并要求此次调查在认真总结首次调查经验、保持调查连续性和可比性的基础上,围绕卫生改革和发展目标和重点,对全国城乡及不同类型地区居民健康水平、卫生服务需要和需求量、医疗保障制度改革、医疗保健费用、卫生服务资源及其利用效率进行深入了解和系统分析,探讨在社会主义市场经济条件下卫生服务供需之间的特点及其影响因素,预测今后卫生服务供需变化的趋势,为推进卫生改革和发展、制定卫生资源配置标准和实施区域卫生规划、评价卫生事业第九个五年计划及二０００年规划设想实施进展情况提供客观依据;根据部务会的要求,我们与各省、自治区、直辖市卫生厅局以及各样本县、市卫生局相互配合,于1998年2月完成第二次国家卫生服务调查设计、预调查和方案论证,4-5月完成国家和样本县、市两级现场调查培训,6月底完成现场调查,10月底完成数据复核、数据录入和上报,12月底完成数据清理和数据库建立;与1993年第一次调查相比,这次调查的抽样框架、样本地区,调查时间、基本调查项目和调查人员组成要求不变,调查住户重新随机抽取,调查内容有所扩充;既保持调查资料的代表性和可比性,又反映当前居民卫生服务需要、需求变化和卫生改革重点;此次调查时间紧、任务重、难度大,组织和动员了近2000名各级卫生行政机构领导和医疗卫生单位医务工作者,他们为完成调查付出了辛勤的劳动;在此,表示衷心的感谢本报告分五个部分：第一部分为绪论,主要介绍这次调查目的、调查方法、调查内容、调查实施的质量控制和调查结果的质量评价；第二部分是家庭健康询问调查结果的描述性分析,包括调查人群的一般情况、居民健康状况和卫生服务需要量、需求量和利用量及其影响因素的分析；第三部分为影响城乡居民医疗服务利用的多变量分析,包括门诊就诊概率、就诊单位选择概率、就诊费用、住院概率和住院费用的影响因素分析；第四部分为卫生机构调查结果的描述性分析,包括样本县、市社会经济发展主要指标,各级各类卫生机构人力、物力、财力以及工作效率、效果分析；第五部分为调查结果的总体估算、主要发现和有关问题的讨论,包括对调查结果的基本评价,通过样本对全国居民健康和卫生服务主要指标的估算,分析变化的趋势以及产生变化的原因,并提示当前卫生服务过程中值得注意的问题和政策建议;二、调查目的国家卫生服务调查基本目的是提供人群健康状况、卫生服务需求量、卫生服务资源配置及其利用效率的资料,为制定政策和评价提供客观依据;具体目的如下：⑴通过对样本地区居民各类疾病患病率、伤残率、疾病严重程度及其丧失劳动能力程度等健康状况的调查,掌握我国不同类型地区居民和特殊人群卫生服务需要量以及存在的主要健康问题,分析居民卫生服务需要的变化及其影响因素；⑵通过对样本地区居民卫生服务利用和卫生资源拥有量的调查,探讨居民卫生服务需要向需求转化的程度、卫生服务需求与供给之间的关系及其影响因素,评价卫生服务资源利用的效率,发现卫生资源配置、利用等方面存在的问题,为制定和实施区域卫生规划、合理配置卫生资源提供客观依据；⑶通过对样本地区居民医疗保障制度和医疗保健费用的调查,了解城乡和不同类型地区医疗保障制度改革进展、各种医疗保障制度覆盖范围、居民医疗保健负担能力和负担水平,以及医疗保障制度改革对居民卫生服务需求和利用的影响等,为建立健全我国城乡居民的医疗保障制度,完善国家卫生筹资政策提供有关信息；⑷分析和研究我国居民健康状况、卫生服务需要、卫生服务利用及卫生服务资源之间的联系,探讨卫生服务供需的平衡关系,为卫生事业的改革和发展、宏观管理和科学决策提供依据;三、调查方法和内容1、被调查者与调查时间家庭健康询问全国城乡被抽中样本户的全部实际人口凡居住并生活在一起的家庭成员和其他人,或单身居住、生活的,均作为一个住户;卫生机构调查被抽中样本县市或市区、样本乡镇街道、样本村居委会的卫生机构和基层卫生组织;1998年6月为现场调查时间,10月底初步完成了资料复核,数据录入和上报,12月底完成数据清理和数据库建立;2、抽样设计1993年第一次国家卫生服务调查遵循经济而有效的原则,采用多阶段分层整群随机抽样的方法,通过样本估计总体;实践证明,抽取的样本对全国及不同类型地区有较好的代表性;第二次调查抽样设计时考虑两个因素：一是资料的可比性；二是对第一次抽样结果进行分析发现,过去五年中不同类型地区之间的差异加剧,但同类地区之间的差异变化不明显,原有抽样框架仍具有代表性;表1-1：国家卫生服务调查样本容量和抽样概率单位名称全国总数抽样样本数抽样概率县／市区2450 95 1:26乡镇／街道71250 475 1:150村／居委会1045000 950 1:1100户0 56000 1:5000因此,“第二次国家卫生服务调查”沿用了第一次调查的样本地区,除住户在样本村重新随机抽取外,样本县市区、样本乡镇街道和样本村居委会基本不变;此外,由于过去的五年中,国家行政区划的调整,如重庆直辖市的成立,这次调查时增加了3个样本县、市;调查样本地区包括：95个县市区、475个乡镇街道、950个村居委会;家庭健康询问调查最终的抽样单位是户,在每个样本村居委会中随机抽取60户,全国共抽取56,000 户21万多人口;全国平均每户被抽取的概率约为 1:5000;3、调查内容第二次国家卫生服务调查由两个组成部分,即家庭健康询问调查和卫生机构调查;家庭健康询问调查内容包括：①调查家庭成员的社会人口学特征,如性别、年龄、婚姻、教育、就业等；②家庭经济状况、居住条件、生活环境和生活方式、卫生服务可得性及家庭成员的医疗保健制度等；③调查前两周内患病、调查前半年慢性病患病名称、频次、持续时间,因病伤活动受限及丧失劳动能力情况残疾和失能；④调查前两周内因病伤就诊人次数、就诊费用、就诊机构种类,患者未就诊原因、采取自我医疗的方法和药品来源；⑤调查前一年因病伤住院的人次数、住院日数、住院机构种类、住院费用、需要住院未能住院的原因等；⑥1996-1997年孕产妇和婴儿保健情况,包括生育史、最后一次妊娠的结局、分娩的地点、接生方式及接生者、产前检查和产后访视、婴儿出生体重、母乳喂养、健康状况、接受系统保健等情况;与1993年第一次调查相比,减去了单列的5岁以下儿童保健和60岁老年人调查表;卫生机构调查内容与1993年第一次调查基本一致,包括：①全县市或市区自然条件、人口状况、社会经济发展状况等；②全县市或市区卫生资源配置,包括机构、人力、床位、卫生经费等；③县及县以上医院中医院、卫生防疫站、妇幼保健所站等卫生机构资源配置及其利用情况；④样本乡镇街道卫生机构资源配置及其利用情况；⑤样本村居委会卫生组织形式、卫生资源配置及其利用情况；由于预防保健服务对于居民而言大多是被动的,因而在卫生防疫站、妇幼保健所站、乡镇街道卫生院和村卫生组织的调查表中,增加了一些预防保健服务需要量指标;4、调查方法家庭健康询问调查采用派调查员入户询问调查方式;经培训合格的调查员在对调查户进行摸底调查后,深入住户按调查表项目对该户所有的成员逐一进行询问调查;卫生机构调查采用文件抄录和实地调查相结合的方法;常规报告、报表和工作记录已有的指标,可根据调查表具体的要求抄录；需要调查的指标由样本县市或市区卫生局、被调查卫生机构的统计人员在有关人员配合下进行实地调查;1调查人员：家庭健康询问调查设调查员和调查指导员;调查员负责入户调查;调查员均选择当地的医务人员承担,在农村主要挑选乡镇卫生院的医生和防保人员,并由所调查村的乡村医生配合；在城市挑选街道和地段医院医生;非医务人员由于他们在疾病诊断方面存在困难,不予考虑;一般一个样本乡镇街道组织两个调查组,一个调查组有2名调查员,具体负责一个样本村的调查;调查指导员负责调查的组织、指导、检查、及调查问卷的验收复查工作;调查指导员均为县市区卫生局指定乡镇卫生院负责人担任;此次调查时间紧、任务重、难度大,组织和动员了近2000名各级卫生行政机构的领导和医疗卫生单位医务工作者,他们为完成调查付出了辛勤的劳动;2资料收集的工具：家庭健康询问调查采用调查表,具体调查表包括：①家庭健康询问调查表；②孕产妇和婴儿健康调查表；③两周病伤调查表；④调查前一年住院调查表;卫生机构调查采用：①全县市或市区基本情况调查表；②乡镇街道卫生机构调查表；③村级居委会卫生组织情况调查表；④医院县及县以上医院、中医院情况调查表；⑤卫生防疫机构情况调查表；⑥妇幼保健机构情况调查表;四、调查实施的质量控制和调查质量评价1、调查实施的质量控制为了保证调查顺利展开和调查质量,对每一个环节实行了严格质量控制;我们从以下几个方面进行质量控制：⑴调查方案设计、论证和试调查：在总结第一次调查方案的基础上,进一步筛选调查指标、保证指标解释清晰、标准统一,召开两次专家论证会,并在天津市蓟县进行了试调查,检验调查设计的合理性及可行性；⑵调查人员培训：按统一计划、教材进行了两级培训,卫生部负责培训省级调查管理人员和样本县、市负责人及师资,省督促各样本县、市市区直接培训调查指导员和调查员;要求每一个调查员必须明确调查目的意义,了解调查设计原则,掌握调查询问方法和调查表填写内容,保证调查质量;培训结束后,对每个调查员进行考查,合格后方可参加正式调查;根据各调查点调查人员统计：95% 以上的调查员是具有医士及以上技术职称或医学中专及以上学历的医务人员；⑶明确调查人员工作职责：建立了“国家卫生服务调查调查人员职责及现场工作准则”,要求每一个调查指导员和调查员必须按照工作准则进行调查；4建立调查质量的核查制度：包括：①现场调查中,在每户询问并记录完毕后,调查员都要对填写的内容进行全面的检查,如有疑问应重新询问核实,如有错误要及时改正,有遗漏项目要及时补填；②每个乡镇街道的调查指导员要对每户的调查表进行核查验收,从正式调查开始后的当晚检查调查表的准确性和完整性,发现错漏项时,要求调查员应在第二天重新询问予以补充更正,认真核实无误后,方可签字验收；③每个县市区设立质量考核小组在调查过程中抽查调查质量,调查完成后进行复查考核,家庭健康询问调查的复查考核应在已完成户数中随机抽取5％,观察复核调查与调查结果的符合率；机构卫生服务调查的复核应与有关报表如人员、财务、工作报表等核对,考查其符合率；④卫生部组织有关省成立质量检查组,分赴一些地区进行质量考核;5 调查的质量要求：从各省5％的质量抽查结果来看,基本达到了质量要求;①一致性百分比,用来衡量调查人员调查技术的一致性,要求经过培训后,调查人员调查技术的一致性达到 100%；②符合率：复查考核中,同户复查与调查结果的符合率除了两周患病情况有所差异以外,其他项目符合率均在97%以上；③调查完成率：在出现了三次上门无法调查而放弃该户时,应从候补户数中按顺序递补;因个别地区自然灾害等情况,全国调查完成率为％；④本人回答率：回答应以本人为主,成年本人回答率在70%左右,本人不在场时应由熟悉其情况的人代替回答,婴幼儿由直接抚养者回答,育龄妇女基本是本人回答,农村地区此比例略高一些;2、调查数据质量与代表性的检验与评价调查资料的质量还可以通过调查数据内部的逻辑关系加以判断,并与1990年第四次人口普查的数据对照比较,进一步对调查资料进行评价;如调查的人口年龄别与全国总体比较的一致性检验Myer's Index和Test of Goodness for fit、某些人口学指标如家庭人口规模、结构、婚姻状况、文化程度、职业状况等与第四次人口普查数据一致性检验 Delta Missimilarity Index 和Gini Concentration Ratio;⑴玛叶指数MYER'S INDEX玛叶指数是判断调查质量的一种方法,它先假设在一个不存在任何数据偏好的人口中,以0-9中的任何一个数字结尾的年龄别人口数,应该占总人口的十分之一;实际人口年龄分布与理论分布差数的绝对值之和,称为玛叶指数;玛叶指数取值范围为0-99,0表示实现数据严格符合理论分布,没有任何堆积现象,99表示该人口年龄都是同一个数字结尾;一般情况下,由于各年龄组均存在死亡、迁移等现象,而且各年龄组死亡概率、迁移率均不一致,实际人口年龄分布与理论分布有偏差,但玛叶系数不能大于60,大于60可以肯定该调查人口数据存在严重的年龄偏好即堆积现象;此次调查计算的玛叶指数为,说明调查质量较好;表1-2 ： 1998年第二次国家卫生服务调查家庭健康调查人口玛叶指数计算表年龄10-49 岁区间20-59 岁区间占累计与结尾数字⑴混合人口⑵权重系数⑶⑵⑶⑷混合人口⑸权重系数⑹⑵⑶⑺⑷+⑺⑻人口的百分比⑼10％的离差⑽0 15996 1 15996 14026 9 126234 1422301 141242 28248 11819 8 90048 1182962 13193 3 39579 11256 7 82082 1216613 137294 54916 11726 6 69222 1241384 135745 67870 11537 5 59125 1269955 135286 81168 11825 4 44240 1254086 12857 7 89999 11060 3 33246 1232457 12897 8 103176 11082 2 22634 1258108 13218 9 118962 11317 1 11071 1300339 13249 10 132490 11071 0 0 1324901270306⑵拟合度检验Test of Goodness for Fit比较调查数据是否与其他调查数据相吻合,我们将全国第四次人口普查的数据作为理论数并假设其分布是正态分布,把这次调查的数据作为抽本数据,观察样本数据的分布与理论频数分布的拟合程度,也就是把样本分布与正态分布相比较,作为判断调查质量的一个方法;表1-3: 调查人口年龄构成与总体参数的拟合度检验顺号年龄分组全国人口构成Pi样本人口构成SiSi-Pi^2Pi1 0-42 5-143 15-244 25-345 35-446 45-547 55-648 65及+9 合计1卡方值表1-3是这次调查人口年龄结构与1990年第四次人口普查的人口年龄结构的拟合度检验过程和检验结果;过去的八年,不论城市和农村,人口的年龄结构肯定要比1990年要偏老年化,在没有近年全国人口结构的情况下,与1990年人口结构相比,如果是偏老年化,没有显着性差异,也可以表明调查的质量和代表性;检验结果在自由度为K-1-2=5；卡方值为,小于95%n=5=,P值大于,说明样本年龄结构指标的分布与总体分布的差异无显着性;⑶ DELTA不相似系数与GINI集中比DELTA不相似系数和GINI集中比均是反映样本指标的分布与总体分布的一致性的大小;它们不仅能判断样本对总体的代表性,同时也能反映抽样调查数据质量;表1-4是样本地区实际调查的住户人口分布与1990年第四次人口普查全国住户人口总体分布的DELTA不相似系数和GINI集中比,第⑹栏｜⑶-⑸｜的合计被２除是DELTA不相似系数,第⑺栏合计数与第⑻栏合计数差的绝对值是 GINI 集中比;这两个指标越接近0,表示样本分布与总体分布一致性越好;表1-4：家庭健康询问调查住户规模构成与总体参数有关指标的计算表每户人数大小⑴全国构成%⑵户数累计Pi⑶样本构成%⑷户数累计Si⑸｜⑶-⑸｜⑹PiSi+1⑺Pi+1Si⑻12345678910+ -- --合计指数△= GINI=表1-4的结果显示,DELTA不相似系数等于和GINI集中比为,样本与总体的差异非常小,也可以理解样本住户人口分布与总体分布相差%或%;通过上述方法的检验和判断,我们认为这次调查样本对全国的代表性较好;。
