动土作业票模板

断路安全作业许可证编号：申请单位作业单位工程名称监护人断路原因断路地段示意图断路时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施选项确认人1 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。

申请单位：2 根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。

申请单位：作业单位：3 用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所。

作业单位：4 根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。

作业单位：5 在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。

作业单位：6 夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。

设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。

作业单位：7 动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。

作业单位：8 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。

申请单位：作业单位：9 其他补充安全措施：申请单位：作业单位：申请单位意见：签名：作业单位意见：签名：厂、部门意见：签名：完工验收年月日时分申请单位签名：厂、部门签名：动土作业票编号：工程名称填写人施工单位监护人施工地点施工内容电源接入点作业时间年月日时分相关作业票编号序号主要安全措施选项确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。

2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。

3 通信线路已落实，保护措施已落实。

4 已按施工方案图划线。

5 已进行放坡处理和固壁支撑。

6 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯7 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。

8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道9 配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。

10 作业人员佩戴防护用品。

11 道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。

曲靖分公司动土作业票编号：CHQAH L251.审批流程分级：曲靖分公司主干道的动土作业为一级作业；除一级动土作业外涉及各单位厂房区域内的动土作业为二级作业。

2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。

3. 动土安全作业票有效期不超过15天，逾期应重新办理。

保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。

4.若动土作业与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。

5.若作业过程需拆卸安全设施，请在作业内容中注明，并在作业结束后，车间人员进行确认签字。

JHA评估危害发生的可能性（L）取值判定依据表风险度R=可能性L×后果严重性S曲靖分公司临时用电作业票编号：CHQAH L271.审批流程分级：在具有火灾爆炸危险场所内临时用电为一级作业。

除一级临时用电作业外涉及临时用电作业为二级作业。

2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。

3. 临时用电作业票一级有效期不超过7天，二级有效期不超过15天，逾期应重新办理。

保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。

4.若临时用电作业与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。

5.若作业过程需拆卸安全设施，请在作业内容中注明，并在作业结束后，车间人员进行确认签字。

JHA评估危害发生的可能性（L）取值判定依据表风险度R=可能性L×后果严重性S曲靖分公司设备检修作业票编号：CHQAH L281.审批流程检维修的为二级检修作业；除一级、二级检修作业外的涉及外来施工单位的检修作业的为三级检修作业；除一级、二级、三级检修作业外的检修作业为四级检修作业。

2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。

3.检修作业票有效期不超过7天，逾期应重新办理。

保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。

4.若检修与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。

挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在 0.5m 以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平坦场所等可能对地下隐蔽设备产生影响的作业。

动土安全作业证部门拼音简写+作业名称简写 +年份+编号申请单位动土所在单位申请人项目负责人作业证编号监护人xxx一个作业周期作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地址xx 车间作业单位xx 企业波及的其余特别作业暂时用电作业范围、内容、方式（包含深度、面积、并附件图）：所在单位填写并署名署名：年月日时分危害辨别机械损害、车辆损害序号安全举措确认人1作业人员作业前已进行了安全教育动土作2作业地址处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证业审批人员3地下电力电缆已确认保护举措已落实4地下通信电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护举措已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护举措已落实6已按作业方案图规划线和立桩动土地址有电线、管道等地下设备，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用7铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、戒备线、警示牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡办理和固壁支撑10人员进出口和撤退安全举措已落实： A. 梯子； B. 修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监察部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充分照明： A.36V 、24V、12V 防水型灯； B.36V、 24V、12V 防爆型灯14作业人员已佩带防备用具15动土范围内无阻碍物，并已在总图上做标志其余安全举措：16编制人：实行安全教育人项目负责人申请单位建议赞同署名：所在部门负责人年月日时分作业单位建议赞同署名：作业单位现场负责人年月日时分相关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签建议署名：相关部门负责人年月日时分审批部门建议赞同署名：工程管理部门年月日时分竣工查收赞同署名：所在部门负责人或安全员年月日时分1 /1。

附件3人员变更书面交底和措施再确认记录作业名称：主持人：时间：地点：附件4动火作业许可证临时用电作业许可证留，三联送交相关方，四联张贴于公开处。

2.许可证危害识别/安全措施/检测记录/附图等栏描述不清可另附页，但附页需申请人和批综合（检修）作业许可证进入有限空间作业许可证填写须知一.名词解释1.作业单位：具体实施作业的单位，例如维修工段；2.属地单位：所检维修的设备设施或所施工的工程项目归属单位；3.作业负责人：谁作业谁申请，具体为带领大家作业的项目负责人，也是本作业的申请人；例如电气工段段长、维修工段班长等；4.监护人：由申请人（即作业负责人）指定，专职履行此作业的安全监护职责的人，此人应具备相应的安全知识及应急处置能力；5.作业人员：所有具体进行此项危险作业的人员；6.作业内容：必须写明因什么原因需要具体对什么设备或地段进行怎么样的作业；7.有效期：作业前预估的作业时间，也是危险与有害因素识别和安全措施制定时必须考虑的时间段，超过此时间段的作业许可证自动失效，即使没有完成该作业，也需要重新申请、重新办理新的许可证；8.危害识别：作业前认真分析，识别该作业过程中可能涉及到粉尘、噪音、辐射、坠落、蒸汽、高压气/液体、腐蚀性液体、易燃易爆物质、有毒有害化学品、不利天气、火花、静电、高/低温、触电、转动设备等潜在的危害，例如：在10米平台作业时可能工具坠落砸伤下方人员，在清理除尘烟道时残余CO可能会引发作业人员煤气中毒、检查设备时造成人身伤害、开炉时可能存在铁水喷溅烧烫伤、水冷系统爆炸等危险；（作业环境（现场条件与气候）危险、按作业前准备、作业中步骤、作业后闭票的程序来写）9.安全措施：（1）因该作业存在的潜在危害而制定/采取的警戒、警示、挂牌、通风、冲洗、置换、检测仪器、通讯、消防/急救设施、手套、防静电服、安全带、安全鞋、护目镜、面罩、正压呼吸器等措施；（2）本作业证已经初步制定出主要的参考安全措施，在填写时“识别（√×）栏”供申请人参考识别，需要此条安全措施划“√”，不需要划“×”，“已落实，确认人签字栏”供确认前签字，即落实的此条安全措施，谁签字。