医疗机构自查自纠工作表格

医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）医疗机构资质、执业及保障管理（责任科室：医务科配合科室:各职能科室）1．《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。

是（）否（）2．是否未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

是（ )否（）3．是否未按照规定对《医疗机构执业许可证》3年进行校验1次。

是（）否（ ) 4．是否未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。

是（）否（ ) 5．《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借。

是（ )否（）无（）6．从事母婴保健技术是否取得《母婴保健资格证》。

是（）否（）无（）7．消毒供应室从事压力容器操作人员是否取得《特种设备作业人员证》。

是（）否（）无（）8．从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。

是（）否（）9．是否按照规定配置、使用大型医用设备。

是（ ) 否（）无（）10．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（ )否（）11．单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（）否（）12．是否未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

是（）否（ ) 13．是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动是（）否（ ) 14．是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务。

是（）否（）15．是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务。

是（）否（）无（）16．是否经过批准开展性病诊疗活动。

是（ ) 否（）无（）17．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”。

医院自查自纠表格医院名称：_______________________填表时间：______________________编制单位：_______________________表格编号：_______________________填表人：_________________________一、医院基本情况1. 医院名称：2. 医院级别：3. 医院类型：4. 医院地址：5. 卫生许可证编号：6. 医疗服务范围：7. 诊疗科目：8. 医院电话：9. 医院网址：二、医疗质量管理1. 临床路径管理是否得到有效执行？2. 临床科室是否有规范的诊疗流程？3. 是否建立和完善医疗质量管理体系？4. 是否制定了医疗质量管理相关制度和规范？5. 是否开展了医疗质量评估和监测工作？6. 医疗事故处理是否及时、合理、公正？三、医护人员管理1. 医护人员是否具备相应的职业资格证书？2. 是否开展了医护人员的继续教育培训？3. 是否建立了医护人员的日常考核评价机制？4. 是否建立了医护人员的奖惩制度？5. 是否对医护人员进行医德医风教育？6. 是否建立了医护人员的健康管理档案？四、医疗设备管理1. 医疗设备是否定期维护保养？2. 医疗设备是否定期检测和核实？3. 是否建立了医疗设备台账？4. 是否建立了医疗设备使用规范和操作规程？5. 是否配备了专职的医疗设备管理人员？五、感染管理1. 是否建立了医院感染管理委员会？2. 是否制定了医院感染管理工作要求和规范？3. 是否对医院感染危险因素进行评估和控制？4. 是否严格执行医疗废物分类处理制度？5. 是否定期开展医院环境卫生检查？六、药事管理1. 是否建立了医院药事管理委员会？2. 是否制定了药事管理相关制度和规范？3. 是否进行了药品采购招标？4. 是否建立了药品进货验收管理制度？5. 是否对医院药库进行定期盘点和检查？七、患者安全管理1. 是否建立了患者安全管理委员会？2. 是否制定了患者安全管理相关制度和规范？3. 是否采取了有效措施防范医疗纠纷事件？4. 是否建立了患者投诉处理机制？5. 是否对患者隐私信息进行严格保护？八、其他管理1. 是否建立了医院危机管理机制？2. 是否定期进行医院内部审计？3. 是否建立了医院财务管理规范？4. 是否建立了医院信息化管理系统？5. 是否建立了医院三同时管理机制（同质化、同质量、同效益）？九、自查自纠总结及改进措施1. 自查自纠工作总结：2. 发现的问题及不足：3. 改进措施及整改计划：十、自查自纠报告1. 填表人：2. 审核人：3. 报告时间：以上为医院自查自纠表格，希望各位医护人员认真填写并落实改进措施，共同为提升医疗质量服务水平而努力。

医疗自查自纠表格姓名：__________________________ 年龄：_________ 性别：__________职业：__________________________ 电话：_____________________在进行医疗自查自纠之前，请仔细阅读以下每一条内容，并在适用的空白中填写相关信息。

一、遗传病史1. 家族中是否有遗传性疾病史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________2. 本人是否患有遗传性疾病？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________二、既往病史1. 是否有慢性疾病史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________2. 是否有手术史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________3. 是否有过敏史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________三、家族病史1. 家族中是否有高血压、糖尿病等慢性疾病史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________2. 家族中是否有心脏病、脑卒中等严重疾病史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________四、生活方式1. 是否有抽烟史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________2. 是否有酗酒史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________3. 是否有不良饮食习惯？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________4. 是否有缺乏运动的习惯？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________五、体征检查1. 血压(mmHg)：____________/____________2. 血糖(mmol/L)：____________3. BMI指数：____________4. 心率（次/分）：____________5. 呼吸频率（次/分）：____________六、体格检查1. 是否有皮肤异常？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________2. 是否有淋巴结肿大？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________3. 是否有胸部或腹部异常？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________七、其他检查1. 是否定期进行乳腺、子宫颈、结直肠等癌症筛查？是/否 - 如果是，请具体说明_______________________________2. 是否定期检查眼睛、耳朵等器官功能？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________3. 是否进行过全面健康体检？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________八、心理健康1. 是否有情绪波动或焦虑症状？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________2. 是否有长期失眠或情绪低落？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________3. 是否有自闭症、多动症等心理问题？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________九、药物使用1. 是否有长期服用药物史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________2. 是否有过敏药物史？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________十、保健习惯1. 是否有定期运动的习惯？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________2. 是否有良好的饮食习惯？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________3. 是否有定期做健康检查的习惯？是/否- 如果是，请具体说明_______________________________十一、总结与建议根据以上检查内容，总结当前个人身体状况，提出相关健康建议或改善方案：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________我承诺以上内容属实，并会根据建议积极调整生活方式，保持健康的身体和心理状态。

医保自查自纠表格为了确保医保事务的合规性和稳定性，医疗机构应建立健全的自查自纠制度，定期进行内部审核和改进。

下面是一份医保自查自纠表格，供各医疗机构参考使用。

一、医疗服务项目自查自纠1. 请核对医疗服务项目收费是否合规，是否存在价格超标、重复收费等问题。

2. 是否存在医疗服务项目开立虚假处方、虚假病历等行为。

3. 是否存在医疗服务项目过度医疗、虚假诊断等问题。

4. 是否存在医疗服务项目与药品搭售、服务转嫁等问题。

二、医疗费用报销自查自纠1. 请核对医疗费用报销凭证是否真实有效，是否存在虚假发票等问题。

2. 是否存在医疗费用报销时填写资料错误、遗漏等问题。

3. 是否存在医疗费用报销审核流程不规范、操作失误等问题。

4. 是否存在医疗费用报销时未按规定收取自付部分等问题。

三、基金使用自查自纠1. 是否基金使用透明度不高，存在挪用、骗取等问题。

2. 是否基金使用管理不规范，存在滥用、浪费等问题。

3. 是否基金使用存在审批程序不明确、监督不到位等问题。

4. 是否基金使用存在违规套取、挪用资金等情况。

四、权益维护自查自纠1. 是否医保权益维护工作不到位，存在违规收费、拒绝报销等情况。

2. 是否医保权益维护工作缺乏宣传、培训等措施。

3. 是否医保权益维护工作存在监管不力、投诉处理不及时等问题。

4. 是否医保权益维护工作中存在腐败、失职等现象。

五、其他自查自纠1. 请描述其他可能存在的医保问题，例如药品管理、医疗器械使用等。

2. 请列出可能存在的医保风险点，并提出改进措施。

3. 请说明医保自查自纠的具体方法和流程，以及相关部门和人员的责任分工。

4. 请检查医保自查自纠记录的保管和归档情况，确保信息安全和审计可追溯性。

在医保自查自纠工作中，医疗机构需逐项核实问题并及时整改，建立健全长效机制，确保医保事务的规范和稳定。

只有通过不断自查自纠，医疗机构才能提高医保管理水平，为广大患者提供更好的医疗服务。

希望各医疗机构严格执行医保自查自纠表格，并持续改进完善工作，共同维护医保制度的公平、公正和公开。

***医疗机构突出问题专项整治自查自纠情况表填报单位（盖章）：填报时间：年月日问题名称表现形式自查方式方法自查政策依据自查结果一、药品、设备、医用材料招标方面省卫生厅、省纠风办关于印发《湖北省医通过医疗机构用户及密码，疗机构药品网上集中采购实施细则》（试行）的1、不通过省“湖北省医疗机构药品集登录“湖北省医疗机构药品集中通知（鄂卫发 [2007]33 号）、卫生部等 7 部委《关级招标平台中采购平台”无医疗机构采购采购平台”，自查 2009 年 1 月1 于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通采购药品记录日以来有无采购记录（二级以上知》（卫规财发 [2010]64 号）、湖北卫生厅关于医院自查）印发《湖北省医疗机构中标药品采购使用管理办法（试行）》的通知（鄂卫规【2011】 2号）2、采购非中无正当理由采购挂网目录标药品以外的药品1、入库单记录采购价高于3、高于中标公布的挂网目录药品价格；采购药品2、采购非中标药品采购价格高于同类中标挂网药品价格；单位检查所使用的药品是否为非中标药品。

（二级以上医院自查）1、自查药品入库记录，核对与公布的挂网目录的品种、规格、剂型及生产企业的中标价格是否一致；2自查采购非中标药品的采购价格形成机制；省卫生厅、省纠风办关于印发《湖北省医疗机构药品网上集中采购实施细则》（试行）的通知（鄂卫发 [2007]33 号）、卫生部等 7部委《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》（卫规财发 [2010]64 号）、湖北卫生厅关于印发《湖北省医疗机构中标药品采购使用管理办法（试行）》的通知（鄂卫规【2011】 2 号）省卫生厅、省纠风办关于印发《湖北省医疗机构药品网上集中采购实施细则》（试行）的通知（鄂卫发 [2007]33 号）、卫生部等7 部委《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》（卫规财发 [2010]64 号）、湖北卫生厅关于印发《湖北省医疗机构中标药品采购使用管理办法（试行）》的通知（鄂卫规【2011】 2 号）1 检查单位医疗设备采购1、违避招标或未按规定进行管理有关制度及流程是否完善和齐全；《大型医用设备配置与使用管理办法》（卫公开招标；2、医疗设备年度采购计划规财发【 2004】474 号），《卫生部关于进一步加2、招标过程违规违法；是否按计划实施；强医疗器械集中采购管理的通知》（卫规财发4、医疗设备3、未取得配置许可购置甲3、自查乙类大型设备的配【 2007 】208 号），《湖北省招投标管理办法》（湖违规采购情类、乙类大型医用设备；置许可（或批复文件）及招标档北省人民政府令 306 号），《湖北省医疗卫生机况；4、08 年以后采用国家明令案是否健全；构医学装备管理实施细则（试行）》（鄂卫发禁止方式（如合作分成）引进乙4. 检查医疗设备的供应商【 20112】11 号）类大型医用设备；资质及设备的三证情况是否齐全；医用材料采购未按照《2006年度湖北省恩施土家族苗族自治州医疗机构医用耗材及检验5、医用材料所自查单位医用耗材入库单，《 2006 年度湖北省恩施土家族苗族自治州试剂集中采购成交候选目录》与《 2006 年度湖北省恩施土家特别是高值医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购成交候列品种及价格采购；耗材违规采族苗族自治州医疗机构医用耗选目录》《卫生部办公厅关于公布2008 年度全心脏介入类、周围血管介入材及检验试剂集中采购成交候购，增加患国高值耗材集中采购成交候选品种目录的通类、心脏起搏及电生理类产品等选目录》中所列品种及价格进行者医疗费用2008知》（卫办规财涵【 2008】 584 号）高值耗材未按照卫生部《核对；负担情况年度全国高值耗材集中采购成交候选品种目录》 中所列品种及 价格采购；医疗机构与药品经营企业不签1.自查单位从 2008 年 1 月 卫生部等 6 部委关于印发《进一步规范医 6、未按规定到 2012 年 4 月回款方式和回款 疗机构药品集中采购工作的意见的通知》 （卫规 定购销合同， 或者在合同中不约执 行 药 品 回 周期； 财发【 2009】 7 号），卫生部等 7 部委《关于印 定回款时间，医疗机构长期拖款2. 自查经营企业销售发票 欠，占用经营企业贷款， 回款时 发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》 （卫间大大超过文件的时间；及单位入库单是否属实；规财发）【2010 】 64 号；二、医疗服务方面1 、 未 按 规自查文件是否齐全（重点 自查手术安全核查制度、 患者身定 、 要 求 落鄂卫发明电【 2011】 58 号医疗质量、医疗安全份识别制度）；自查手术病历是 实 医 疗 核心否完整；检查医务人员制度掌握 制度情况等；按照卫生部和湖北省抗菌2、医务人员 药物专项整治活动方案， 自查文鄂卫发明电【 2011】 58 号件（处方管理规定、 病历书写制 鄂卫通【 2011】1 号不 规 范 开 具就医患者平均费用过高、不度或医嘱制度、处方点评制度、鄂卫办发【 2011】 92 号 处 方 、 滥 用 合理使用抗菌药物等；专项整治活动方案等） 、有关工 鄂卫办发【 2011】 67 号 药 作记录（院办或医务科） ，抽查 鄂卫办发【 2010】 95 号门诊处方、住院病历等；3、医务人员 自查门诊病历、住院病历鄂卫发明电【 2011】 58 号不 合 理 检就医患者平均费用过高、存鄂卫通【 2011】1 号等，根据诊疗规范判断检查项目 查 ， 滥 检 查 在过度检查情况等；鄂卫办发【 2011】 92 号 的合理性；情况；鄂卫办发【 2011】 167号4、院务公开自查文件；自查医院网页、“ 三重一群众无法获取医疗机构相关门诊大厅展板、电子屏、触摸屏、鄂卫发明电【2011】 58 号大” 制度落信息；宣传栏等处相关院务公开落实鄂卫函【 2010】295 号实情况；情况；5、医院便民根据单位便民服务情况进惠民服务措相关措施不到位施不到位行自查；6、未严格执查看相关制度是否健全；自查相关投诉登记记录、医医院医疗质量不良事件报告制行医疗事故疗质量安全事件报告记录度不健全，发生重大医疗事故或者处理相关管和纠纷处理情况记录等是医疗质量安全事件；理规定否齐全；查阅卫生部、湖北省卫7、未严格执生厅下发的二、存在开展未经准入医疗技术的三类技术批准开展的相关行医疗技术情况；文件；从病案室按照未获批准入制度；准的项目检索病历；自查投诉、举报记录是8、医务人员否齐全；对违规违纪人员查违规收取红处情况和收缴、上交红包的包、回扣；登记是否完整；鄂卫发【 2011】30 号鄂卫办发【 2011】 117 号鄂卫发明电【2011】 58 号鄂卫通【 2011】1 号鄂卫办发【 2011】 92 号鄂卫函【 2011】151 号鄂卫规【 2011】9 号鄂卫办发【 2012】 11 号鄂卫通【 2011】154 号鄂卫办通【 2011】 44 号鄂卫办发【 2009】 82 号相关规定9、医院德评制 度 未 落 自查《 医德 考评 登记实 ， 考 评 结 表》建立情况、考评记录情 鄂卫办发【 2008】 66号束 运 用 不 到 况及考评结果使用情况；位；10 、 医 疗 机自查医 院相 关制 度是否建立和落实， 是否按权限未通过正常程序， 私自为药商统 卫生部有关规定构 相 关 人 员管理，是否有防范措施，信 计医务人员开具药品量化情况；违规统方 息中心记录等；三、财务、物价收费方面超过物价部门核定的收费标自查住 院收 费清 单是鄂价费【 2005】24 号、【 2005】262 号、【 2006】1、扩大范围收 否有扩大范围收费、重复收 204 号以及省级和地方物价部门批准的其他收 准范围收费，同一项目重复收费， 费、重复收费；费情况；费项目和收费标准等；或未提供服务进行收费；2、擅自增加收自查住 院收 费清 单是鄂价费【 2005】24 号、【 2005】262 号、【 2006】在物价部门核定的收费；超费项目及提高否有擅自增加收费 项目及 204 号以及省级和地方物价部门批准的其他收过物价部门核定的收费标准进行标 准 收 费 情提高标准收费情况； 费项目和收费标准等；收费；况；根据《省物价局转发国家发改委等8 部门自查进货发票， 核对药 印发关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格3、药品及医用秩序的意见的通知》 （鄂价农工【2006】172 号 房实际销售价格， 看是否超过物价部门核定的加成标有等。

医院科室自查自纠表一、科室基本情况1. 科室名称：XX医院XX科室2. 报告日期：XXXX年XX月XX日3. 负责人：XXX4. 人员组成：正式医生X名，护士X名，行政人员X名5. 科室建设情况：卫生条件、设施设备、医疗设备等二、医疗质量管理1. 门诊工作- 门诊人次、就诊率情况- 医生门诊时间分配是否合理- 门诊医生诊疗流程是否规范2. 住院工作- 住院病人的入院、出院及门诊转住院频率- 住院病人的诊疗方案、手术安排是否符合规范- 门诊病人住院率的合理性3. 医疗安全- 病人手术风险评估的准确性- 术前准备及手术操作的规范性- 术后并发症的及时处理4. 检验工作- 门诊检验申请的审核及迅速反馈情况- 住院患者检验的及时性和准确性- 检验设备的标定及质量控制情况5. 药品管理- 药品采购的透明度和公平性- 药品配送及存储情况是否符合规范- 用药指导和患者知情情况三、职工管理1. 人事管理- 职工的招聘、培训以及绩效考核- 职工的工作量及工作压力情况- 职工工作积极性和创造力的激励机制2. 继续教育- 职工定期参加的学术会议、讲座等- 职工的学术水平及专业技能提升情况- 职工的临床技术水平及操作规范性3. 职业道德- 职工的服务态度及沟通技巧- 职工的待患态度和医德医风- 职工的工作热情和责任感四、卫生防护1. 感染控制- 医院感染率的监测和控制- 医护人员的手卫生和环境清洁消毒- 隔离房间及器材的清洁和消毒2. 废物管理- 医疗废物的分类和处理方式- 医疗废物处理设施的安全性和合规性- 废弃药品及耗材的处置3. 环境卫生- 科室内外的清洁卫生状况- 病房、手术室和诊疗室的卫生整洁- 医疗设备的清洁和消毒五、信息化建设1. 医疗信息管理- 电子病历的完整性和准确性- 医院信息系统的正常运行情况- 病人基本信息保密的措施2. 患者信息服务- 医院网站及患者信息平台的服务内容- 医生在线咨询的效率和准确性- 医院信息公开和信息发布的及时性六、自查自纠总结1. 科室工作的优点和亮点2. 科室工作存在的不足和问题3. 下一步改进和提高的措施和计划七、签名主管领导签字：_______ 日期：_______科室负责人签字：_______ 日期：_______医院质控部门签字：_______ 日期：_______以上是XX医院XX科室的自查自纠表格，希望能通过科室的自查自纠工作，发现并解决问题，提高医疗质量，提升患者满意度。

***医疗机构医疗器械安全自查自纠表
********食品药品监督管理局：
我院为更好的保证医疗器械使用安全，我院进行全面的自查自纠，内容如下：
1、我院医疗医疗器械从合法渠道购进；
2、我院购进的医疗器械产品有《医疗器械注册证》；
3、医疗器械贮存养护条件符合产品贮存要求；
4、能按产品外包装上标明的储存要求存放保管需冷藏的体外诊断试剂，能保证冷链的完整性，配备了冷藏设施设备，收货时温湿度符合要求，验收记录符合要求；
4、不使用过期一次性使用无菌医疗器械、不重复使用一次性无菌医疗器械；
5、建立医疗器械相关管理制度和验收、保管等记录或台账。

医疗机构名称：********
法定代表人：
2014年*月**日。

医院个人自查自纠表格本表格旨在帮助医院管理团队和医务人员对本院工作进行自查自纠，发现问题并及时整改，提高医疗服务质量，保障患者安全和医疗质量。

请医院相关部门和个人根据实际情况填写以下内容，并提出改进建议。

一、医院基本情况1. 医院名称：2. 医院类型：3. 医院等级：4. 医院地址：5. 负责人姓名：6. 负责人联系方式：二、医院管理1. 是否建立了完善的医院管理制度和规范操作流程？2. 是否进行了科室管理规范化建设和评估？3. 医院是否定期开展内部质量评估和自查自纠工作？4. 是否定期组织医务人员进行继续教育和培训？5. 医院是否确保医疗设备的安全性和有效性？三、医生和护士1. 医生和护士是否持有有效的执业证书？2. 医生和护士是否遵守医德医风和职业操守？3. 医生和护士是否定期参加职业技能培训？4. 医生和护士是否具备处理突发事件和医疗事故的应急能力？5. 医生和护士是否有效沟通和协作，保证医疗团队的稳定性？四、医疗服务1. 医院是否制定了临床路径和标准化治疗流程？2. 医院是否针对患者病情进行科学分级、合理治疗？3. 医院是否建立了有效的医患沟通机制，保证患者知情权和参与权？4. 医院是否开展了患者满意度调查和医疗质量评估？5. 医院是否建立了医疗差错报告和风险管理机制？五、患者安全1. 医院是否建立了患者安全管理制度和安全事件报告制度？2. 医院是否加强医疗卫生感染管理，确保医疗设施、器材的清洁和消毒？3. 医院是否加强用药管理和抗生素合理应用？4. 医院是否建立了手术安全核查制度和医疗安全风险防范机制？5. 医院是否建立了医疗人员近期暴露检测和处理机制？六、诊疗环境1. 医院是否保持良好的医疗环境和工作秩序？2. 医院是否定期进行卫生消毒和设施设备的检修维护？3. 医院是否建立了医疗废物处理和分类处理机制？4. 医院是否建立了医疗废物处理和分类处理机制？5. 医院是否为患者和家属提供贴心的关怀和服务？七、医院宣传1. 医院是否积极开展医院宣教活动，提高患者就医意识和医院知名度？2. 医院是否加强与社会各界的互动和沟通，增强医院社会责任感？3. 医院是否建立了完善的网络宣传平台和媒体投放渠道？4. 医院是否建立了医院品牌推广和形象宣传？八、改进建议根据以上自查自纠情况，请医院管理团队和医务人员提出具体的改进建议和措施，以提高医疗服务质量和提升医院整体竞争力。

医疗机构自查自纠表一、引言为了提高医疗机构的服务质量和管理水平，保障患者的权益和安全，本机构根据相关法律法规和规章制度，结合自身实际情况，开展自查自纠工作，对存在的问题进行深入分析，并制定相应的解决方案和计划。

二、检查的内容及标准1. 依法执业情况：是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，是否按许可证规定的范围、科目和地址执业，是否有超范围执业的行为。

2. 诊疗行为规范情况：是否按照诊疗规范进行诊疗活动，是否存在不规范的诊疗行为，如误诊、漏诊、过度治疗等。

3. 医疗安全制度落实情况：是否建立健全医疗安全管理制度，并严格执行，如手术安全、药品管理、消毒供应等制度。

4. 医疗废物处理情况：是否按照相关规定处理医疗废物，如分类收集、贮存、运输、处置等。

5. 人员资质管理情况：是否对医务人员进行严格的资质管理，如执业资格、技术能力、职业道德等方面的管理。

6. 设备设施管理情况：是否对医疗设备设施进行规范的管理和维护，如采购、验收、使用、维修等环节的管理。

7. 药品和医疗器械管理情况：是否对药品和医疗器械进行规范的管理和维护，如采购、验收、储存、使用等环节的管理。

8. 服务质量监管情况：是否对医疗服务质量进行严格的监管，如定期检查、评估和改进等。

9. 财务管理情况：是否对财务管理进行规范的管理，如收支两条线、账目清晰、核算规范等。

三、自查过程和方法1. 成立自查小组：本机构成立自查小组，由主要负责人担任组长，成员包括各科室负责人和相关人员。

2. 制定自查方案：自查小组根据检查内容和标准，制定详细的自查方案，明确自查的时间、范围和重点。

3. 开展自查工作：自查小组按照自查方案开展工作，通过现场检查、查阅资料、询问员工等方式，全面了解医疗机构的运行情况和存在的问题。

4. 问题汇总分析：自查小组对发现的问题进行汇总和分析，找出问题的原因和症结所在，并提出相应的解决方案和计划。

5. 结果反馈与整改：将自查结果向相关科室和人员进行反馈，并要求其按照整改计划进行整改和改进。

自查自纠表医院医院名称：XX医院部门：全院自查自纠周期：2021年1月至6月自查自纠人员：全院员工自查自纠目的：通过自查自纠，发现医院存在的问题和不足，及时改进和提高医疗质量，确保患者安全和满意度。

一、医疗质量管理1.手术室消毒管理：问题：手术室消毒工作存在疏漏，导致手术感染率升高。

改进措施：加强手术室消毒工作，定期进行培训和考核，确保手术室环境清洁卫生。

2.医疗器械管理：问题：医疗器械管理不规范，存在器械清洗不彻底、消毒不足等情况。

改进措施：建立医疗器械管理制度，加强器械清洗消毒工作，提高器械使用安全性。

3.门诊诊疗质量：问题：门诊医生诊疗质量参差不齐，存在漏诊、误诊情况。

改进措施：加强门诊医生培训，提高诊疗水平，确保患者诊疗安全。

二、护理服务管理1.护理质量评估：问题：护理工作存在疏漏，导致护理质量下降。

改进措施：建立护理质量评估制度，加强护理培训和管理，提高护理服务质量。

2.患者安全管理：问题：患者跌倒、滑倒等安全事故频发。

改进措施：加强患者安全管理，安排专人负责患者安全，定期进行安全培训和演练。

三、医疗设备管理1.医疗设备维护：问题：医疗设备维护不及时，存在设备故障影响患者诊疗。

改进措施：建立设备维护保养制度，定期进行设备维护和检修，确保设备正常使用。

2.医疗设备更新：问题：部分医疗设备老化，影响医疗诊疗质量。

改进措施：及时更新医疗设备，配备最新的医疗设备，提高医疗服务水平。

四、质量管理体系1.文件管理：问题：文件管理混乱，存在文件遗失、修改不规范等情况。

改进措施：建立文件管理制度，完善文件存档和备份，规范文件修改流程。

2.质量考核评价：问题：质量考核评价不全面，存在评价指标不明确、评价结果不准确等情况。

改进措施：完善质量考核评价制度，明确评价指标和评价标准，提高评价准确性。

五、医德医风建设1.医务人员素质：问题：部分医务人员工作态度差，服务意识不强。

改进措施：加强医务人员素质培训，提高服务意识和医德医风。