定点医疗机构医保科管理制度(完整资料).doc

医院医保科管理制度医保科工作职责1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和XXX和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。

2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。

3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。

4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。

5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。

6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。

7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。

1医疗保险管理小组制度1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。

2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。

组长和副组长分由科主任、护士长担任。

3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。

4、医保管理小组实时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反应给管理部门。

2职工、城乡医保实时结算制度1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。

2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。

3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。

4、国度法定假日或特殊情况下顺延办理。

3职工、城乡医保住院预交金管理制度职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。

为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。

2024年定点医疗机构医保管理制度摘要：本文对2024年定点医疗机构医保管理制度进行了详细的阐述。

首先从医保管理的背景出发，分析了目前医保管理存在的问题。

然后，介绍了2024年定点医疗机构医保管理制度的主要内容，包括定点机构的资质要求、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面。

最后，对医保管理制度的实施过程进行了思考，并提出了相关的建议。

关键词：定点医疗机构；医保管理；制度一、引言医保管理是一项重要的社会管理工作，关系到广大人民群众的健康和利益。

目前，我国医保管理在改革中取得了一定的进展，但仍然存在着不少问题。

为了进一步完善医保管理制度，提高医保服务的效率和质量，2024年将实施新的定点医疗机构医保管理制度。

二、问题分析1.医保管理存在的问题当前，医保管理存在着一些问题。

首先，定点医疗机构的选择不够科学合理，往往存在着一些无法提供高质量医疗服务的机构被列为定点机构的情况。

其次，医保费用管理不够规范，存在着费用虚高、报销难等问题。

此外，医疗服务质量评价体系不完善，无法对医疗机构的服务质量进行科学评价。

2.制定新的医保管理制度的必要性为了解决医保管理中存在的问题，制定新的医保管理制度势在必行。

新的医保管理制度应该从定点机构的选择、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面着手，打造一个更加科学、规范、公正的医保管理体系，提高医保服务的效率和质量，保障人民群众的权益和健康。

三、2024年定点医疗机构医保管理制度的内容1.定点机构的资质要求2024年定点医疗机构医保管理制度应该明确定点机构的资质要求。

定点机构应该具备一定的规模和专业能力，具备良好的医疗设备和条件，并能够提供高质量的医疗服务。

同时，定点机构应该定期进行资质审核和评价，对不符合要求的机构及时撤销其定点资格。

2.医保费用管理2024年定点医疗机构医保管理制度应该加强对医保费用的管理。

一方面，通过建立完善的费用管理制度，规范医保费用的报销和支付流程，严格控制费用的发生和增长。

医保定点医疗机构管理规章制度第一章总则□第一条为加强对医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构”)的管理,规范服务行为,根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》等有关规定，特制定本办法。

□第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定,负责对定点医疗机构的管理与监督。

□县、乡(镇)新型衣村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。

第二章定点医疗机构的认定□第三条定点医疗机构的审查认定。

□县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。

县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。

□第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则:(一)方便就医原则。

认定定点医疗机构应当合理布局,优先考虑方便参保人员看病就医。

(二)结构合理原则。

定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。

符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。

(三)动态管理原则。

对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估,并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。

(四)定点医疗机构的审查、评估,不得收取费用。

□第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：(一)取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。

(二)实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。

(三)具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模功能、技术人员、医疗设备和技术水平,医疗服务规章制度健全,管理规范。

(四)严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。

(五)严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。

(六)具备承担定点医疗服务要求的信息化设施(具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定)。

□第六条医疗机构有下列行为之一的,县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请:(一)申请材料不齐全或不真实的。

定点医疗机构医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。

4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5．出院带药严格按规定执行。

（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

医保管理工作制度职责根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

定点医疗机构医保科工作制度一、总则第一条为了加强定点医疗机构医保科的管理，提高医疗服务质量，确保医保资金的安全合理使用，根据《医疗机构管理条例》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。

第二条定点医疗机构医保科是指在医疗机构中设立的专门负责医疗保险工作的部门，其主要职责是组织实施医疗保险政策，管理医疗保险基金，提供医疗保险服务。

第三条定点医疗机构医保科应建立健全内部管理制度，明确工作职责，加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平，保障医保资金的安全合理使用。

二、组织管理第四条定点医疗机构应设立医保管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，定期研究医保工作，解决医保工作中的重大问题。

第五条定点医疗机构应设立医保科，配备专职管理人员，具体负责医保工作。

医保科应根据医疗机构规模和医疗保险业务需要，合理配置工作人员。

第六条医保科主要负责以下工作：（一）贯彻执行医疗保险政策法规，制定医保工作流程和操作规范；（二）负责医疗保险基金的申报、审核、结算工作；（三）负责医疗保险患者的医疗服务管理，包括入院、出院、转科、转院的审核和登记；（四）负责医疗保险费用报销的审核和结算；（五）负责医疗保险基金的监督和检查，确保基金的安全合理使用；（六）负责医疗保险的宣传和解释工作，提供咨询服务；（七）完成上级交办的其他医保工作。

三、医疗服务管理第七条定点医疗机构应严格执行医疗保险政策，保障医疗保险患者的基本医疗需求。

第八条定点医疗机构应合理进行检查、治疗和用药，避免不必要的医疗资源浪费。

第九条定点医疗机构应合理使用医疗保险基金，防止基金流失。

第十条定点医疗机构应建立健全医疗保险费用结算制度，确保医疗保险费用的合理使用。

四、基金管理第十一条定点医疗机构应严格执行医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、完整和合理使用。

第十二条定点医疗机构应建立健全医疗保险基金申报、审核、结算和监督制度，防止基金流失和滥用。

第十三条定点医疗机构应定期对医疗保险基金进行审计，发现问题及时整改。

定点医疗机构医保科管理制度一、引言医疗保障是国家的重要公共事业，也是政府的重要职责之一。

为了保障广大人民的健康和生命安全，我国采取了多种措施，其中最重要的措施之一就是建立了医疗保险制度。

医保制度是医疗保障的一种重要形式，是医疗保障的重要组成部分。

为保障医保制度的正常运转，各级医疗机构必须建立科学的管理制度。

本篇文章就是为了介绍定点医疗机构医保科管理制度，以加强医保工作的管理和监督，确保医保业务的规范开展。

二、医保科的职责医保科是医疗机构的重要职能部门，它的任务是负责医保业务的管理和协调，在医疗机构内部起到桥梁和纽带的作用。

医保科的主要职责如下：1. 承担医疗机构内部的医保业务管理工作，包括医保病案管理、医保费用审核、医保统计报表的编制等。

2. 根据国家相关政策规定，制定医疗机构内部的医保管理制度和操作流程。

3. 负责医保支付的工作，包括医保费用结算、医保垫付、医疗救助等。

4. 协调医疗机构与医保部门之间的业务联系，处理各种医保业务问题。

5. 对医疗机构内部的医保业务进行监督和管理，保证医保服务的质量和效益。

三、医保科的管理制度为了规范医保科的工作，建立科学的管理制度是关键。

医疗机构应该制定和实施科学的管理制度，建立严格的规章制度和操作流程，以确保医保工作的顺利开展。

以下是定点医疗机构医保科管理制度的主要内容：1. 医保科的组织架构和职责分工医疗机构应该清晰明确医保科的组织架构和职责分工，确保医保工作的有序开展。

医保科的组织架构应该包括科长、副科长、医保审核员等，具体职责分工应该在医保科的机构设置方案中明确。

2. 医保工作的制度规定医疗机构应该制定医保工作的制度规定，详细规定医保收费、结算、审核、报销和清算等具体操作流程，保证所有医保业务有序开展，并确保完善的数据管理和保密制度，保护个人隐私。

3. 医保审核的原则和方法医疗机构应该建立医保审核的原则和方法，对病案进行审核，严格执行医保政策和标准，确保医疗费用的规范和合理，减少医保基金的浪费和盲目支出。

医保科医保结算管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险政策的贯彻实施，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院医疗保险费用的结算管理工作，包括门诊医疗费用结算、住院医疗费用结算、药品费用结算等。

第三条医疗保险结算管理工作应遵循合法、合规、公开、公正、透明的原则，确保医疗保险基金的安全、有效使用。

第四条医保科是医疗保险结算管理工作的主管部门，负责医疗保险结算管理工作的组织、协调和监督。

第二章门诊医疗费用结算第五条门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式结算。

由被保险人每次到门诊就医时，出示本人医疗卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

第六条属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

第七条门诊医疗费用结算时，应严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

超出范围的费用由被保险人自行承担。

第三章住院医疗费用结算第八条被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。

第九条被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过泸州市医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。

第十条每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报医保局经办机构审核。

第四章药品费用结算第十一条药品费用结算应严格按照医疗保险药品目录和医疗服务项目目录执行。

第十二条医保科应定期对药品费用结算情况进行核查，确保药品费用结算的合规性。

第五章管理与监督第十三条医保科应建立健全医疗保险结算管理档案，包括医疗保险结算资料、医疗保险费用结算明细等。

定点医保规章制度汇编模板第一章总则第一条为了规范定点医保服务行为，保障参保人员的医疗权益，提高医保服务质量，特制定本规章。

第二条定点医保是指经医保机构批准、具有相应条件的医疗机构为参保人员提供医疗服务，并按规定向医保机构结算费用的服务形式。

第三条定点医疗机构应当具备相应的资质和条件，严格遵守相关法律法规和医保政策，提供合理、有效的医疗服务。

第四条参保人员享有在定点医疗机构就医的权利，但应当携带有效的医保证件，遵守医院规定，配合医疗机构进行诊疗。

第五条医保机构有权对定点医疗机构的服务质量、医疗费用进行监督和审核，对违规行为进行处理。

第二章定点医疗机构资质管理第六条定点医疗机构应当具备相应的医疗资质，包括医疗器械经营许可证、医疗机构执业许可证等。

第七条定点医疗机构应当建立完善的质量管理体系，确保医疗服务质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生。

第八条定点医疗机构应当定期接受医保机构的评估和考核，确保医疗服务符合相关标准和规定。

第九条定点医疗机构应当配备足够的医疗人员，包括医生、护士、药师等，保障医疗服务的顺利进行。

第十条定点医疗机构应当建立健全的医疗记录管理制度，确保医疗记录的完整性和真实性。

第三章参保人员权益保护第十一条参保人员有权选择定点医疗机构就医，享受医疗服务和医保结算。

第十二条参保人员有权要求定点医疗机构提供合理、有效的医疗服务，拒绝非必要的检查和治疗。

第十三条参保人员有权了解自己的医疗费用情况，包括医保报销比例、个人支付金额等。

第十四条参保人员有权对定点医疗机构提供的医疗服务质量进行投诉和意见反馈。

第十五条参保人员应当遵守医院的规定和医嘱，积极配合医疗机构进行诊疗，在医疗过程中保持合作态度。

第四章医保机构监管第十六条医保机构应当对定点医疗机构的资质和医疗服务质量进行监督和审核，确保医保资金使用合规。

第十七条医保机构应当建立严格的医保结算制度，按规定对定点医疗机构进行费用结算和核实。

第十八条医保机构有权对定点医疗机构的违规行为进行处理，包括暂停资格、处罚款项等。

《医保科管理制度》一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。

设立医保农合管理科（以下简称“医保科”），并配备3—4名专职管理人员.具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保科有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。

负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自査、抽査、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与省、市、县医保屮心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检査、合理用药、合理治疗。

六、明确人员管理意外伤害申请、转院转科申请、特殊费用申请等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、打架斗殴等非医保支付费用纳入医保统筹；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

做到住院费用四吻合“住院医嘱、治疗单、费用清单和病程记录相吻合”，规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与医保相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，每年组织一次医保知识考试，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

定点医疗机构医保科管理制度第一章总则第一条目的与依据1.本制度旨在规范和提高定点医疗机构医保科的管理水平，确保医保基金的合理使用和规范报销流程。

2.本制度参照国家相关法律法规、政策和行业标准，结合本企业实际情况订立。

第二条适用范围本制度适用于本企业内全部定点医疗机构的医保科工作。

第三条定点医疗机构医保科的职责1.定点医疗机构医保科是医疗机构内负责医保业务管理的职能部门，重要负责医保业务的报销审核、费用掌控、医保政策宣传和服务等工作。

2.定点医疗机构医保科应当与医院内其他科室、卫生技术部门紧密搭配，共同完成医保工作。

第四条职责分工1.定点医疗机构医保科应当明确职责分工，确保各项工作有序进行。

2.定点医疗机构医保科应当设立医保业务审核组和医保政策服务组，分别承当不同的工作职责。

3.医保业务审核组负责医疗费用的审核、报销、结算等工作。

4.医保政策服务组负责医保政策的宣传、患者服务、问题咨询等工作。

第二章医疗费用审核与报销第五条医疗费用审核原则1.定点医疗机构医保科在审核医疗费用时，应严格遵守国家医保政策和相关规定，确保审核结果准确、合理、合法。

2.定点医疗机构医保科审核医疗费用应重视细节，确保费用清单的完整性和真实性。

第六条医疗费用审核流程1.定点医疗机构医保科应建立完善的医疗费用审核流程，包含费用申报、费用核对、费用初审、费用复核等环节。

2.医疗费用审核应当及时进行，不得拖延审批时间，尽快完成报销流程。

第七条医疗费用报销标准1.定点医疗机构医保科应当依照国家相关规定和定点医疗机构医保协议商定的报销标准进行费用报销。

2.定点医疗机构医保科对不符合报销标准的费用应及时通知相关科室和患者进行调整。

第八条费用掌控措施1.定点医疗机构医保科应当订立合理的费用掌控措施，避开医保基金挥霍和滥用。

2.定点医疗机构医保科应当加强与药品采购和药房管理部门的沟通和协调，确保药品费用的合理使用和安全使用。

第三章医保政策宣传与服务第九条医保政策宣传1.定点医疗机构医保科应当及时宣传国家医保政策和相关文件，引导患者正确使用医保资源。

医保定点医疗机构管理规章制度第一章总则□第一条为加强对医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构”)的管理,规范服务行为,根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》等有关规定，特制定本办法。

□第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定,负责对定点医疗机构的管理与监督。

□县、乡(镇)新型衣村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。

第二章定点医疗机构的认定□第三条定点医疗机构的审查认定。

□县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。

县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。

□第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则:(一)方便就医原则。

认定定点医疗机构应当合理布局,优先考虑方便参保人员看病就医。

(二)结构合理原则。

定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。

符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。

(三)动态管理原则。

对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估,并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。

(四)定点医疗机构的审查、评估,不得收取费用。

□第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：(一)取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。

(二)实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。

(三)具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模功能、技术人员、医疗设备和技术水平,医疗服务规章制度健全,管理规范。

(四)严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。

(五)严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。

(六)具备承担定点医疗服务要求的信息化设施(具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定)。

□第六条医疗机构有下列行为之一的,县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请:(一)申请材料不齐全或不真实的。

定点医疗机构医保管理制度范本下面是一个定点医疗机构医保管理制度的范本：第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理工作，确保医保资金的使用合规，维护医保制度的公平公正，根据相关法律法规，制定本制度。

第二章定点医疗机构的申请和评审第二条定点医疗机构的申请条件：1. 具有合法营业执照和医疗许可证；2. 符合医疗机构基本条件和规模；3. 具备相关医疗设备和专业技术力量；4. 已完成与社会医保机构的初步协商工作。

第三条定点医疗机构的评审流程：1. 提交申请材料；2. 医保机构对申请材料进行初审；3. 公示；4. 相关部门进行现场评审；5. 审批并颁发定点资格。

第三章医疗费用的审批和结算第四条医疗费用的核定标准：1. 医疗费用以国家、地方和行业相关政策为准；2. 定点医疗机构按照规定的医保支付比例进行费用结算。

第五条医疗费用的审批和结算流程：1. 定点医疗机构开展医疗服务；2. 医保机构对医疗费用进行核定；3. 医保机构进行费用审批；4. 结算费用给定点医疗机构。

第四章定点医疗机构的管理和监督第六条定点医疗机构的管理机构：1. 定点医疗机构应建立完善的管理机构，包括医保管理部门、财务管理部门等。

第七条定点医疗机构的监督检查：1. 医保机构有权对定点医疗机构进行监督检查；2. 定点医疗机构应积极配合医保机构的工作。

第八条违规处理：1. 对于存在违规行为的定点医疗机构，医保机构有权采取相应的处理措施，包括暂停定点资格、停止结算等。

第五章附则第九条本制度自颁布之日起生效，有效期为三年。

本制度解释权归医保机构所有。

以上范本仅供参考，具体制度可根据实际情况进行调整和完善。

2024年定点医疗机构医保管理制度本所自____年____月经市劳动保障部门批准为医保定点医疗机构以来，遵照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，方便参保人员就医并便于管理，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。

一、认真学____和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。

日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。

二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和ic卡，做到“人、证、卡”三相符，非医保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。

三、确保参保人员用药安全。

要坚持因病施治，合理用药。

认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。

四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。

五、应尽量简化手续，方便病人。

做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。

六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。

七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。

2024年定点医疗机构医保管理制度（二）一、背景介绍随着社会发展和人民生活水平的提高，人们对医疗服务的需求不断增长。

同时，医疗资源的有限性也带来了医疗服务的不平衡和不公平现象。

为了解决这些问题，2024年，我国将全面改革医疗保障制度，建立定点医疗机构医保管理制度。

定点医疗机构医保科制度一、引言医疗保险制度是一国社会保障制度的重要组成部分，是为了保障人民群众的基本医疗保健需求而建立的。

医保科作为医疗保险制度的执行机构，在医保政策的落实和执行过程中发挥着重要的作用。

本文就定点医疗机构医保科的制度建设进行探讨，以期为医疗保险制度的完善提供参考依据。

二、医疗保险与医保科1.医疗保险的定义医疗保险是一种社会保障制度，旨在降低个人因疾病和伤害而造成的医疗费用负担，保障人民群众的基本医疗需求。

医疗保险在整个社会保障体系中占据重要位置，是促进社会公平和稳定的重要手段。

2.医保科的定义医保科是指医疗保险制度的执行机构，负责医疗保险政策的执行、医疗费用的审核和报销、定点医疗机构的管理等工作。

医保科的建设和运作对医疗保险制度的落实至关重要，是医疗保险制度顺利实施的关键环节。

三、定点医疗机构医保科制度建设1.医保科的设置在定点医疗机构中设置医保科是非常必要的。

医保科应当负责医保政策的宣传、医疗费用的审核和报销、定点医疗机构的管理等工作。

医保科的设置可以提高定点医疗机构对医保政策的执行力，保障医疗保险制度的正常运行。

2.医保科人员的配置医保科的人员配置应当合理。

医保科的工作人员需要有丰富的医疗保险制度知识和临床经验，能够熟练处理医疗费用审核和报销等工作。

医保科的人员还需要具备良好的沟通能力和团队合作精神，能够协助管理和协调医保科内部的工作。

3.医保科的工作内容医保科的工作内容主要包括医保政策的宣传、医疗费用的审核和报销、定点医疗机构的管理等。

医保科应当制定详细的工作计划和工作流程，确保医保政策的顺利实施，促进医疗保险制度的健康发展。

4.医保科的工作要求医保科的工作要求非常严格。

医保科的工作人员需要高度重视医疗保险制度，严格遵守医保政策和相关法律法规，确保医疗费用的审核和报销工作的公平公正。

医保科还需要做好定点医疗机构管理工作，提高医疗服务质量和管理水平。

四、医保科制度的意义1.促进医疗保险制度的健康发展医保科制度的建设可以提高医保政策的执行力，保障医疗保险制度的正常运行。

医院医保管理制度全套为贯彻落实《市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(市人民政府201、202号令)和《市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，加强医保服务管理，结合本院实际，制定本规定。

第一章总则第一条本规定适用于市参保病人来院就诊服务管理。

第二条医疗保险办公室(以下简称医保办)是医院医疗保险工作主管部门，主要负责医院内部医疗保险工作的协调、管理;负责对外医疗保险工作的协调和市场拓展;负责医院医保规章制度的制定、落实、监督检查及评价;负责参保病人就诊、用药、诊疗项目、服务设施适用、转诊转院及医保费用的审核;负责向医保经办机构报送医保医疗费用表，催拨医保费用等。

第三条为广大医保病人提供优质、方便、快捷的医疗服务是我院的一项重要职责。

全院各部门和广大职工要认真贯彻落实医保文件精神，自觉遵守医保工作的各项规定。

第四条要在各科室和窗口单位显著位置标明“出示医保卡”等标示。

第五条要坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务，参保病人投诉科室或人员服务态度、服务质量、医疗行为问题的，医保办应认真查实，如情况属实，按照奖罚规定处理。

第二章就诊管理第六条认真审核就诊参保病人身份和证件。

(一)在参保人就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持IC卡不符时应拒绝记帐，扣留IC卡，并及时报告医保办。

(二)在参保病人办理门诊挂号手续时应认真审查IC卡，核对是否有效，发现伪造、冒用IC卡的或IC卡读出数据异常的，应立即扣留，报告医保办。

(三)门诊规定病种病人要检验并暂时保存《门诊规定病种医疗证》。

第七条门诊医师诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第八条急症科要确保急诊时间医保刷卡挂号;门诊收费处保证24小时刷卡收费服务;急症留观门诊收费时要点击“急症留观”按钮，需转住院的要在24小时内办理住院手续，其费用在医保结算时与住院费用合并结算。

第九条医保参保病人要使用专用收据和结算单，处方笺要予以标明。

医保科工作规章制度范本第一章总则第一条为规范医保科工作，促进医保事业的发展，根据国家相关法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医保科全体员工。

第三条医保科负责医疗保险信息系统的管理工作，协助医疗保险政策的实施与落实，确保医疗保险基金的合理使用和安全性。

第四条医保科工作人员应秉持诚实、守法、勤政、廉洁的原则，不得违法乱纪，损害医疗保险事业的声誉。

第五条医保科工作人员应保守医保信息的秘密，不得泄露患者信息，严禁利用医疗信息谋取私利。

第六条医保科全体员工应积极学习医疗保险政策，不断提升自身业务水平，为患者提供更好的医疗保障。

第二章岗位职责第七条医保科科长负责医保科的全面工作，制定医保科年度工作计划，组织和协调医保科工作。

第八条医保科科员负责医疗保险信息系统的日常维护，审核医疗保险费用报销申请，处理医保相关事务。

第九条医保科工作人员应按照所在岗位的职责和要求，认真履行岗位职责，确保各项工作的顺利进行。

第十条医保科工作人员应及时更新医疗保险相关政策，熟悉操作流程，提高工作效率，提升服务质量。

第三章工作流程第十一条医保科接待患者和医务人员咨询，提供医疗保险政策咨询，并协助解决医保报销问题。

第十二条医保科收集和整理医疗保险信息数据，及时反馈医保工作情况，为医疗保险政策的制定提供参考。

第十三条医保科审核医疗保险费用报销申请，核实医疗费用的真实性和合理性，保障医疗保险基金的有效管理和使用。

第十四条医保科定期开展医疗保险政策宣传活动，提高患者和医务人员对医疗保险政策的了解和认识。

第四章绩效考核第十五条医保科对工作人员的工作表现进行定期评估，根据绩效考核结果，进行奖惩措施。

第十六条医保科工作人员应主动接受领导指导，积极参与培训和学习，不断提高自身综合素质和业务能力。

第五章知识培训第十七条医保科应定期组织工作人员参加医疗保险政策培训，提高员工的业务水平和服务质量。

第十八条医保科应建立健全员工培训档案，记录培训内容和效果，为工作人员持续发展提供支持。

定点医疗机构医保科管理制度一、概述为规范医疗服务行业中的医保科管理制度，提升服务质量，保障群众医疗保险权益，制定此定点医疗机构医保科管理制度。

本制度适用于所有定点医疗机构的医保科管理工作。

二、医保科部门组织结构（一）医保科部门设置原则医保科部门是定点医疗机构的一个重要科室，负责医保事务的规划、管理和实施工作。

医保科部门的设置应遵循以下原则：1.人员设置应根据定点医疗机构实际情况合理配置；2.以高质量医疗服务为导向，以专业能力和管理能力为核心，招聘人才、培训队伍；3.确定工作职责，积极组织开展医保事务工作。

（二）部门组织架构医保科部门的职责主要包括：医保管理、费用审核、医保理赔等。

具体的部门组织架构可如下：•部门负责人•医保管理人员•费用审核人员•医保理赔人员三、医保管理规定（一）医保费用报销政策定点医疗机构应遵守国家规定的医保政策。

医保费用报销政策包括门诊费用和住院费用。

门诊费用报销：定点医疗机构应向患者开具门诊费用明细，严格按照医保规定报销。

住院费用报销：定点医疗机构应向患者开具住院费用明细，严格按照医保规定报销。

（二）门诊费用审核规定门诊费用审核主要是指对门诊医疗费用的审核和报销审批工作。

医保科应制定门诊费用审核规定，以确保门诊费用合理有效，避免过度检查、过度治疗等问题。

门诊费用审批流程如下：1.患者取药前，必须对门诊费用进行审核；2.医生开具门诊处方后，患者向药房取药；3.医保科依据审核结果，为患者办理医疗费用报销；（三）住院费用审核规定住院费用审核主要是指对住院医疗费用的审核和报销审批工作。

医保科应制定住院费用审核规定，以确保住院费用合理有效，避免过度检查、过度治疗等问题。

住院费用审批流程如下：1.患者入院前，必须签订医保诊疗协议书；2.确认住院费用清单，进行审核；3.医疗服务结束后，依据审核结果为患者办理住院费用报销。

（四）费用报销管理规定医保科应制定费用报销管理规定，确保报销流程规范、清晰，避免出现私自报销、报销金额超过合理范围等问题。

定点医疗机构医保科管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组,由组长负责（组长由副院长担任）,不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科"），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定.4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况.5．及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录.6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时,应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5．出院带药严格按规定执行。

（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3．确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。

（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料.3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。