2020规培病史采集

医学规培结业考试病史采集流程一、准备阶段。

咱要去参加医学规培结业考试的病史采集啦，这之前可不能马虎哦。

你得先把自己的小脑袋瓜准备好，把那些常见的病症知识在心里过一遍。

就像是在脑海里搭个小书架，每个病症的特点、可能的病因啥的，都要像书本一样放在对应的架子上，这样到时候要用的时候，就能马上找到啦。

还有哦，准备好纸和笔，这就像是咱们战斗的武器一样。

可别小看这纸和笔，在采集病史的时候，要是记不住患者说的重要信息，那可就麻烦了。

把笔拿在手里，感觉就像握住了一把能打开成功之门的小钥匙呢。

二、见到患者。

然后呢，就开始进入正题啦。

这时候要特别注意听患者说话的声音、语调，有时候从这些小细节里就能发现一些问题呢。

比如说，如果患者说话有气无力的，那可能身体真的很虚弱哦。

三、询问基本信息。

咱得先问问患者的基本信息呀。

这就像建房子要先打地基一样重要呢。

问问患者叫什么名字，多大年纪啦，是做什么工作的。

这些信息虽然看起来简单，但是对于咱们分析病情可能会有很大的帮助哦。

比如说，要是患者是个长期在粉尘环境下工作的工人，那可能肺部就比较容易出问题。

再问问患者的居住环境呀，是住在城市里还是农村呢，家里的环境干不干净，有没有养宠物之类的。

这就像是在一点点地拼凑一个大拼图，每一块小信息都是很重要的呢。

四、询问现病史。

这可是病史采集中的重头戏哦。

要问问患者这次生病是怎么开始的呢？是突然就不舒服了，还是慢慢地越来越严重的呢？比如说，要是患者说突然就肚子疼得厉害，那可能是急性的病症，像急性阑尾炎之类的。

还要问问患者都有哪些症状呢。

是疼呀，还是觉得头晕呀，或者是其他的不舒服。

如果是疼的话，那要再问问是哪里疼，是一直疼还是一阵一阵的疼，疼得有多厉害呢，就像那种可以忍受的小疼，还是疼得死去活来的那种。

这些问题都要问得很仔细哦。

再问问患者有没有采取什么措施来缓解这些症状呢。

比如说有没有吃什么药呀，或者有没有试过什么土方法之类的。

要是患者说吃了药，那就要问问吃的什么药，吃了多少，有没有效果呢。

执业医师实践技能考试病史采集基本格式如何写∙浏览：748∙|∙更新：2013-04-17 13:35∙|∙标签：医师执业医师实践技能考试病史采集的基本格式如何写是摆在考生面前的一个难题，有的考生东写一下，西写一下，很不规范，即使回答是正确的，但是在考官眼里总觉得不够妥当，那么掌握病史采集基本格式就显得尤为重要了，既能拿到满分又能获得考官的好评何乐而不为呢？下面给大家分享的就是如何写格式，基本可以分成采集该患者的现病史时主要提问和采集该患者的相关病史主要提问，把握好，你就容易得分。

一、采集该患者的现病史时主要提问1.发病的时间、地点、起病的缓急、前驱症状、病因、诱因。

2.主要症状和体征（根据陈述及该病病名会有的主要症状提问）3.伴随症状和体征（根据该病病名的证型特点、表现提问），详细提问可能的饮食、生活、情志等病因和诱因。

4.诊疗及治疗进过，包括是否到医院诊治、做过哪些检查，如：X线等，检查报告如何，用过什么药物，药名、给药方法、剂量、持续时间等，用药后效果如何。

5.结合“八问歌”再加强一下提问。

【一问寒热，二问汗，三问头身，（头痛、头晕、四肢关节痛）四问胸腹，（胸痛、肋痛、脘痛、腹痛）五问饮食口味，六问二便，（大便的便质、便次、排便感异常、小便的尿量、尿次、排尿感异常）七问睡眠，八问耳目】二、采集该患者的相关病史主要提问1.既往史：既往健康状况、类似病（可用于类证鉴别）、诱发病、兼证、变证等。

包括中西医病证。

2.询问有无手术史、外伤史、中毒史、输血史。

3.既往有无类似病史，有无药物、食物、花粉过敏史，个人生活史、居住情况、饮食偏嗜、烟酒嗜好、性情，毒物、粉尘、放射线接触史，传染病史、婚育史、家族史、月经史等。

有了格式也需要考生们仔细的推敲和练习，不仅练速度还练分析思路，再配合格式就完美无缺了，加油吧！。

[整理版]病史采集模板病史采集巧记忆+公式一、现病史:包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点)、伴随症状 34)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过,曾做过哪些检查,2)、做过哪些治疗，治疗效果如何,二、既往史(相关病史)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如:24岁女发热咳血结核的可男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是能性较大，而45岁要靠知识积累的。

总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤,2、主要症状特点:热度,病程,性质(持续性还是间断性),发热规律(稽留热还是驰张热),持续时间,加重或缓解因素,3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大,出血,昏迷,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,疼痛出现时间,部位,范围,性质,程度,持续时间,加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系),3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:7、药物过敏史、手术史******************************************************************** ********三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,胸痛部位,范围,性质,(有无放射痛,)程度,持续时间,影响疼痛的因素(体力活动,精神紧张,)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系,3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,口服硝酸甘油能否缓解,6、相关疾病史:既往有无类似发作史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好,7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因:、主要症状特点:发作急缓程度,病程,部位,性质,范围,发生时间(餐前,餐后,)2和进食的关系,和体位关系,3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿,皮肤、巩膜有无黄染,有无月经来潮,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史,7、药物过敏史、手术史******************************************************************** ********五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓,病程(演变,)性质(是否游走性,有无红肿热痛、关节畸形,)程度,和天气、活动的关系,3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似发作史,有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史,7、药物过敏史、有无关节手术史,******************************************************************** ********六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位,发展快慢,进展速度,程度,性质(凹陷性,非凹陷性,)有无颜面水肿,何时加重,水肿与月经期的关系,、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿,有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难,有无皮肤3黄染、食欲不振、厌油、腹胀,有无长期腹泻、消瘦、体重减轻,近期有无服药史,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似发作史,有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史,7、药物过敏史、手术史******************************************************************** ********七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性,)程度,性质,(是吸气性,呼气性,还是呼吸都感到困难,)缓解因素,和体位、时间的关系,3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状,)、咯血(咯血量及血液性状),有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似病史,有无季节性发作过敏史,高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患,职业史(粉尘或刺激性气体接触史),7、药物过敏史及其他过敏史,******************************************************************** ********八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病,有无服血管紧张素转换酶剂,、主要症状特点:咳嗽性质(干性,湿性,)程度,时间与节律(清晨起床或体位改变时2加剧,)咳嗽的音色,痰的颜色、性状、气味、痰量,咳痰与体位的关系,3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血,怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

现病史采集内容
1. 发病时间呀，这可太重要啦！就像你出发旅行，你得知道啥时候踏上旅程呀！比如说，你啥时候开始觉得不舒服的呀？想想，这可是找到问题根源的第一步呢！
2. 症状特点呢，也得好好琢磨。

这就好比认识一个人，要了解他的独特之处呀！像咳嗽，是干咳还是有痰呀，厉害程度咋样啊？
3. 伴随症状肯定不能落下呀！这就如同一件事情总有相关联的情况一样呀。

头疼的时候会不会也觉得恶心呀，或者有没有其他的表现呢？
4. 病情的发展变化，就好像一条变化的线呀。

是慢慢好起来了，还是越来越严重呀？比如刚开始只是有点疼，后面会不会疼得更厉害啦？
5. 诊疗经过也是重点呢！过去看医生怎么说的呀，多像回顾走过的路呀。

有没有吃过啥药呀，效果怎么样呢？
6. 一般情况也得关心呀！这就像了解一个人的日常生活一样。

最近吃饭睡觉怎么样呀，精神头好不好呢？
7. 既往病史千万不能忘哟！这就好像了解房子的地基一样重要呀。

以前得过什么大病没呀，对现在有没有影响呢？
我的观点结论：现病史采集内容真的都很关键呀，每一个方面都不能忽视，这样才能更全面准确地了解病情呢！。

病史采集（精选5篇）第一篇：病史采集病史采集要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性，30岁。

恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。

（二）相关病史1、是否有药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？2、男性，32岁。

低热，间断咯血一个月。

一、初步诊断：浸润型肺结核二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况；起病缓急、诱因；（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。

（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。

（二）相关病史1、有无药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性，40岁。

腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。

初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤4、男性，60岁。

消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。

初步诊断：原发性肝癌5、男性，40岁。

突发胸痛3天。

初步诊断：急性肺梗塞6、女性，24岁。

反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。

病史采集模板
你好，我是你的主管医师，我叫XXX，请问你是XX吗？多大年龄？民族？结婚了吗？家是哪里的？做什么工作？（基本信息采集）
主诉及现病史：你这次来看病主要是哪里不舒服？这种情况有多长时间了？有没有什么原因导致的？你感觉这个症状什么时候重，什么时候缓解？有没有其他的不舒服、其他的一些症状？（根据疾病提供一些相关的鉴别症状）你都去过哪些地方就诊过？做个哪些检查？结果怎么样？有过什么治疗方案？吃过什么药？效果怎么样？自发病以来一般情况怎么样？饮食、睡眠怎么样？大小便怎么样？体重有没有变化？
既往史：有没有（高血压、冠心病及糖尿病等慢性病史）？有没有肝炎、结核等传染病病史及接触史？有没有重大外伤及手术史？有没有过敏的药物或者食物？预防接种都打了吗？
个人史：有没有外地久居过？有没有疫区、疫水接触史？有没有放射毒物、工业粉尘等接触史？有没有吸烟饮酒等不良嗜好？有没有冶游史？
（月经）婚育史（初次月经什么时候，每个多长时间来一次？每次持续多长时间？有没有痛经？月经量大不大？）多大年龄结婚？几个孩子？对象及孩子身体怎么样？
家族史：父母身体怎么样？（如有去世，什么原因去世），有没有家族遗传病等遗传性病史？
我问完了，请问你还有什么需要补充的吗？谢谢。

入科培训需知1、考勤：第一阶段为6天工作制。

第二阶段开始临床按医院规定进行（5.5天工作制，其中半天为查房），医技科室按科室排班进行。

2、跟值班或值班：第一、二阶段为跟值班（至晚上10时），排班为“跟值（留院）”；第三阶段10月-次年4月为跟值（通宵），排班为“值班（医跟班）”，次年5月起为正式值班，排班为“值班”。

3、节假日：本院医师按医院规定，外院医师法定节假日为休息，排班为“节假日”。

4、回专科：每周需有半天回自己所属专业科室，具体要求参照人文素质培育管理办法。

5、技能培训：参加医院所有技能培训均为上班时间，排班为“普班”或“培训”。

大出科考或9个月结束考排班同技能培训。

6、参加执业医师和住院医师结业考均为自己的休息时间，排班为“休息”。

培训三个阶段目标每阶段入科需学习内容第一阶段（每月）第二阶段（每月）第三阶段（每月）内科专业轮转安排感染内科第一阶段：肝炎、肺结核、肝硬化呼吸内科第一阶段：肺炎、慢阻肺、哮喘消化内科第一阶段：胃炎、急性胰腺炎、消化道溃疡心脏内科第一阶段：心力衰竭、心律失常、冠心病注：完成数*规培月数=每月数肾脏内科第一阶段：肾小球性肾炎、尿路感染、肾衰竭内分泌科第一阶段：甲亢、糖尿病注：完成数*规培月数=每月数血液科第一阶段：缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病注：完成数*规培月数=每月数注：完成数*规培月数=每月数内科专业至急诊科轮转病种和技能要求注：完成数*规培月数=每月数内科专业至ICU轮转病种和技能要求内科专业至医学影像轮转病种和技能要求外科专业轮转安排普外科第一阶段：胆石症、急性阑尾炎、腹外疝心胸外科第一阶段：先天性心脏病、肺癌、食管癌、血胸和气胸注：完成数*规培月数=每月数泌尿外科第一阶段：尿路结石、前列腺增生注：完成数*规培月数=每月数神经外科第一阶段：脑出血、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血神经外科第二、三阶段病种及技能要求注：完成数*规培月数=每月数骨科第一阶段：四肢长骨骨折、大关节脱位肿瘤乳腺外科第一阶段：甲状腺肿、肠梗阻、胃癌、乳腺癌注：完成数*规培月数=每月数肛肠外科第一阶段：结直肠癌、痔疮血管外科第二、三阶段病种及技能要求外科专业至麻醉科轮转技能要求注：完成数*规培月数=每月数*根据医院实际情况会有所调整妇科第一阶段：异位妊娠、急性盆腔炎、子宫肌瘤注：完成数*规培月数=每月数产科第一阶段：前置胎盘、胎盘早剥、妊高征注：完成数*规培月数=每月数妇产科门诊三阶段技能要求妇产科专业至麻醉科轮转病种和技能要求儿科专业轮转安排*根据医院实际情况会有所调整儿科第一阶段：腹泻、肺炎、发疹性疾病新生儿科第一阶段：腹泻、肺炎、发疹性疾病注：完成数*规培月数=每月数儿科专业至急诊科轮转病种和技能要求注：完成数*规培月数=每月数神经内科第一阶段：蛛网膜下腔出血、脑梗塞神内专业至急诊科轮转病种及技能要求注：完成数*规培月数=每月数神内专业至心脏内科轮转病种及技能要求注：完成数*规培月数=每月数。

病史采集的内容-（最新版）病史采集是医生诊断疾病和治疗患者的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史、家族史等多个方面。

下面将详细介绍病史采集的内容。

一、患者基本信息病史采集的第一步是获取患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

这些信息有助于医生了解患者的基本情况，为后续的诊疗提供参考。

二、主诉和现病史主诉是指患者最主要的症状或体征，通常是患者就诊的主要原因。

现病史是指患者本次就诊前疾病的发生、发展和诊治过程。

医生需要详细询问患者的主诉和现病史，了解患者症状的特点、持续时间、加重或缓解因素等，以便初步判断患者的疾病类型和病情轻重。

三、既往史既往史是指患者过去的健康状况和患病情况，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。

这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和身体状况，为制定诊疗计划提供依据。

四、个人史个人史是指患者的生活习惯、职业暴露、居住环境等信息。

医生需要了解患者的吸烟、饮酒、饮食等生活习惯，以及是否接触过有毒有害物质等职业暴露情况，以便评估患者的健康风险。

五、家族史家族史是指患者家族中其他成员的患病情况，包括遗传性疾病、肿瘤等。

这些信息有助于医生了解患者的遗传背景和患病风险，为制定诊疗计划提供参考。

六、体格检查体格检查是医生通过观察和触诊等方式，对患者进行全面系统的检查。

医生需要仔细观察患者的皮肤、黏膜、淋巴结、心肺等各个系统的情况，了解患者的身体状况和病情特点。

七、实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查是医生根据病情需要，对患者进行的进一步检查。

实验室检查包括血常规、尿常规、生化检查等，可以了解患者的血液成分和生化指标是否正常；影像学检查包括X光、超声、CT等，可以了解患者的内脏器官和组织结构是否正常。

这些检查结果可以为医生的诊断和治疗提供依据。

总之，病史采集是医生了解患者疾病状况的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史等多个方面。

医生需要仔细询问患者的症状特点和生活习惯等信息，结合体格检查和实验室检查结果，全面评估患者的身体状况和病情特点，为制定诊疗计划提供依据。

病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。

以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。

2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。

3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。

4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。

5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。

6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。

7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。

需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。

8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。

以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。

住院医师规范化培训病史采集
（时间:15分钟）
评分项目标准分扣分理由扣分一、问诊内容
（一）患者基本资料5
（二）归纳主诉5
（三）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①围绕主诉内容展开询问10
②发病诱因及伴随症状10
③饮食、睡眠、二便、体重变化情况10
2．诊疗经过
①就诊及检查情况5
②治疗效果5
（四）既往史（传染病史、手术外伤史、过敏
10
史、输血史、预防接种史、曾患病/系统回顾）
（五）个人史（治游史、烟酒史、疫区接触、
5
外地居住史）
（六）月经史、婚育史5
（七）家族史5
二、问诊技巧
（一）条理性、能否抓住重点5
（二）能否围绕病情询问5
（三）问诊内容是否恰当5
（四）问诊态度认真、沟通时有礼貌5
（五）爱伤观念贯穿始终5。

简述病史采集的主要内容病史采集是诊断疾病和制定治疗方案的第一步，它是医生诊断和治疗疾病的重要依据。

在病史采集过程中，医生需要收集病人的基本信息、病史、症状、体征等方面的信息。

下面将详细介绍病史采集的主要内容。

1.基本信息基本信息包括病人的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、联系方式等。

这些信息对于病人的诊断和治疗都有重要意义，因为它们可以帮助医生了解病人的生活习惯和环境，从而更好地制定治疗方案。

2.病史病史包括病人的既往病史、家族病史、过敏史等。

医生需要了解病人的病史，因为这些信息可以帮助医生诊断和治疗疾病。

例如，了解病人的既往病史可以判断病人是否有慢性疾病，了解家族病史可以判断病人是否存在遗传病风险。

3.现病史现病史是指病人当前的症状和体征。

医生需要详细了解病人的症状和体征，例如病人的主诉、疼痛部位、症状持续时间、症状的加重或缓解情况等。

这些信息可以帮助医生确定病人的病情和诊断疾病。

4.体格检查体格检查是通过观察、触诊、听诊等方式检查病人的身体状况。

医生需要检查病人的身高、体重、血压、心率、呼吸频率等指标，同时检查病人的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的体征。

这些信息可以帮助医生确定病人的身体状况和诊断疾病。

5.辅助检查辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查等方式进一步诊断病人的疾病。

医生需要了解病人的辅助检查结果，例如血常规、尿常规、心电图、超声波等检查结果。

这些信息可以帮助医生进一步确定病人的疾病和制定治疗方案。

6.诊断结论医生需要根据病人的病史、症状、体征、辅助检查等信息，确定病人的诊断结论。

诊断结论是医生制定治疗方案的重要依据，因为它可以帮助医生选择合适的治疗方法和药物。

病史采集是诊断疾病和制定治疗方案的第一步，它是医生诊断和治疗疾病的重要依据。

医生需要收集病人的基本信息、病史、症状、体征等方面的信息，从而更好地制定治疗方案。

病史采集
（一）现病史
1.根据主诉以及相关鉴别展开询问
①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。

（自己想到什么写什么，多写不算错）
②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素
如果是液体（痰、血、水）：性状和量
③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）
2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）
②用过XX药物，疗效如何
3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史：
2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，
如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚
育史；小孩一定要预防接种史。

病例分析
一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级
二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）
三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病
四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）
五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）。

病史采集万能模板(各科通用)!
各科病史采集的问题是相同的，这些问题是必须问的。

首先，医生会问一些基本常识，例如您的姓名、年龄、职业和出生地等信息。

其次，医生会问您的现病史，包括哪里不舒服、症状出现的时间以及可能的诱因和缓解因素等。

医生还会询问您的治疗史、用药史、既往史、个人史、家族史、月经史和婚育史等问题，以便更好地诊断和治疗您的疾病。

在询问您的既往史时，医生会问您是否曾经患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病，以及是否做过手术、输过血等。

此外，医生还会询问您是否曾经受过外伤、传染病或接触过动物等情况。

医生还会询问您的个人史，例如是否吸烟、喝酒、喝浓茶或咖啡等。

此外，医生还会询问您是否有兴趣爱好，是否到外地旅游过等情况。

在询问您的家族史时，医生会询问您的父母身体状况、家族中是否有传染性疾病、遗传性疾病或高血压、糖尿病等情况，以及是否有人患有与您相同的疾病。

在询问您的月经史时，医生会询问您的月经来潮的年龄、间隔时间、持续时间、月经量、颜色、是否有血块或肉样组织、是否有不规则出血等情况。

最后，在询问您的婚育史时，医生会询问您是否结婚、有几个孩子、是否顺产或剖腹产、是否流产过、采取何种避孕措施等情况。

如果您是女性，医生还会询问您是否有慢性盆腔炎病史。

规培结业病史采集范文# 咳嗽、咳痰伴发热3天病史采集。

一、现病史。

1. 发病情况。

医生啊，我这都难受好几天了。

就三天前吧，突然就开始咳嗽了，那咳嗽就像有人在我喉咙里挠痒痒似的，止都止不住。

而且啊，这咳嗽的时候还带着咳痰呢，痰是那种白色的，不是特别黏稠，但也不清亮，就像那种稍微化了一点的冰淇淋一样。

这咳嗽一发作啊，我整个人都震得慌，感觉肺都要被咳出来了。

刚开始的时候，我还以为就是不小心着凉了，喝点热水就能好呢，谁知道这都三天了，不但没好，还越来越严重了。

2. 症状特点。

我这咳嗽啊，白天黑夜都没个停。

白天的时候还好，我还能忍忍，该干啥干啥。

可是到了晚上，那简直就是折磨啊。

我刚要睡着，就一阵咳嗽，咳得我根本没法好好休息。

这痰也是，感觉越咳越多，有时候咳得深了，痰就稍微有点发黄了，不过大部分还是白色的。

除了咳嗽咳痰，我还发热呢。

就从咳嗽那天开始，体温就慢慢升高了，我感觉自己像个小火炉似的。

我量了体温，最高的时候都到38.5℃了，整个人就没什么力气，头也昏昏沉沉的，就想躺着。

吃了退烧药之后，体温能稍微降下来一点，但是过一会儿又升上去了，就这么反反复复的。

3. 伴随症状。

我这嗓子也疼得厉害，就像是被人掐住了一样，咽口水都疼。

而且鼻子也不通气，只能用嘴呼吸，这嘴干得呀，都起皮了。

感觉自己呼吸的时候都有热气呼出来，就像那个喷火的小龙一样。

食欲也不好，看到啥都不想吃，以前我最喜欢吃红烧肉了，现在看到就觉得恶心。

我这肚子也有点胀胀的，可能是东西吃少了，肠胃都不怎么蠕动了。

4. 诊疗经过。

我自己先吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，名字我都记不太清了，吃了也没啥效果。

然后我还吃了退烧药，吃了能退一会儿烧，但是过不了多久又烧起来了。

我就觉得这事儿不对啊，就来医院看看了。

这还没去做啥检查呢，就想先跟您说说我的情况。

5. 患病以来一般情况。

这三天我整个人都没精神，啥都干不了。

本来每天早上还出去遛弯儿呢，现在就只能在家里躺着。

病史采集主要内容1. 现病史呀，这可太重要啦！就好比你今天为啥不舒服，从啥时候开始的，是突然这样还是慢慢变成这样的呀。

比如说你今天突然头疼，那你就得回忆从啥时候开始疼的呀，疼的厉不厉害，有没有其他伴随症状。

这现病史不搞清楚，咋能知道问题出在哪呢！2. 既往史也不能马虎呀！你以前得过啥病，做过啥手术，有没有啥过敏的。

哎呀，这就好像建房子要知道以前的根基情况一样。

比如有人说我以前有心脏病，那医生就得高度重视了呀。

3. 家族史呢，也很关键呀！你家里人有没有得类似病的，这有时候就像基因的“接力棒”。

比如你家好几个人都有糖尿病，那你是不是得格外注意自己的血糖啦？4. 个人史也很要紧哦！你的生活习惯，爱不爱抽烟喝酒，工作环境咋样。

这好比是给你的生活“画像”。

要是你天天在粉尘多的地方工作，那肺可能就容易出问题呀。

5. 症状啊，这可是关键线索！像疼痛啦、发热啦、咳嗽啦。

这不就像是身体发出的“信号弹”嘛。

比如说咳嗽，是干咳还是有痰咳，白天咳得多还是晚上咳得多，都得搞清楚呀。

6. 发病时间也得记住呀！啥时候开始的，持续多久啦。

这就像给病情发展画一个“时间轴”。

比如从昨晚开始肚子疼，那医生就得赶紧看看这一晚上发生了啥变化。

7. 伴随症状也不能忽略呀！有个头疼可能还会有恶心、呕吐。

这就像一套“组合拳”。

比如说发烧的时候还浑身没劲儿，那医生就得综合判断了。

8. 病情变化可一定要留意！是越来越重了还是慢慢好一些了。

这就像病情的“心电图”。

比如原本疼痛很厉害后来减轻了，这也是很重要的信息呀。

总之，病史采集的这些内容都超级重要，每一项都不能轻视呀，只有全面了解清楚了，才能更准确地诊断和治疗呀！。

执业医师病史采集答题模板
以下是一个基本的病史采集答题模板，可以根据需要进行修改和调整：1. 患者基本信息：
姓名
年龄
性别
民族
联系方式
地址
2. 主诉：患者的主要症状和持续时间。

例如：“咳嗽、咳痰2周”。

3. 现病史：
患者的主要症状、伴随症状、症状的演变和变化。

就诊原因、就诊前的治疗情况。

4. 既往史：
患者过去的疾病、手术、住院等情况。

是否有过敏史、家族病史等。

5. 体格检查：
体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。

患者的皮肤、淋巴结、心肺听诊等检查情况。

6. 初步诊断和诊断依据：初步判断可能的疾病，以及支持这一诊断的依据。

7. 鉴别诊断：列举出可能的相似疾病，并说明如何区分。

8. 治疗建议：提出初步的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。

9. 随访建议：根据患者的病情，提出定期复查的建议。

10. 注意事项：对患者的病情状况和生活习惯给予建议和指导。

此模板仅供参考，具体应用需要根据实际情况进行适当调整和修改。