IntegralTheory盆底动力解剖与盆底重建手术幻灯
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盆底解剖ppt课件
62
63
64
64
肌肉与筋膜的相互作用
泊船假设 小船：阴道 水：盆腔肌肉 绳索：韧带
65
“三腔室”与“三水平”
“三腔室”从垂直方向将盆底结构分为前盆 腔、中盆腔和后盆腔。“三水平”是在水 平方向上将阴道支持轴分为三个水平进行 描述。
66
前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道 尿道外韧带、耻骨尿道韧带
中心腱的破环将影响许多肌肉的功能。
18
19
盆膈的筋膜
盆膈上筋膜为覆盖肛提肌上面的筋膜，是 盆腔筋膜向下的延续。盆膈上筋膜移行到 盆内脏器周围，形成盆脏筋膜（覆盖盆腔 脏器的结缔组织被膜） ，并与盆腔脏器的 肌纤维会合，分别形成相应的韧带，对盆 腔脏器有较强的支持作用。
20
21
盆膈的筋膜
尿生殖三角，有尿道和阴道通过 肛门三角，有肛管通过
5
6
分层 由外向内分为 三层 外层——浅层 中层——泌尿生殖膈 内层——盆膈
7
盆底外层由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉 （球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横 肌）和后方的肛门括约肌组成
8
9
10
中层为泌尿生殖膈。由上下两层坚韧的筋 膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌 组成，覆盖于由耻骨弓、两侧坐骨结节形 成的骨盆出口前部三角平面上，又称三角 韧带，其中有尿道和阴道穿过。
Ⅰ类肌纤维
48
肛提肌腱弓
坐尾肌
髂尾肌
耻尾肌
盆底深层肌群
49
49
肛提肌的新近基础研究认为，肛提肌分两 部分 支持脏器部分：耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌 盆膈部分：尾骨肌和髂尾肌； 肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合
50
盆腔肌肉功能正常时，盆腔器官保持在肛 提肌板之上，远离生殖道裂孔。腹腔内压 力增加时盆腔内器官向骶骨窝推挤，肛提 肌板能防止其下降。
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64
肌肉与筋膜的相互作用
泊船假设 小船：阴道 水：盆腔肌肉 绳索：韧带
65
“三腔室”与“三水平”
“三腔室”从垂直方向将盆底结构分为前盆 腔、中盆腔和后盆腔。“三水平”是在水 平方向上将阴道支持轴分为三个水平进行 描述。
66
前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道 尿道外韧带、耻骨尿道韧带
中心腱的破环将影响许多肌肉的功能。
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盆膈的筋膜
盆膈上筋膜为覆盖肛提肌上面的筋膜，是 盆腔筋膜向下的延续。盆膈上筋膜移行到 盆内脏器周围，形成盆脏筋膜（覆盖盆腔 脏器的结缔组织被膜） ，并与盆腔脏器的 肌纤维会合，分别形成相应的韧带，对盆 腔脏器有较强的支持作用。
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盆膈的筋膜
尿生殖三角，有尿道和阴道通过 肛门三角，有肛管通过
5
6
分层 由外向内分为 三层 外层——浅层 中层——泌尿生殖膈 内层——盆膈
7
盆底外层由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉 （球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横 肌）和后方的肛门括约肌组成
8
9
10
中层为泌尿生殖膈。由上下两层坚韧的筋 膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌 组成，覆盖于由耻骨弓、两侧坐骨结节形 成的骨盆出口前部三角平面上，又称三角 韧带，其中有尿道和阴道穿过。
Ⅰ类肌纤维
48
肛提肌腱弓
坐尾肌
髂尾肌
耻尾肌
盆底深层肌群
49
49
肛提肌的新近基础研究认为，肛提肌分两 部分 支持脏器部分：耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌 盆膈部分：尾骨肌和髂尾肌； 肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合
50
盆腔肌肉功能正常时，盆腔器官保持在肛 提肌板之上，远离生殖道裂孔。腹腔内压 力增加时盆腔内器官向骶骨窝推挤，肛提 肌板能防止其下降。
女性盆底功能障碍性疾病 - 副本-PPT文档
法测量。D点用于鉴别宫颈延长。
gh
尿道外口到阴唇后联合中点的距离
pb
阴唇后联合到肛门开口中点的距离
tvl 当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度
注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0
表2
POP-Q 分度 0
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
POP-Q分度标准
具体
标
准
解剖描述
定位描述
－3
Ap 阴道后壁中线距处女膜缘3cm处
－3
Bp
阴道后穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Ap点最远 处
－3
C
子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴 道残端
－tvl～－（tvl－2）
阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧
D
带附着于宫颈水平处；对子宫切除术后无宫颈者，D点无 －tvl～－（tvl－2）
• 现代解剖学对盆底结构分类更加精细。
• 从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、 中盆腔和后盆腔。
• 从阴道支持结构分为三水平。
三盆腔的概念
• 前盆腔包括：阴道前壁、膀胱及尿道。 • 中盆腔包括：阴道顶部、子宫。 • 后盆腔包括：阴道后壁、直肠。
盆底解剖-3 Zones
阴道支持的三个水平
• 第一水平：顶端支持，由骶韧带-子宫主韧带符合体 垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持 力量。其缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部膨出。
盆腔器官脱垂的发病机理
在盆底的支持和悬吊组织中有4个主要的基本结构： 骨盆、结缔组织和筋膜（包括盆内筋膜、圆韧带、阔韧 带、主韧带和宫骶韧带等）盆膈（肛提肌及其筋膜）以 及神经组织。 1 盆腔骨性结构和构造的异常 2 神经损伤 3 骨盆底的肌性组织（盆膈）张力降低 4 盆内筋膜及各种韧带的过度伸展及被切断，结蒂组织内 的胶原含量下降 5 阴道支持结构的改变
盆底重建的历史PPT课件
2019/4/15
全盆重建(宫骶韧带 / 骶棘韧带 至 白线/会阴 体)
• 植入物远近端分别缝线 (侧面带上1-2针) ,以保证全宽和全长支撑 • 近端固定点:
– 宫骶韧带 – 骶棘韧带 • 远端固定点: – 白线 – 会阴体
重建固定点
• 前路 (膀胱膨出) • 后路 (直肠脱垂) • 顶部 (阴道顶脱垂)
A
P •Dr Van Drie 模板
前片植入后
前片植入后
后片植入后
Gynecare PROLIFT*全片植入
盆底重建术(骶骨阴道固定术)
• 是顶部脱垂修补的金标准 • 两补片缝在阴道前后壁，固定在
骶岬处
盆底重建手术的目的
脱垂消除
安全
成功的手术 结果
耐久性
性功能
排泄节制
盆底重建的手术原则
轻度膨出无症状者：观察、随访 轻度膨出有症状者：非手术治疗 中度以上膨出患者：手术治疗
盆底重建操作技术的原则
– – – – – 无张力置入 尽量分离缺损空间使植入物覆盖范围广。 网带缝合在阴道近段，固定于坐骨棘附近。 不需修剪阴道壁，术后会回缩，保持阴道壁有一定厚度。 手术方式灵活多样 • 骨盆底前部修补 • 骨盆底后部修补 • 整体修补 （伴或不伴子宫切除）
– 不能依赖缺损组织 – 必须保证阴道的长度与宽度 – 必须固定在无缺损的组织上
局部修补与重建
全盆重建(弓腱-弓腱)
• • • •
“侧-侧相连”是重建理论基本。 植入补片需要固定在两侧的弓腱上。 通过固定补片可以获得保留全宽阴道的支撑。 1-2处的缝合可以获得全长阴道的支撑。
THANK
YOU
SUCCESS
尿失禁、盆腔器官脱垂、大便失禁 • 发病率被低估，既往重视少。 • 严重影响生活质量。 • 医疗消费大。
盆底重建手术治疗新进展PPT课件
27
骶棘韧带固定术缺点 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
骶棘韧带周围： 直肠 坐骨神经 阴部内动脉 阴部神经 骶前血管丛
有血管和神经损伤和 直肠周围血肿的可能。
术后复发率2033%。
28
骶棘韧带固定术并发症 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
21
子宫骶骨固定术改进
子宫后壁人造创面替 代宫骶韧带的缝合点， 术后阴道轴向比宫骶 韧带悬吊更趋生理。
无需补片，无补片的 排异和侵蚀问题。
手术操作简单。 缺点是不宜妊娠。
22
子宫骶骨固定术术后随诊
两名年龄36及39岁已育妇女，宫颈均无延长 子宫脱垂（II度重） 阴道前壁膨出（中度） 阴道后壁膨出（轻度）
又称Richter procedure Sederl于1958年首次使用SSLF治疗子宫切
除术后的阴道穹窿膨出。 骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延
伸到骶骨。 辅助Deschamps针和 Capio缝合器使缝合
更简便。 阴道途径 开腹途径
25
骶棘韧固定术
（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
2
盆底器官膨出(POP)
• 随着人口老龄化，PＯP发病率
TAH或TVH术后阴道穹窿膨出发生率2-45%
- Flynn BJ, et al. Curr Opin Urol,2002
正常妇女一生POP的发生率11%。
- Olsen AL, et al. Obstet Gynecol,1997
有预测：30年后POP的发生率增加1倍。
Arthure首先1957年报道子宫骶骨固 定术；
骶棘韧带固定术缺点 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
骶棘韧带周围： 直肠 坐骨神经 阴部内动脉 阴部神经 骶前血管丛
有血管和神经损伤和 直肠周围血肿的可能。
术后复发率2033%。
28
骶棘韧带固定术并发症 （Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
21
子宫骶骨固定术改进
子宫后壁人造创面替 代宫骶韧带的缝合点， 术后阴道轴向比宫骶 韧带悬吊更趋生理。
无需补片，无补片的 排异和侵蚀问题。
手术操作简单。 缺点是不宜妊娠。
22
子宫骶骨固定术术后随诊
两名年龄36及39岁已育妇女，宫颈均无延长 子宫脱垂（II度重） 阴道前壁膨出（中度） 阴道后壁膨出（轻度）
又称Richter procedure Sederl于1958年首次使用SSLF治疗子宫切
除术后的阴道穹窿膨出。 骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延
伸到骶骨。 辅助Deschamps针和 Capio缝合器使缝合
更简便。 阴道途径 开腹途径
25
骶棘韧固定术
（Sacrospinous Ligament Fixation SSLF）
2
盆底器官膨出(POP)
• 随着人口老龄化，PＯP发病率
TAH或TVH术后阴道穹窿膨出发生率2-45%
- Flynn BJ, et al. Curr Opin Urol,2002
正常妇女一生POP的发生率11%。
- Olsen AL, et al. Obstet Gynecol,1997
有预测：30年后POP的发生率增加1倍。
Arthure首先1957年报道子宫骶骨固 定术；
腹腔镜下盆腔解剖PPT课件
10
子宫次全切除示意图
子宫切除术即子宫韧带切断手术
11
腹腔镜下子宫切除术式
腹腔镜下全子宫切除术 (laparoscopic hysterectomy)
腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, LAVH)
阴式辅助腹腔镜下全子宫切除术 (vaginal assisted laparoscopic hysterectomy,VALH)；
主韧带（Cardinal Lig.）也称主要韧带、子宫颈横 韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支 持子宫和阴道。
宫骶韧带（Uterosacral lig.）实际系主韧带后部,并 未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。
9
子宫是位“贵夫人”，
她炫耀于“八台大轿” 之上
前边是宫颈膀胱韧带 后边是子宫骶骨韧带 两边有主韧带（子宫颈横 韧带）、圆韧带 阔韧带是飘逸的“幔帐” 输卵管是夫人的“发辫” 卵巢是发上的“鲜花”两 朵
，
48
40
妇科手术中结构恢复
结构 — 指盆底的9组结缔组织、筋 膜及3组肌群。
这些支持结构形成了盆底的“吊床” 或者“桥梁”，维持及修复这些结 构并使之功能正常是手术的根本目
的新。的观念是“建设”支持 结构
41
妇科盆底手术“3R”原则
维持（Retain） 结构重建（Reconstruction） 应用替代材料（Replacement）
22
骶骨韧带横断术（LUNA)
23
内容
解剖学分类 内生殖器官 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、韧带
24
邻近器官
生殖器官与盆腔其他器官不仅位置上互相邻接， 而且血管、淋巴及神经也密切联系。
子宫次全切除示意图
子宫切除术即子宫韧带切断手术
11
腹腔镜下子宫切除术式
腹腔镜下全子宫切除术 (laparoscopic hysterectomy)
腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, LAVH)
阴式辅助腹腔镜下全子宫切除术 (vaginal assisted laparoscopic hysterectomy,VALH)；
主韧带（Cardinal Lig.）也称主要韧带、子宫颈横 韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支 持子宫和阴道。
宫骶韧带（Uterosacral lig.）实际系主韧带后部,并 未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。
9
子宫是位“贵夫人”，
她炫耀于“八台大轿” 之上
前边是宫颈膀胱韧带 后边是子宫骶骨韧带 两边有主韧带（子宫颈横 韧带）、圆韧带 阔韧带是飘逸的“幔帐” 输卵管是夫人的“发辫” 卵巢是发上的“鲜花”两 朵
，
48
40
妇科手术中结构恢复
结构 — 指盆底的9组结缔组织、筋 膜及3组肌群。
这些支持结构形成了盆底的“吊床” 或者“桥梁”，维持及修复这些结 构并使之功能正常是手术的根本目
的新。的观念是“建设”支持 结构
41
妇科盆底手术“3R”原则
维持（Retain） 结构重建（Reconstruction） 应用替代材料（Replacement）
22
骶骨韧带横断术（LUNA)
23
内容
解剖学分类 内生殖器官 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、韧带
24
邻近器官
生殖器官与盆腔其他器官不仅位置上互相邻接， 而且血管、淋巴及神经也密切联系。
女性盆底重建ppt课件
脱垂最远端超过处女膜平面＞1cm，但＜阴道总长度－2cm，即 量化值＞＋1cm，但＜[TVL－2]cm 下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或 阴道总长－2cm，即量化值＞[TVL－2]cm
（注：分期应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算。应针 对每个个体先用3×3表格量化描述，再进行分期。为了补偿阴道的伸展性及内在测 量上的误差，在0和Ⅳ度中的TVL值允许有2cm的误差）
阴裂的长度（ gh）为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距 离。 会阴体的长度（pb）为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。 阴道总长度（TVL）为总阴道长度。
7
POP-Q通过3×3格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各 个部位的具体数值。 盆腔器官脱垂评估指示点（POP-Q）
指示点 Aa Ba 内容描述 阴道前壁中线距处女膜 3cm 处， 相当于尿道膀胱沟处 阴道顶端或前穹窿到 Aa 点之间 阴道前壁上段中的最远点 宫颈或子宫切除后阴道顶端所 处的最远端 范围 －3至＋3cm之间 在无阴道脱垂时，此点位于－3cm， 在子宫切除术后阴道完全外翻时， 此点将为＋TVL －TVL至＋TVL之间
11
传统手术方式
①曼氏手术（manchester手术）；
②经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 ；
③阴道封闭术 ；
④主.骶韧带短缩;
国内统计远期复发率20%--50%
12
盆底重建目的
减轻症状 恢复正常分腔解剖结构 纠正泌尿道.肠道.性功能障碍 获得远期疗效
13
盆底重建手术原则
维持(Retain) 重建结构(Reconstructon) 替代(Replacmeet) Three R
（注：分期应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算。应针 对每个个体先用3×3表格量化描述，再进行分期。为了补偿阴道的伸展性及内在测 量上的误差，在0和Ⅳ度中的TVL值允许有2cm的误差）
阴裂的长度（ gh）为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距 离。 会阴体的长度（pb）为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。 阴道总长度（TVL）为总阴道长度。
7
POP-Q通过3×3格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各 个部位的具体数值。 盆腔器官脱垂评估指示点（POP-Q）
指示点 Aa Ba 内容描述 阴道前壁中线距处女膜 3cm 处， 相当于尿道膀胱沟处 阴道顶端或前穹窿到 Aa 点之间 阴道前壁上段中的最远点 宫颈或子宫切除后阴道顶端所 处的最远端 范围 －3至＋3cm之间 在无阴道脱垂时，此点位于－3cm， 在子宫切除术后阴道完全外翻时， 此点将为＋TVL －TVL至＋TVL之间
11
传统手术方式
①曼氏手术（manchester手术）；
②经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 ；
③阴道封闭术 ；
④主.骶韧带短缩;
国内统计远期复发率20%--50%
12
盆底重建目的
减轻症状 恢复正常分腔解剖结构 纠正泌尿道.肠道.性功能障碍 获得远期疗效
13
盆底重建手术原则
维持(Retain) 重建结构(Reconstructon) 替代(Replacmeet) Three R
Integral Theory 盆底动力解剖与盆底重建手术-课件,幻灯,PPT-PPT文档
同时修补吊床和尿道外韧带是很关键的
尿道中段“无张力”悬吊带手 术
经阴道中线 经耻骨上
经闭孔
➢ 1995年 Petros IVS ➢ 1995年 Ulmsten TVT ➢ 1998年 Mayo Clinic SPARC ➢ 2001年 Delorme Monarc ➢ 2003年 de Leval TVT-O
3. After the vagina is distended, keep finger in place at the juncture of the cannula, and remove the cannula leaving just the mesh arm in place.
Mesh Adjustments*
盆底动力形成的肌性－弹力理论
向前
向下
向后
三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力 －盆底动力形成
肌肉牵拉使阴道获得张力
使器官获得形状
肌
性
－
弹
力
理
论
盆底静力解剖学
解
释
了
盆
底
解
剖
的
演
变
盆底动力解剖学
闭 合
排 尿
盆底功能解剖学
整体理论关于盆底重建的理念
➢ 整体重建与整体治疗（强调盆底的整体性） ➢ 解剖重建与功能重建（强调结构与功能的关系） ➢ 重建手术的微创化（强调保留器官、减少创伤） ➢ 重建手术的安全性（强调技术安全、手术方法适当）
符合整体理论解剖重建的理念 适用于重度的、复杂的损伤
PROLIFT手术的标准化步骤
分离、切开 再分离
穿刺、安放 调整、固定
重建筋膜连接 修补复杂脱垂
尿道中段“无张力”悬吊带手 术
经阴道中线 经耻骨上
经闭孔
➢ 1995年 Petros IVS ➢ 1995年 Ulmsten TVT ➢ 1998年 Mayo Clinic SPARC ➢ 2001年 Delorme Monarc ➢ 2003年 de Leval TVT-O
3. After the vagina is distended, keep finger in place at the juncture of the cannula, and remove the cannula leaving just the mesh arm in place.
Mesh Adjustments*
盆底动力形成的肌性－弹力理论
向前
向下
向后
三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力 －盆底动力形成
肌肉牵拉使阴道获得张力
使器官获得形状
肌
性
－
弹
力
理
论
盆底静力解剖学
解
释
了
盆
底
解
剖
的
演
变
盆底动力解剖学
闭 合
排 尿
盆底功能解剖学
整体理论关于盆底重建的理念
➢ 整体重建与整体治疗（强调盆底的整体性） ➢ 解剖重建与功能重建（强调结构与功能的关系） ➢ 重建手术的微创化（强调保留器官、减少创伤） ➢ 重建手术的安全性（强调技术安全、手术方法适当）
符合整体理论解剖重建的理念 适用于重度的、复杂的损伤
PROLIFT手术的标准化步骤
分离、切开 再分离
穿刺、安放 调整、固定
重建筋膜连接 修补复杂脱垂
盆底重建围手术期的护理ppt课件
34
COMPANY LOGO
出院指导
1. 注意休息，预防感冒，积极治疗急慢性咳嗽 2. 绝经的患者口服雌激素2～3个月，以增加阴道黏膜弹性、厚度和 抗感染的能力 3. 每日做收缩肛提肌的运动，以锻炼盆底肌的张力;禁做增加腹压的 运动，如：长期站立或下蹲，在搬动重物或做下蹲动作时，双腿应尽 可能并拢，禁止憋尿，保持膀胱的空虚状态，减少充盈的膀胱对周围 刚刚修复的筋膜的压力 4. 进食低脂、高蛋白富含粗纤维的清淡食物，保持大便通畅 5. 保持会阴部清洁、干燥，勤换内裤，禁盆浴，禁性生活2个月 6. 2个月及6个月各随访1次，病情有异常变化，如：大小便困难，下 腹及会阴部疼痛，阴道流血等应及时随诊
27
COMPANY LOGO
术后护理
（五）排尿的观察与护理
术后根据修补部位的不同来决定留置尿管的时间。阴道前壁 修补术或全盆底的修补术后，为了加强手术的效果，防止复发， 有意识的延长留置尿管时间，以利膀胱恢复，减少充盈的膀胱对 周围刚刚修复的筋膜的压力，一般常规留置尿管3 d;阴道后壁修 补术留置尿管48 h。由于术后阴道内填塞纱布压迫止血，患者多 反映下腹憋胀感，确定膀胱无尿后，应向患者讲明情况，嘱患者 变换体位，保持舒适的卧位，尽量避免盲目重插尿管，以免损伤 尿道，增加感染机会。取尿管后嘱患者多饮水，不要憋尿，排尿 困难者要控制饮水量，以免膀胱过度充盈，并积极采取措施诱导 排尿，无效时行导尿，留置尿管定时开放，以锻炼膀胱功能
32
COMPANY LOGO
并发症的预防及护理
（四） 阴道出血
• 术后病人均采用碘伏纱布阴道内填塞，一般情况48~72小时 纱布拔出。护士观察阴道出血情况如有出血立即通知医生给 予阴道填塞
33
COMPANY LOGO
Integral Theory 盆底动力解剖与盆底重建手术 课件
后部的结缔组织结构
3个平面
平面 1
阴道顶部正常的筋膜支持
修补阴道后部损伤的方法 （TVM ）
? 平面一的修补 重建子宫颈环 重建子宫颈部的筋膜连接（p-prolift 、p-IVS）
? 平面二的修补 p-prolift
? 平面三的修补 修补会阴体
GYNECARE PROLIFT * 系统后部植入 修补直肠膨出、顶部脱垂
使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织 重塑盆底结构的力学平衡
恢复功能
阴道前部手术
（尿道外口至膀胱颈）
用于治疗压力性尿失禁
耻骨尿道韧带 (PUL) 是控制SUI最重要的结构
修补阴道前部损伤的方法
? 重建强大的胶原韧带代替已损伤的耻骨尿道韧带，恢复对 尿道的支持
? 紧固松弛的阴道吊床 ? 通过缩短松弛的尿道外韧带固定尿道外口 ? 若存在括约肌内在缺陷（腹压漏尿点压<60mmH2O ），则
盆腱弓筋膜（ ATFP ） －悬吊结构
起源于耻骨联合处PUL的正上方 止于坐骨棘
阴道侧方缺陷
持支动被供提顶道阴及宫子对
子宫骶骨韧带（ USL） －悬吊结构
起自骶椎S2、S3、S4 止于子宫颈环的后面
持支动被供提壁前及顶道阴对
耻骨宫颈筋膜（ PCF） －支持结构
从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环 膀胱膨出
（“双排钮扣式” ）
GYNECARE PROLIFT *系统前部植入 修补三种缺陷
U形悬吊－修补中心和阴道旁缺陷 锚定和抬高阴道前壁
膀胱膨出的双排钮扣式修补
膀胱膨出的双排钮扣式修补
阴道后部手术
（子宫颈至会阴体）
治疗：子宫脱垂 阴道顶部脱垂 肠膨出 直肠膨出 会阴体损伤 后穹隆综合症
女性盆底功能障碍性疾病 ppt课件
15
盆腔器官脱垂的病因
❖ 分娩及妊娠损伤 ❖ 遗传因素 ❖ 激素水平的变化 ❖ 机械性的腹压增加和优势用力的影响 ❖ 医缘性因素 ❖ 营养性因素
16
盆腔器官脱垂的发病机理
在盆底的支持和悬吊组织中有4个主要的基本结构： 骨盆、结缔组织和筋膜（包括盆内筋膜、圆韧带、阔韧 带、主韧带和宫骶韧带等）盆膈（肛提肌及其筋膜）以 及神经组织。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
近年来，关于女性盆底功能障碍性疾病
（pelvic floor dysfunction, PFD）的基础
和临床研究较多，并提出了一些新的观点和学说， 对传统的手术治疗方法也提出了存在的问题，并 且已经开展了一些新的术式，因此，妇科泌尿学 和女性盆底重建外科已经是近期内妇产科学研究 的热点。
❖ 尿失禁（Stress Urinaryincontinence,SUI) 有关该类疾病的研究。形成了一门新学科：妇科泌尿学和女性 盆底重建外科。
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
8
女性盆底功能障碍性疾病临床研究进展
❖ 盆腔器官脱垂的量化分期：关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统 编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的 关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便，便于掌握，但不 能定量评估脱垂程度。
❖ POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是 1995年美国妇产科学会 制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，因其客观、细致，经论证有良好 的可靠性 和重复性 ，所以在1995年被国际尿控协会 （International Continence Society, ICS），1996年被美国妇 科泌尿学协会(American Urogynecology Society, AUGS)和妇 科医师协会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、 接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的 脱垂评价体系。国内2004年人民卫生出版社出版的第六版《妇 产科学》已将POP-Q编入教材。
盆腔器官脱垂的病因
❖ 分娩及妊娠损伤 ❖ 遗传因素 ❖ 激素水平的变化 ❖ 机械性的腹压增加和优势用力的影响 ❖ 医缘性因素 ❖ 营养性因素
16
盆腔器官脱垂的发病机理
在盆底的支持和悬吊组织中有4个主要的基本结构： 骨盆、结缔组织和筋膜（包括盆内筋膜、圆韧带、阔韧 带、主韧带和宫骶韧带等）盆膈（肛提肌及其筋膜）以 及神经组织。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
近年来，关于女性盆底功能障碍性疾病
（pelvic floor dysfunction, PFD）的基础
和临床研究较多，并提出了一些新的观点和学说， 对传统的手术治疗方法也提出了存在的问题，并 且已经开展了一些新的术式，因此，妇科泌尿学 和女性盆底重建外科已经是近期内妇产科学研究 的热点。
❖ 尿失禁（Stress Urinaryincontinence,SUI) 有关该类疾病的研究。形成了一门新学科：妇科泌尿学和女性 盆底重建外科。
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
8
女性盆底功能障碍性疾病临床研究进展
❖ 盆腔器官脱垂的量化分期：关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统 编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的 关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便，便于掌握，但不 能定量评估脱垂程度。
❖ POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是 1995年美国妇产科学会 制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，因其客观、细致，经论证有良好 的可靠性 和重复性 ，所以在1995年被国际尿控协会 （International Continence Society, ICS），1996年被美国妇 科泌尿学协会(American Urogynecology Society, AUGS)和妇 科医师协会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、 接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的 脱垂评价体系。国内2004年人民卫生出版社出版的第六版《妇 产科学》已将POP-Q编入教材。
全盆底重建手术观念--童晓文教授t
全盆底重建手术观念－－童晓文教授幻灯片1－－全盆底重建手术观念谈到观念的时候，很重要的一点就是讲完以后大家觉得一塌糊涂，什么都没有接收到。
这是我目前在工作的几个单位，在这几个单位里，我们正在努力的用一种方法或者一种大家共同的方法来做这类工作。
幻灯片2－－女性生殖系统解剖的理解1首先要表达的一个概念，我们要怎样来理解女性生殖系统的解剖？为什么要这样做？解剖为什么是这个样子？为什么骨盆长成这个样子？为什么有这么多盆底肌肉？从我们第一年进大学，到我们毕业，到我们做了很多手术以后，我们的理解都是不一样的。
但是有一条是：这是上帝设计的，它一定有很多奥秘的地方，我们只是搞不懂而已。
幻灯片3－－女性生殖系统解剖的理解2后面想表达的概念是，我们对女性生殖系统的解剖，随着我们年龄的增大，吃的苦头越来越多，它的理解也不同了，我们在看到盆底的时候或者看到骨盆的时候感受也不一样了，因为理解不一样了。
幻灯片4－－尿失禁的机理－传统理论1谈到观念以后，我们想举一个例子，就是说观念会带来什么问题？我们以前做的传统的尿失禁，以前为什么会出现尿失禁？100多年前人类有的时候就有的，人在地下爬的时候是不会有这个问题，但是在人类直立起来以后就出现了这个问题。
以前认为尿失禁是怎么回事呢？这个是耻骨联合，这个是骶尾骨，红色的地毯代表盆底，这个是膀胱，这个是子宫，这个是直肠。
正常的就说是地毯在这个地方，这个是盆底的结构，我们以前就是这样的。
幻灯片5－－尿失禁的机理－传统理论2为什么会出现尿失禁？这个膀胱颈掉到这个红地毯下面，这就是我们以前对尿失禁的理解。
根据这个理论，所有的人都想办法把这个东西吊上去。
但是想到这个方法有多少呢？在过去一百年里发明了150多种手术方法，想把这个东西吊上去。
换句话说他的方法不好，效果不好。
如果效果好的话就不会有150多种方法，一两种就够了。
所以说这个理论有点问题。
幻灯片6－－整体理论1然后有两个泌尿妇科的专家，一个是发明TVT的Omstein，一个是Petris,两个都是瑞典人。
盆底外科要领PPT课件
• 组织弹性势能量的储存。如果切除过多的阴道， 剩余的组织将被拉长以对抗阴道组织固有的修复 力量。这可能导致缝线的撕拉，尤其是存在外在 的力量如咳嗽等。
•
• 关键弹性区域（zone of critical elasticity）在 膀胱颈抬举时不能被过分牵伸或在修补阴道时留 下疤痕。任何阴道医源性的牵拉可能限制阴道的 弹性，导致尿道不能被关闭。事实上，尿道在给 予关闭信号时反而开放（阴道受限综合征 tethered vagina syndrome）。
盆腔脏器功能影响 临床症状出现
运动损伤病因学的多因素模式
年龄
暴露于外在髙危因素
刺激事件
弹性 损伤史
易感人群
敏感人群
损伤
固有的高危因素
体型分类
损伤的高危因素
Meeuwisse WH: Clin J Sports
损伤的发生机制
治疗
• 盆底康复治疗 • 盆底重建手术 pelvic floor reconstructive surgery
分）和各种补偿机制尤其是非自主和自主机制 亦很重要。
• 自主机制可以学习和训练来影响，包括自主收 缩来收缩盆底肌（盆底锻炼）和大脑的抑制机 制（膀胱训练练习）。
• 缺陷一——尿道关闭机制的缺陷与“持续小 量的渗尿”（dampness throughout the day） 症状有关。
• 缺陷二——我们描述膀胱颈区的过度紧张/ 瘢痕为“阴道受限综合征”（tethered vagina syndrome）。膀胱颈区被称为阴道的重要 的弹性区域。如果由于既往阴道修补或膀
• 缺陷五——阴道插入骶尾肌部位的胶原损 伤亦是一个严重的缺陷，类似于耻骨尿道 韧带缺损。
• 缺陷六——横纹肌损伤。肛门外括约肌撕 裂是一种很少见，但可以纠正的缺陷。盆 底肌的麻痹不再被认为是女性尿失禁的主 要致病因素，而仅是致病原因之一。
盆底重建新术式及其疗效评价精品PPT课件
32
重度膨出患者效果？？
33
前盆腔重建不足？ 中盆腔重建不足？ 后盆腔重建不足？
联合（多部位）缺陷？
34
全盆腔重建！！
35
全盆腔重建的概念
包括： 阴道前壁脱垂（中央型，旁侧缺陷） 子宫脱垂（阴道穹隆脱垂） 阴道后壁脱垂（直肠脱垂） 但不包括： 尿道脱垂 会阴损伤
36
全盆腔重建相关解剖
盆底重建新术式及其疗效评价
1
盆底整体理论
2
盆底整体理论
澳大利亚 的Petrios 教授首度 提出。
基于整体 理论的盆 底重建手 不同于常 规手术
3
盆底组织器官的处理原则
尽可能保留器官和加固组织，而非切除。 尽量保留组织并对相应组织进行加固是
手术的关键 阴道是一个器官，不能再生，尽可能保
24
prolapse.
阴道顶端骶骨固定术-Straight-in
解剖学重建！！ 功能重建？？？
25
针对阴道穹隆脱垂的后路IVS手术
后路IVS阴道吊带置放术治疗 阴道穹隆脱
26
27
PIVS效果
P－IVS11例，手术55min,出血86ml, 2例臀部小血 肿,11例患者均治愈。P-IVS是一种微创盆底重建手术。 朱兰等。中华妇产科杂志2005，3
苗娅莉 张晓红 王建六 等 待发表
29
后盆腔缺陷的手术
由于子宫骶骨韧带损伤导致的后盆腔缺陷 均可行手术治疗
30
后路手术修补方法
原则：应行整体的修复,即包括子宫骶骨 韧带、阴道顶部筋膜、直肠阴道筋膜和 会阴体的修补。
31
桥式修补术
通常采用自体组织筋膜以加强疝的中 间部位。
这种方法主要建立强韧的主桥覆盖疝 中央最薄弱的部分。
重度膨出患者效果？？
33
前盆腔重建不足？ 中盆腔重建不足？ 后盆腔重建不足？
联合（多部位）缺陷？
34
全盆腔重建！！
35
全盆腔重建的概念
包括： 阴道前壁脱垂（中央型，旁侧缺陷） 子宫脱垂（阴道穹隆脱垂） 阴道后壁脱垂（直肠脱垂） 但不包括： 尿道脱垂 会阴损伤
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全盆腔重建相关解剖
盆底重建新术式及其疗效评价
1
盆底整体理论
2
盆底整体理论
澳大利亚 的Petrios 教授首度 提出。
基于整体 理论的盆 底重建手 不同于常 规手术
3
盆底组织器官的处理原则
尽可能保留器官和加固组织，而非切除。 尽量保留组织并对相应组织进行加固是
手术的关键 阴道是一个器官，不能再生，尽可能保
24
prolapse.
阴道顶端骶骨固定术-Straight-in
解剖学重建！！ 功能重建？？？
25
针对阴道穹隆脱垂的后路IVS手术
后路IVS阴道吊带置放术治疗 阴道穹隆脱
26
27
PIVS效果
P－IVS11例，手术55min,出血86ml, 2例臀部小血 肿,11例患者均治愈。P-IVS是一种微创盆底重建手术。 朱兰等。中华妇产科杂志2005，3
苗娅莉 张晓红 王建六 等 待发表
29
后盆腔缺陷的手术
由于子宫骶骨韧带损伤导致的后盆腔缺陷 均可行手术治疗
30
后路手术修补方法
原则：应行整体的修复,即包括子宫骶骨 韧带、阴道顶部筋膜、直肠阴道筋膜和 会阴体的修补。
31
桥式修补术
通常采用自体组织筋膜以加强疝的中 间部位。
这种方法主要建立强韧的主桥覆盖疝 中央最薄弱的部分。
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前方－与PUL相连接 侧方－与ATFP相连接 后方－与CL/USL复合体相连接 下方－与PB及其张肌EAS相连接
对
子宫颈环－盆底筋膜连续的汇集点
阴
道
顶
提
供
被
动
支
持
肌性－弹力系统中涉及的主要肌力：
1、耻骨尾骨肌（PCM）－向前的肌力 为耻骨尿道韧带锚定
2、提肌板（LP）－向后的肌力 为耻骨尿道韧带锚定
同时修补吊床和尿道外韧带是很关键的
尿道中段“无张力”悬吊带手 术
经阴道中线 经耻骨上
经闭孔
➢ 1995年 Petros IVS ➢ 1995年 Ulmsten TVT ➢ 1998年 Mayo Clinic SPARC ➢ 2001年 Delorme Monarc ➢ 2003年 de Leval TVT-O
TVT
（目前治疗SUI的金标准）
TVT－O
（妇产科医生最适合）
retropubic tape
TransobturaHale Waihona Puke or tape阴道中部手术
（膀胱颈至子宫颈）
治疗 ：膀胱膨出 排空异常 急迫症状
中部有三种类型的损伤
子宫颈环
阴道旁
中心
修补阴道中部损伤的方法 （TVM）
➢ 恢复阴道前壁的筋膜连接（A-prolift、U型悬吊） ➢ 修补宫颈环 ➢ 自体固有组织的保留和再利用技术
（“双排钮扣式” ）
GYNECARE PROLIFT*系统前部植入 修补三种缺陷
U形悬吊－修补中心和阴道旁缺陷 锚定和抬高阴道前壁
膀胱膨出的双排钮扣式修补
膀胱膨出的双排钮扣式修补
阴道后部手术
（子宫颈至会阴体）
治疗：子宫脱垂 阴道顶部脱垂 肠膨出 直肠膨出 会阴体损伤 后穹隆综合症
平面1 平面 2 平面3
关键弹性区（ZCE）: 膀胱颈部
7、子宫骶骨韧带（USL） 8、直肠阴道筋膜（RVF） 9、会阴体（PB）
结缔组织最易损伤
与 压
耻骨尿道韧带 （PUL） －悬吊结构
力
性
尿
失
禁
最
相
关
的
结
构
起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分 附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着
将 阴
盆腱弓筋膜（ATFP） －悬吊结构
阴
道
顶
及
后
壁
提
供
被
动
支
持
从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间
附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈
P
B
肠膨出、直肠膨出
维 持 尿 道 、 阴 道 和 肛 门 末 端 的 稳 定
RVF
固定结构
会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉 肛门外括约肌（EAS）
阴道的筋膜连接 －整体性地对器官提供足够的支持
阴道借助于筋膜和韧带 与膀胱和直肠紧密地附着
手术关键之一
阴道壁分离
➢正确分离阴道壁全层 ➢前壁向上分离到膀胱颈下1cm处以保护膀胱颈区域 ➢两侧分离到坐骨棘，前部向上分离到耻骨联合背面，后部分离骶棘韧带
符合整体理论解剖重建的理念 适用于重度的、复杂的损伤
PROLIFT手术的标准化步骤
分离、切开 再分离
穿刺、安放 调整、固定
重建筋膜连接 修补复杂脱垂
前部的相关解剖
闭孔
位置、血管分布、肌肉、安全区域、表面的穿刺点
盆腱弓筋膜
部位、长度、两个穿刺点
阴部管的血管、神经
闭孔位置
闭孔缘血管、神经走向
闭孔肌肉
后部的结缔组织结构
3个平面
平面 1
阴道顶部正常的筋膜支持
修补阴道后部损伤的方法 （TVM ）
➢ 平面一的修补 重建子宫颈环 重建子宫颈部的筋膜连接（p-prolift、p-IVS）
➢ 平面二的修补 p-prolift
➢ 平面三的修补 修补会阴体
GYNECARE PROLIFT* 系统后部植入 修补直肠膨出、顶部脱垂
使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织 重塑盆底结构的力学平衡
恢复功能
阴道前部手术
（尿道外口至膀胱颈）
用于治疗压力性尿失禁
耻骨尿道韧带 (PUL) 是控制SUI最重要的结构
修补阴道前部损伤的方法
➢ 重建强大的胶原韧带代替已损伤的耻骨尿道韧带，恢复对 尿道的支持
➢ 紧固松弛的阴道吊床 ➢ 通过缩短松弛的尿道外韧带固定尿道外口 ➢ 若存在括约肌内在缺陷（腹压漏尿点压<60mmH2O），则
闭孔穿刺的安全区域
闭孔表面的穿刺点
ATFP的解剖部位与全长
ATFP上的第二穿刺点 ATFP上的第一穿刺点
5cm
ATFP上二个穿刺点间的距离
后部的相关解剖
骶棘韧带 骶棘韧带上的穿刺点
坐骨直肠窝 肛提肌
臀部的穿刺点 阴部神经、血管
坐骨直肠窝
肛提肌
阴部神经和血管
骶棘韧带
臀部的穿刺点
骶棘韧带上的穿刺点
3、肛门纵肌（LMA）－向下的肌力 为子宫骶骨韧带锚定
特殊的耻骨直肠肌（PRM）－在肛门直肠闭合中起作用； 在盆底训练中主动收缩而抬高提肌板 肛门外括约肌（EAS）－LMA的附着点
盆底动力形成的肌性－弹力理论
向前
向下
向后
三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力 －盆底动力形成
肌肉牵拉使阴道获得张力
使器官获得形状
肌
性
－
弹
力
理
论
盆底静力解剖学
解
释
了
盆
底
解
剖
的
演
变
盆底动力解剖学
闭 合
排 尿
盆底功能解剖学
整体理论关于盆底重建的理念
➢ 整体重建与整体治疗（强调盆底的整体性） ➢ 解剖重建与功能重建（强调结构与功能的关系） ➢ 重建手术的微创化（强调保留器官、减少创伤） ➢ 重建手术的安全性（强调技术安全、手术方法适当）
后部悬吊带（P-IVS）固定阴道顶部
会阴体修补（约占阴道后壁的1/2）
Usually need to dissect adherent anal mucosa off the Perineal Body (PB). B=vaginal bridge.
GYNECARE PROLIFT* Repair System 全盆底重建手术
道
悬
吊
于
骨
盆
侧
壁
，
提
供
侧
方
支
持
起源于耻骨联合处PUL的正上方
止于坐骨棘
阴道侧方缺陷
对
子
子宫骶骨韧带（USL） －悬吊结构
宫
及
阴
道
顶
提
供
被
动
支
持
起自骶椎S2、S3、S4 止于子宫颈环的后面
对
耻骨宫颈筋膜（PCF） －支持结构
阴
道
顶
及
前
壁
提
供
被
动
支
持
从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环 膀胱膨出
对
直肠阴道筋膜（RVF） －支持结构
整体理论的解剖观点
盆底存在肌性－弹力系统
筋膜－－加强和支持器官 韧带－－悬吊器官、锚定肌肉 肌力－－牵拉使器官获得形状、形态和强度
盆底动力和功能形成的机制
肌性－弹力系统中涉及的主要结缔组织结构
1、尿道外韧带（EUL） 2、尿道下阴道（吊床） 3、耻骨尿道韧带（PUL） 4、盆腱弓筋膜（ATFP） 5、耻骨宫颈筋膜（PCF） 6、子宫颈环（cervical ring）