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填报单位（盖章）：安全生产风险管控清单及填写说明安全生产风险点危险源排查管控清单填报日期：年月曰安全生产风险点危险源排查管控清单》填表说明1．【序号】请按照“一源一号”方式，顺序填写。
2．【上报单位】请填写行业主管单位名称。
3．【分类名称】详见附件1。
4．【具体名称】请填写具体风险点、危险源名称，如：“** 渣土受纳场” ，请注意名称的唯一性。
5．【潜在风险】请填写：（1）风险点、危险源的具体参数。
（2）发生事故时可能的影响范围、影响人员数量、可能的财产损失、环境影响、社会影响等关键数据。
6．【单位名称】：请填写风险点、危险源的主体责任单位营业执照名称或法定名称。
7．【负责人】：法定代表人或企业实际控制人。
8．【联系电话】：法定代表人或企业实际控制人的联系电话。
9．【风险等级】：详见附件2，表2-3 。
附件1风险点、危险源分类参考目录1.单位类：包括各类生产经营单位。
2.建设项目类：建筑工程、城市交通设施、水利工程、电力工程、市政工程、地下空间等大型建设项目；3.设施设备类：轨道交通、电力设施、隧道桥梁（含高架桥）、管线管廊（燃气、石油、天然气、水、电等）、通信、建筑用升降机、电梯及游乐设施、煤气瓶、玻璃幕墙、户外广告牌、城市旧挡土墙等重点设备设施；商船、游船、渡船、渔业船舶、客运班车、旅游包车、重型货车和汽车列车、建设施工单位散装物料车等重点交通运输设备设施。
4.其他类：上述分类中未能涉及但确实存在风险隐患的其他风险点和危险源。
附件2风险分析、风险评级结果的表达表2-1事故发生的可能性分析表2-2事故发生的后果严重性分析表2-3 风险评级（风险矩阵）图例：■极高风险（红）■高风险（橙）■中风险（黄）■低风险（蓝）注：评级结果为无颜色区域的风险点、危险源不列入清单管理。
风险点危险源排查管控清单SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-SANYHUASANYUA8Q8-SANYUA16附件 4 风险点危险源排查管控清单按《广东省人民政府办公厅关于全省集中开展城市风险点危险源排查整治专项行动的通知》（粤办函〔2016〕406号）格式要求报送风险点、危险源相关信息。
1．市级报告请填写市级行业主管单位名称。
2．【填报日期】市级报告请填写递交省有关部门的日期，县级报告填报日期由市级规定。
3．【类别】请在下拉菜单中选择，各行业主管部门、各地级市如在“类别”之外增加，请（选项表）中修改，同时报表中进行说明。
4．【分类名称】请在下拉菜单中选择，各行业主管部门、各地级市如在“分类名称”之外增加，请在（选项表）中修改，同时报表中进行说明。
5．【具体名称】请填写具体风险点、危险源名称，如：“**渣土受纳场”，请注意名称的唯一性。
6．【风险特征简述】请在下拉菜单中选项则择，该分类是参考《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）编制的，如未能全部包含各行业的事故分类。
如有增加，请在自行增加，同时报表中进行说明。
7．【潜在风险】请填写：（1）风险点、危险源的具体参数。
（2）发生事故时可能的影响范围、影响人员数量、可能的财产损失、环境影响、社会影响等关键数据。
8．【市】请填写地级市的名称，如“深圳市”、“阳江市”，请勿填写“深圳”、“阳江”不带市的名称和“阳春市”、“连州市”等县级市名称。
9．【县/区】请填写县、县级市、区的名称，如“顺德区”、“罗定市”。
10．【镇/街道】请填写镇、街道的名称，如“北滘镇”、“狮山镇”。
11．【详细地址】请填写详细的地址到门牌号，如“**市**区**街道**村南侧的大眼山北坡”。
12．13．【单位名称】：请填写风险点、危险源的主体责任单位营业执照名称或法定名称。
14．【负责人】：法定代表人或企业实际控制人。
风险点危险源排查管控清单集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）附件4风险点危险源排查管控清单注：该表供风险点、危险源信息采集及制定清单使用，通过信息系统上报。
信息系统建成前，按《广东省人民政府办公厅关于全省集中开展城市风险点危险源排查整治专项行动的通知》（粤办函〔2016〕406号）格式要求报送风险点、危险源相关信息。
1．市级报告请填写市级行业主管单位名称。
2．【填报日期】市级报告请填写递交省有关部门的日期，县级报告填报日期由市级规定。
3．【类别】请在下拉菜单中选择，各行业主管部门、各地级市如在“类别”之外增加，请（选项表）中修改，同时报表中进行说明。
4．【分类名称】请在下拉菜单中选择，各行业主管部门、各地级市如在“分类名称”之外增加，请在（选项表）中修改，同时报表中进行说明。
5．【具体名称】请填写具体风险点、危险源名称，如：“**渣土受纳场”，请注意名称的唯一性。
6．【风险特征简述】请在下拉菜单中选项则择，该分类是参考《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）编制的，如未能全部包含各行业的事故分类。
如有增加，请在自行增加，同时报表中进行说明。
7．【潜在风险】请填写：（1）风险点、危险源的具体参数。
（2）发生事故时可能的影响范围、影响人员数量、可能的财产损失、环境影响、社会影响等关键数据。
8．【市】请填写地级市的名称，如“深圳市”、“阳江市”，请勿填写“深圳”、“阳江”不带市的名称和“阳春市”、“连州市”等县级市名称。
9．【县/区】请填写县、县级市、区的名称，如“顺德区”、“罗定市”。
10．【镇/街道】请填写镇、街道的名称，如“北滘镇”、“狮山镇”。
11．【详细地址】请填写详细的地址到门牌号，如“**市**区**街道**村南侧的大眼山北坡”。
12．【单位名称】：请填写风险点、危险源的主体责任单位营业执照名称或法定名称。
13．【负责人】：法定代表人或企业实际控制人。
附件4风险点危险源排查管控清单—1——2—注：该表供风险点、危险源信息采集及制定清单使用，通过信息系统上报。
信息系统建成前，按《广东省人民政府办公厅关于全省集中开展城市风险点危险源排查整治专项行动的通知》（粤办函〔2016〕406号）格式要求报送风险点、危险源相关信息。
—3—1．市级报告请填写市级行业主管单位名称。
2．【填报日期】市级报告请填写递交省有关部门的日期，县级报告填报日期由市级规定。
3．【类别】请在下拉菜单中选择，各行业主管部门、各地级市如在“类别”之外增加，请（选项表）中修改，同时报表中进行说明。
4．【分类名称】请在下拉菜单中选择，各行业主管部门、各地级市如在“分类名称”之外增加，请在（选项表）中修改，同时报表中进行说明。
5．【具体名称】请填写具体风险点、危险源名称，如：“**渣土受纳场”，请注意名称的唯一性。
6．【风险特征简述】请在下拉菜单中选项则择，该分类是参考《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）编制的，如未能全部包含各行业的事故分类。
如有增加，请在自行增加，同时报表中进行说明。
7．【潜在风险】请填写：（1）风险点、危险源的具体参数。
（2）发生事故时可能的影响范围、影响人员数量、可能的财产损失、环境影响、社会影响等关键数据。
8．【市】请填写地级市的名称，如“深圳市”、“阳江市”，请勿填写“深圳”、“阳江”不带市的名称和“阳春市”、“连州市”等县级市名称。
9．【县/区】请填写县、县级市、区的名称，如“顺德区”、“罗定市”。
10．【镇/街道】请填写镇、街道的名称，如“北滘镇”、“狮山镇”。
11．【详细地址】请填写详细的地址到门牌号，如“**市**区**街道**村南侧的大眼山北坡”。
—4—12．【坐标】请填写风险源危险点中心的1980西安坐标系数据，例如：“X=2744223.22，Y=38361410.71”；不得填写坐标范围，例如“X=2744223.22～2744672.05；Y=38361410.71～38361316.18”；不得填写极坐标、北京1954坐标系的数据。
附件 4 风险点危险源排查管控清单《广东省人民政府办公厅关于全省集中开展城市风险点危险源排查整治专项行动的通知》（粤办函〔2016〕406号）格式要求报送风险点、危险源相关信息。
1．市级报告请填写市级行业主管单位名称。
2．【填报日期】市级报告请填写递交省有关部门的日期，县级报告填报日期由市级规定。
3．【类别】请在下拉菜单中选择，各行业主管部门、各地级市如在“类别”之外增加，请（选项表）中修改，同时报表中进行说明。
4．【分类名称】请在下拉菜单中选择，各行业主管部门、各地级市如在“分类名称”之外增加，请在（选项表）中修改，同时报表中进行说明。
5．【具体名称】请填写具体风险点、危险源名称，如：“**渣土受纳场”，请注意名称的唯一性。
6．【风险特征简述】请在下拉菜单中选项则择，该分类是参考《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）编制的，如未能全部包含各行业的事故分类。
如有增加，请在自行增加，同时报表中进行说明。
7．【潜在风险】请填写：（1）风险点、危险源的具体参数。
（2）发生事故时可能的影响范围、影响人员数量、可能的财产损失、环境影响、社会影响等关键数据。
8．【市】请填写地级市的名称，如“深圳市”、“阳江市”，请勿填写“深圳”、“阳江”不带市的名称和“阳春市”、“连州市”等县级市名称。
9．【县/区】请填写县、县级市、区的名称，如“顺德区”、“罗定市”。
10．【镇/街道】请填写镇、街道的名称，如“北滘镇”、“狮山镇”。
11．【详细地址】请填写详细的地址到门牌号，如“**市**区**街道**村南侧的大眼山北坡”。
12．13．【单位名称】：请填写风险点、危险源的主体责任单位营业执照名称或法定名称。
14．【负责人】：法定代表人或企业实际控制人。
15．【联系电话】：法定代表人或企业实际控制人的联系电话。
16．【主管（监管）单位】：填写风险点危险源的直接主管（监管）单位名称。
17．【风险等级】：下拉菜单中选择，不允许修改。
六根据危险源辨识与评价结果形成风险分级管控清单
风险管控清单
一、一级风险：
1、拆卸与安装检修时设备未处于禁用状态。
2、涉及血液污染的医疗设备检修期间未进行有效消毒。
3、拆卸与安装检修时未采取安全操作措施，如使用防护用具。
4、拆卸与安装检修时未开启设备的安全保护装置。
5、设备工作时超负荷运行，危害安全。
6、设备检修期间未按规定接地线，未采取安全操作措施。
二、二级风险：
1、拆卸与安装检修期间未按设备厂家提供的相关文档进行操作规程，存在操作不当。
2、设备工作时采用的器件或辅助设备的电气参数不符合设备规格，
危害设备安全。
3、未采取有效的防腐蚀措施，介质腐蚀设备，存在危害安全的风险。
4、设备检修期间添加非原厂件或配件，未经厂家认可，损害设备、
安全和功能。
5、设备检修期间不按要求维护设备，影响设备安全性能及寿命。
6、设备检修期间未采取必要的操作措施，存在安全隐患。
三、三级风险：
1、设备检修期间未清洁设备外表，影响设备的视觉效果。
2、设备未拆卸、安装各部件时，未按设备厂家要求对连接件采取防止拆卸或变形的预防措施。
1-5危险点、危险源辨识清单主要危险点、危险源辨识清单及预防措施序号作业活动危险点危险源危害结果控制措施备注 1 施⼯组织设计对施⼯中可能出现的危险源和环境因素，如⽓、⽔、油、渣、尘、及噪声、振动等，辨识不充分⼈⾝伤害、设备事故 1.充分调查现场施⼯环境；2.进⾏危险源和环境因素辨识；3.按规定制订措施；4.加强⼈员培训；5.监理⼯程师详细审查，及时向施⼯单位提出整改措施。
2 施⼯安全技术措施⽆施⼯安全措施；安全施⼯措施不完善⼈⾝伤害、设备事故 1.必须按安全规定、规程制订安全技术措施，重⼤、重要、特殊项⽬必须制订安全技术措施（⾬季施⼯、夜间施⼯、交通运输、混凝⼟浇筑等），并按权限报批；2.安全技术措施计划应包括安全技术措施和设施、宣传、安全技术开发研制、试验等⽅⾯，能改善劳动条件，防⽌⼯伤、职业病、职业中毒等。
3 ⼯作安排⼯作安排不妥⼈⾝伤害合理安排⼯作任务和作业⼈员（混凝⼟浇筑时，作业⼈员劳动时间过长，应实⾏三班或两班制）。
4 安全交底未经安全交底施⼯⼈⾝伤害、设备事故 1.认真做好交底，有针对性讲解危险点及预防措施，交底⼈与被交底⼈双⽅签字；2.认真执⾏“公司、项⽬部、班组”三级交底制度；3.对⽆安全措施或未经安全技术交底的施⼯项⽬，施⼯⼈员有权拒绝施⼯。
5 组织措施安全责任不落实⼈⾝伤害、设备事故建⽴健全各级安全责任制并签订责任书（公司、项⽬部、班组）安监机构和规章制度不健全，管理混乱 1.建⽴健全安全监督机构及安全管理制度；2.对作业过程中⼈的⾏为、作业⽅法和操作动作进⾏监督监护；3.做好劳保⽤品检查；4.开展危险预测预控活动。
6 安全教育培训未经三级安全教育和考试，不懂安全操作知识⼈⾝伤害、设备事故 1.搞好安全教育和培训，提⾼⼈员安安素质；2.每两年由总⼯程师组织技术、管理、安监⼈员和班组长参加教育培训和考试，每年初和新⼯程开⼯前，组织施⼯⼈员经常⼀次安全⼯作规程、规定、制度的培训学习与考试；3.新进⼚⼈员进⾏不少于40课时的三级安全教育，考试合格。
危险源辨识与风险控制清单（非重大危险源）
序号危险源可能导致的
风险
风险级别是否不可容
许风险
控制方法
1 进入装、卸货区作业现
场工具、材料等
从高处坠落
B 是戴好安全帽、
观察周边情
况
2 消防器材过期使用灭火无效、财
产损失B 是定期检查、更
换
3 槽罐车静电接地缺损火灾 C 是定期检查、更
换静电拖地
线
4 槽罐车顶积水、积油人员伤害 C 是及时清理、正
确穿戴劳保
用品，工作时
间穿防滑鞋5 上槽罐车顶取样摔伤 D 否按规程操作，
设立监护人
6 进入油罐车油罐内进
行检修人员中毒 B 是清洗油罐，测
量罐内气体
浓度
7 货物泄漏人员伤害、引
起火灾B 是加强监管，正
确保管、防止
泄露
注：风险等级分为A、B、C、D、E五级。
A级表示极具危险，不能继续作业；B级表示高度危险，要立即整改；C级表示显著危险，需要整改；D级表示一般危险，需要注意；E级表示稍有危险，可以接受。
编制日期编制人审核人。
