健康告知书(中意人寿)

健康告知书健康告知书（一）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。

为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。

请认真阅读以下内容，并如实填写。

1.基本情况姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：2.健康状况2.1.过去10年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）高血压（2）心脏病、心绞痛、心肌梗死、心律失常（3）脑卒中、脑血管疾病（4）癌症、肝炎、结核病、艾滋病（5）糖尿病（6）哮喘、慢性阻塞性肺病（7）肾脏疾病（8）精神疾病、抑郁症、焦虑症（9）手术或住院治疗（10）饮酒、吸烟、药物或毒品成瘾等2.2.是否有家族遗传病史（父母、兄弟姐妹或子女）？如有，请注明疾病名称和患病年龄。

2.3.是否有任何医学证明需要说明的疾病或情况？如有，请注明疾病名称、发作频率、治疗方式和效果等。

3.个人风险因素3.1.是否从事过以下危险职业或活动？（1）高空作业、深水潜水、宇航员等极端职业或运动；（2）煤矿、石油、天然气、辐射、化工等危险职业；（3）赛车、滑雪、跳伞、攀岩等高风险运动。

3.2.是否有任何因素增加患某些疾病的风险？（1）家族史中有某种疾病的遗传基因；（2）工作压力大、生活方式不规律等不良习惯；（3）患某种疾病的既往史或家族史。

尊敬的客户，您填写的所有内容只用于本机构的保险投保，在保证您隐私的前提下，我们会保护您的个人信息安全。

如有任何疑问请与我们联系，谢谢！健康告知书（二）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。

为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。

请认真阅读以下内容，并如实填写。

1.健康状况1.1.过去5年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）消化道溃疡、胃炎、结肠炎等消化系统疾病（2）泌尿系统疾病、前列腺疾病等（3）甲状腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾病（4）过敏、湿疹等皮肤疾病（5）近视、白内障等眼科疾病（6）听力下降、耳聋、鼻炎等耳鼻喉科疾病（7）气管炎、肺炎、肺结核等呼吸系统疾病1.2.是否有任何需长期或定期服药的疾病或情况？如有，请注明药物名称、用药时间和用药效果等。

个人健康状况（及超龄人员工作）告知书尊敬的__________性别_____年龄_____身份证号码_________ ___1、您好，按有关规定，您已属于超龄人员（45周岁），不适合再参加本公司工作，但是鉴于您的再三要求，您自愿到我公司从事的工作。

该工作存在一定的人身危险性，我们已将该工作可能出现的熬夜、滑到、跌落、眩晕、灰尘侵袭、下雨、雷电、暑热、积雪、上下班路上等以及因为注意力迟滞而导致的损害等危险因素全部告知您。

2、本人自愿应聘参加公司工作，因本人年龄已超过本公司用工年龄（45周岁）规定，特向公司作出以下承诺：为构建和谐统一的雇主与雇工之间的关系，明确双方权益，针对雇工所从事的工作性质（即保洁员），雇工须承诺没有以下个人健康问题：（1、脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其它症状。

2、心血管疾病。

例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。

3、呼吸系统疾病。

例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。

4、消化系统疾病。

例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。

5、内分泌、血液系统疾病。

例如：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其它。

6、五官科疾病。

例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其它。

7、其它各种癌症疾病。

）如果有以上情况请用工前告知公司，并附带三甲以上医院治疗诊断证明，及主治医师痊愈证明及意见！3、对于本人工作的内容及注意事项，公司工作人员已向我详尽地告知。

本人了解自己的身体情况，本人完全理解并能够遵守执行完成。

因本人原因产生的全部责任以及发生的全部费用由本人承担。

并承担给公司的损失赔偿责任。

4、在工作过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成工作，本人应主动提出离职申请；同时公司有权立即终止用工协议。

5、在工作中若因本人原因导致突发疾病发生意外情况，或因本人身体不佳，坚持参加工作所产生的全部后果均由本人承担。

门诊保险健康告知制度范本尊敬的投保人：感谢您选择我们的门诊保险产品。

为了确保您能够获得全面的保障，请在投保前仔细阅读并理解以下健康告知内容。

如实告知有助于我们为您提供准确的保险方案，并确保您在发生保险事故时能够得到及时的理赔。

一、既往病史1.请您如实告知既往病史，包括已经被诊断出的疾病、症状和异常检查结果。

2.如果您的既往病史中包括慢性疾病或重症疾病，即使已经治愈，也请您务必告知，因为这些疾病可能会影响您的承保和理赔。

二、既往投保情况1.请您如实告知既往投保情况，包括是否曾经被保险公司拒保、延期、加费承保或除外责任承保。

2.如果您有既往投保的记录，但已经超过三年，可以不必告知。

三、住院和手术史1.请您如实告知过去两年内是否有住院或手术史。

2.如果有过住院或手术史，请告知具体原因、时间、医院及手术方式等详细信息。

四、检查异常1.请您如实告知过去两年内是否有超声、心电图、脑电图、肌电图、X线、CT、造影、核磁共振、内窥镜、病理活检、眼底、血液、尿液、细胞学检查结果异常。

2.如果存在检查异常，请告知具体项目、时间、医院及检查结果等详细信息。

五、门诊就诊史1.请您如实告知过去一年内是否有门诊就诊史。

2.如果有过门诊就诊史，请告知具体原因、时间、医院及诊断结果等详细信息。

六、其他重要信息1.请您如实告知是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯。

2.如果您有任何其他可能影响承保和理赔的信息，也请务必告知。

请您务必如实填写以上内容，并确保所提供的信息真实、准确、完整。

如果您有任何疑问或需要帮助，请随时联系我们。

感谢您的信任和支持！此致敬礼！【保险公司名称】【联系方式】【日期】。

（金融保险）团体保险个人健康告知书团体保险个人健康告知书投保单位名称：投保单号码：被保险人姓名：性别：婚姻状况：出生日期：年月日证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现任职位：加入团体时间：职业：工作内容：被保险人健康告知身高：厘米体重：公斤平时就诊医院：下列项目如果“有”请在相应□中打“√”；如果“无”请在相应中□打“√”：1.是否曾在本X公司或其它保险X公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？2.目前尚在住院或病假中？3.近壹年内有无因病连续住院5天及之上或病假累计15天及之上？4.当下或过去有无患任何健康问题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？5.最近6个月内有无任何不适症状和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、体重改变超过5公斤？6.最近6个月内有无做过血液检查或特别检查？（如：心电图、X-光、CT、核磁共振、病历切片）7.妇女栏：(被保险人为女性时，请说明)●过去5年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？●目前是否怀孕？如是请说明预产期。

8.少儿栏(被保险人为0-15周岁的儿童时，请监护人说明)●过去是否患过先天性、遗传性疾病或畸形？●过去是否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？上述健康告知若回答“有”，请在“健康状况详述”栏详述，且提供相关病历资料：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无健康状况详述序号患病起始时间最近诊治时间接受的检查和治疗诊断结果目前状况（痊愈、缓解等）其他情况告知主要收入来源：□工资□投资□租金□其它吸烟支/日，烟龄年；饮酒俩/周，酒龄年(饮酒种类)1.曾否投保或当下申请任何人身保险？（如有，请详述险种及保额）2.有无使用过或正在使用任何违禁药物或毒品？3.有无从事危险运动或竞技的嗜好？4.有无需要经常前往危险地区或国家？（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、种族冲突等）5.有无驾车肇事记录？上述告知若回答“有”，请详述：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无。

健康保险到期告知通知书尊敬的客户，根据我们的记录，您购买的健康保险即将到期。

在此通知书中，我们希望提醒您注意保险到期后可能会发生的情况，并为您提供一些续保和退保的选择。

保险到期后的情况一旦您的健康保险到期，您将失去享有保险涵盖的权益。

这意味着您将不再享受保险公司提供的医疗费用赔付和其他相关服务。

为了确保您的健康和财务安全，我们建议您采取以下行动。

续保选择1. 自动续保：您可以选择自动续保选项，让我们在您的保险到期时自动续约您的健康保险。

这样，您将无需担心保险到期后的中断和重新购买程序，同时保持连续的保险涵盖。

自动续保：您可以选择自动续保选项，让我们在您的保险到期时自动续约您的健康保险。

这样，您将无需担心保险到期后的中断和重新购买程序，同时保持连续的保险涵盖。

自动续保：您可以选择自动续保选项，让我们在您的保险到期时自动续约您的健康保险。

这样，您将无需担心保险到期后的中断和重新购买程序，同时保持连续的保险涵盖。

2. 手动续保：如果您希望在保险到期后重新评估您的保险需求，并与我们的客户服务团队讨论其他保险方案，请选择手动续保选项。

我们将为您提供相关信息，以便您可以作出明智的决策。

手动续保：如果您希望在保险到期后重新评估您的保险需求，并与我们的客户服务团队讨论其他保险方案，请选择手动续保选项。

我们将为您提供相关信息，以便您可以作出明智的决策。

手动续保：如果您希望在保险到期后重新评估您的保险需求，并与我们的客户服务团队讨论其他保险方案，请选择手动续保选项。

我们将为您提供相关信息，以便您可以作出明智的决策。

退保选择1. 全额退保：如果您不希望继续保有健康保险，您可以选择全额退保。

我们将为您提供有关退保手续和返还金额的详细信息。

请注意，一旦退保，您将失去所有过去购买的保险权益。

全额退保：如果您不希望继续保有健康保险，您可以选择全额退保。

我们将为您提供有关退保手续和返还金额的详细信息。

请注意，一旦退保，您将失去所有过去购买的保险权益。

页的“新增疾病定义”。 鉴于疾病保险升级涉及诸多专业知识，为确保您能及时、准确了解此次产品升级内容，我们 特地安排营销员上门告知并解释。本着自愿原则，如您希望获得此项产品升级服务，在此告知函 背页申报保单号后，请您在“投保人签名”栏亲笔签名，并将保险合同原件与此告知函一同交回 公司，公司受理后签署批注，您持有的贵保单即完成产品升级。对于新增疾病，我们自 2017 年 1 月 1 日或本附加合同等待期结束后的次日（以较晚者为准）起承担相应保险责任。本次产品升级 仅扩大相应产品的疾病保障范围，不影响保险单及险种的其他内容。若发生约定的保险事故，我 们按照合同条款约定承担相应的保险责任。如您对营销员或我公司的服务有任何意见或建议，欢 迎一并告知。 在未来的岁月里，中意人寿会一如既往地为您提供更全面的保险保障、更优质的售后服务， 实现“中意人生，一生中意”的承诺！ 如您对此次产品升级服务有任何疑问，请联系您的营销员或致电我公司全国客户服务热线 （400-888-9888），我们会热忱为您服务。 祝您阖家幸福，万事顺意！
中意人寿保险有限公司 2016 年 12 月 26 日
Hale Waihona Puke 新增疾病定义51 原发性骨髓纤维化（PMF） 原发性骨髓纤维化以骨髓纤维增生和髓外 造血为特点，表现为进行性贫血、脾肿大、外周 血幼稚细胞等等。 被保险人须经由骨髓活检明确诊断为原发 性骨髓纤维化， 并满足下列所有条件且持续 180 天： （1）血红蛋白<100g/l； （2）白细胞计数>25x109/l； （3）外周血原始细胞≥1%; （4）血小板计数<100x109/l。 恶性肿瘤、中毒、放射线和感染所致的继 发性骨髓纤维化不在保障范围内。 52 严重骨髓增生异常综合征（MDS） 骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞 的一组骨髓克隆异常的疾病，表现为无效造血、 难治性血细胞减少， 有转化为急性髓系白血病的 风险。 被保险人须经由外周血和骨髓活检被明确 诊断为骨髓增生异常综合征， 并且满足下列所有 条件： （1）根据 WHO 分型，分型为难治性贫血 伴原始细胞增多（RAEB）； （2） 根据“骨髓增生异常综合征修订国际预 后积分系统（IPSS-R）”积分≥3，属于中危及以 上组。 53 自体造血干细胞移植（AHSCT） 被保险人因急性白血病、 恶性淋巴瘤或多发 性骨髓瘤实际接受了自体造血干细胞移植。 下列情况不在本保障范围内： （1）因上述所列疾病以外疾病接受自体造 血干细胞移植； （2）非造血干细胞移植。 9.54 严重感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是指因细菌或其他致病菌 感染造成心脏内膜感染，瓣膜为最常受累部位， 引起心脏瓣膜关闭不全。 必须满足下列至少三项 条件： （1）急性或亚急性感染性心内膜炎临床表 现； （2）血培养病原体阳性； （3）心功能衰竭并实际接受了心脏瓣膜置 换手术； （4）并发动脉栓塞导致脑梗塞、肾梗塞或 心肌梗塞。 药物滥用者所患感染性心内膜炎除外。 55 严重急性主动脉夹层血肿 指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后， 高 速、 高压的主动脉血流将其内膜撕裂， 以致主动 脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主 动脉内壁而形成血肿。 急性主动脉夹层血肿必须 明确诊断，并且满足下列所有条件： （1）有典型的临床表现； （2）有电子计算机断层扫描（CT）、磁共 振扫描（MRI）、磁共振血管造影（MRA）） 等影像学证据支持诊断； （3）被保险人实际接受了急诊条件下进行 的传统或微创开胸或开腹主动脉手术。 慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动 脉内介入手术治疗不在保障范围内。 56 严重慢性缩窄性心包炎 由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广 泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一 个纤维瘢痕外壳， 使心脏和大血管根部受压， 阻 碍心脏的舒张。 慢性缩窄性心包炎必须被明确诊 断并且满足下列所有条件： （1）心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会 心功能状态分级 IV 级，并持续 180 天以上； （2）已经接受了经下列任何一种手术路径 进行的开胸心包剥离手术或心包切除手术。 ① 胸骨正中切口； ② 双侧前胸切口； ③ 左前胸肋间切口。 经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘 连松解手术不在保障范围内。 57 心脏粘液瘤 指为了治疗心脏粘液瘤， 实际实施了开胸开 心心脏粘液瘤切除手术。 经导管介入手术治疗不在本保障范围内。 58 严重心脏衰竭 CRT 心脏再同步治疗 指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢 性严重心脏衰竭，被保险人实际接受了 CRT 治 疗， 以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。 接 受治疗之前必须满足下列所有条件： （1）心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会 的心功能分级标准之心功能 III 级或 IV 级； （2）左室射血分数低于 35%； （3）左室舒张末期内径≥55mm； （4）QRS 时间≥130msec； （5）药物治疗效果不佳，仍有症状。 59 完全性房室传导阻滞 指因慢性心脏疾病导致完全性房室传导阻 滞。 完全性房室传导阻滞是心房的激动不能正常 地传导到心室， 造成心室率过于缓慢， 出现心力 衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥、阿-斯综合 征。必须明确诊断并且满足下列所有条件： （1）患有慢性心脏疾病； （2）曾经有晕厥、阿-斯综合征发作； （3）心电图表现为持续室性逸搏心律，心 室率持续低于 40 次/分； （4）已经植入永久性心脏起搏器。 60 风湿热导致的心脏瓣膜病 指风湿热反复发作并发心脏瓣膜损害， 导致 慢性心脏瓣膜病， 引起心脏瓣膜狭窄、 关闭不全。 必须满足下列所有条件： （1）风湿热病史； （2）慢性心脏瓣膜病病史； （3）实际接受了开胸开心进行的心脏瓣膜 置换手术。 经导管进行的瓣膜置换手术或瓣膜成型手 术不在保障范围内。 61 头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植 手术 多发性大动脉炎 （高安氏动脉炎） 是一种发 生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾 病， 表现为受累动脉狭窄或闭塞。 头臂动脉型多 发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型 （I 型），又称为无脉症。被保险人被明确诊断 为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了 经胸部切开进行的无名动脉（头臂干）、颈总动 脉、锁骨下动脉旁路移植手术。 非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因 而进行的旁路移植手术，对其他动脉进行的旁 路移植手术，经皮经导管进行的血管内手术不 在保障范围内。 62 肺淋巴管肌瘤病 肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病， 其 特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平滑肌 细胞和血管周围上皮细胞异常增生形成多发结 节。必须满足下列所有条件： （1）经组织病理学检查明确诊断； （2）CT 显示双肺弥漫性囊性改变； （3） 肺功能检查显示 FEV1 和 DLCO （CO 弥散功能）下降； （4）动脉血气分析显示低氧血症。 疑似肺淋巴管肌瘤病除外。 63 严重肺结节病 结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病， 可 侵犯全身多个器官， 以肺和淋巴结受累最为常见。 严重肺结节病表�

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（3）心慌、胸闷、胸痛、心律失常、心绞痛、心肌炎、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、冠心病、高血压、高血脂、动脉瘤等心脏血管疾病？Cardiovascular disorder: Palpitation, chest distress, chest pain, arrhythmia, angina, myocarditis, cardiomyopathy, congenital heart disease, rheumatic heart disease, coronary artery disease, hypertension, hyperlipidemia, aneurysm, etc?
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（2）咳嗽或咯痰（一年中超过三个月）、咯血、呼吸困难、气胸、胸腔积液、哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等呼吸系统疾病？Respiratory system disorder: cough or expectoration (more than 3 months in a year), emptysis, dyspnoea, pneumothorax, pleural effusion, asthma, bronchiectasis, chronic bronchitis, emphysema, lung tuberculosis, etc?
体重Weight：公斤kg
当地社会医疗保险参保人Covered by Local Sociomedical Insurance:□是Yes□否No
当地社会医疗生育保险参保人Covered by Local Social Maternity Insurance:□是Yes□否No
健康告知Health Declaration

健康告知书本人声明完全知晓被保险人健康/职业状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同。

（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。

1.被保险人被诊断患有以下任一疾病，或出现以下任一体征或检查异常：恶性肿瘤（包括白血病）、癌前病变、原位癌、类癌；乙型肝炎或乙肝病毒携带者、丙型肝炎或丙肝病毒携带者；溃疡性结肠炎；不明性质的肿块、息肉、结节、肿瘤、囊肿、新生物，占位,肌瘤，腺瘤，纤维瘤，淋巴结肿大；反复发热，、吞咽困难、痰中带血，咯血、便血（非痔疮出血）或黑便、血尿、严重贫血（血红蛋白低于等于70g/L）,半年内非健身原因所致的体重减少5公斤以上；肿瘤标志物或组织及细胞病理学检查异常。

肿瘤标志物*：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原199（CA199）、癌抗原15-3（CA15-3）、癌抗原50（CA50）、糖类抗原242（CA242）、胃癌相关抗原（CA72-4）、铁蛋白（SF）、β2微球蛋白（β2-MG）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状癌细胞抗原（SCCA）、核基质蛋白-22（NMP-22）、α-L岩藻糖苷酶2.女性被保险人过往和目前存在下列症状：不规则阴道出血；乳头异常溢液、糜烂或回缩；乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩；宫颈肿物/上皮内瘤样病变；畸胎瘤、葡萄胎、绒毛膜癌或其他滋养细胞疾病。

3.被保险人的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有2位或2位以上在60周岁前被诊断为患有癌症。

4.被保险人过去2年内投保癌症疾病保险或癌症医疗保险时，被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。

5.被保险人职业是否属于《高危职业表》中所列职业？防腐蚀工、油制气工、炼焦工、焦炉机车司机、煤制气工、煤气储运工、硫酸铵生产工、过磷酸铵生产工、硫酸生产工、硝酸生产工、盐酸生产工、磷酸生产工、纯碱生产工、烧碱生产工、氟化盐生产工、缩聚磷酸盐生产工、气体深冷分离工、制氧工、工业气体液化工、二氧化硫制造工、脂肪烃生产工、橡胶生产工、化纤聚合工、其他有毒物品生产工、火药炸药业制造人员、子弹制造人员、火工品制造人员、烟花爆竹业人员。

健康风险告知书
尊敬的客户：
感谢您选择我们的服务。

在您使用我们的产品或参与我们的活
动之前，我们郑重向您告知，您在参与过程中可能存在一定的健康
风险。

请您仔细阅读本告知书，了解相关风险，并自行决定是否参与。

健康风险
1. 体力风险：在使用我们的产品或参与体育活动过程中，可能
会出现身体不适、疲劳、呼吸困难等身体不适现象。

对于有慢性疾病、心脏病、哮喘病史的人群，可能存在更高的风险。

2. 感染风险：在特定环境下，例如游泳池、健身房等公共场所，可能出现病菌传播的风险。

我们会采取相应的卫生措施来防范感染
风险，但无法完全消除风险。

3. 意外伤害风险：在运动过程中，无论是使用器材还是进行高强度的活动，都可能导致意外伤害，例如扭伤、摔倒等。

请您在参与活动时注意自身安全，并遵守相关的安全规定和使用说明。

自主决策
我们强调您在参与活动之前应自行权衡风险，并根据您自身的情况做出合理的决策。

如果您有任何身体上的疑虑或慢性疾病史，请在参与活动之前咨询医生或健康专家的建议。

免责声明
虽然我们将尽最大努力提供安全的环境和服务，但是不可避免地，个人健康风险是由参与者自行承担的。

因此，在参与我们的活动或使用产品时，请您明确知悉并自行承担由此产生的风险。

请您在签署本告知书之前，认真阅读并理解上述内容。

如果您同意自行承担健康风险，请在下方签字确认。

______________（客户签字）
______________（日期）。

一、近一年是否有因患病而不能工作连续达10个工作日或减轻劳动量的员工，是否有尚在病假中或身体残障的员工？
二、现在或过去是否有患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、肾
病、性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血
液病、艾滋病等病症的员工？
保费支付方式：□先收费□后收费
溢缴保费处理方式：□抵交保费□退还
理赔款支付方式：□转账□其他：
基金型帐户管理费收取方式：□按比例□其它：
基金型帐户总交费金额：计入公共帐户金额：计入个人帐户金额
缴费周期：□年缴 □半年缴 □季缴 □一次性缴费 □其他：
批单保费结算方式：□即时结算□年度□半年度□季度 □其它：
二、经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立；保险合同生效以约定的时间为准；若保险人不同意承保，将无息全额退还暂收保险费，并收回有关暂收收据（如果有）；
三、被保险人必须是身体健康、能正常学习或工作的投保单位成员或其他保险人认可的人员。若投保时身体有残疾、已经知道或应该知道患有疾病，请填写《团体保险个人健康告知书》，保险人将视情况做出相应的核保决定；被保险人未告知的，保险人将不承担该被保险人任何保险责任；
投保单位声明：
本单位及被保险人已经认真阅读并理解产品说明书、投保须知、所投保险种条款，确认对其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款、理赔规定及程序均已完全理解并同意遵守。本投保单填写的各项内容真实，如有隐瞒或不实告知，保险人可依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，特此声明。
单位人数
500人
在职人数
490人
退休人数
10人
参保人数

中国人寿终身寿健康告知书尊敬的客户：为了保障您的权益，提醒您在购买中国人寿终身寿健康保险前，请仔细阅读以下内容，并如实填写告知书。

在填写告知书时，请您务必提供真实、准确的个人信息和健康状况，以免发生保险纠纷。

一、告知义务根据《中华人民共和国保险法》的规定，告知是指投保人或被保险人在投保时对保险公司提供的个人信息和健康状况，包括但不限于身体状况、疾病史、家族病史、职业状况等。

投保人或被保险人应如实、准确地填写告知书，对于保险公司提出的有关询问，应如实回答。

二、告知内容告知内容包括个人基本信息、个人健康状况、职业状况等。

个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

个人健康状况主要包括身体状况、疾病史、家族病史、饮食习惯、生活习惯等。

职业状况主要包括职业类别、工作场所、工作性质等。

三、告知责任投保人或被保险人应如实填写告知书，并对所填写的内容负责。

如果投保人或被保险人故意隐瞒或虚假陈述个人信息和健康状况，保险公司有权根据合同约定，解除合同或拒绝支付保险赔偿。

四、保险责任中国人寿终身寿健康保险为您提供终身保障，包括意外身故保险金、全残保险金、重大疾病保险金、医疗费用报销等。

具体保险责任和保险金额以保险合同约定为准。

五、投保提示在投保时，请您仔细阅读保险条款，了解保险责任、免除责任、保险期间、保险金额等重要条款内容。

如有不清楚或需要咨询的地方，可随时向保险公司进行咨询。

在购买保险前，您还可以向保险公司申请试算，了解具体保费金额。

六、保密义务保险公司将严格遵守国家相关法律法规，对投保人或被保险人的个人信息和健康状况予以保密。

未经投保人或被保险人同意，保险公司不得将其个人信息和健康状况提供给第三方，除非法律法规另有规定。

七、投保声明本告知书为投保人或被保险人填写，填写内容真实、准确。

投保人或被保险人保证对所填写的内容负责，并愿意承担由此产生的一切后果。

八、投保确认投保人或被保险人确认已仔细阅读本告知书，并自愿填写告知内容。

身体健康检查结果告知书模板
尊敬的先生/女士：
经过对您的身体健康进行全面检查，以下是我们对您的检查结果做出的评估和告知：
一、总体评估
您的身体健康状况总体良好，未发现严重的健康问题。

然而，我们在检查过程中注意到一些值得关注的细节，下面将逐一进行介绍。

二、检查结果详细说明
1. 身高体重指数（BMI）：根据您的身高和体重计算，您的BMI指数为X，属于正常范围。

（BMI计算公式为：体重（kg）/身高（米）的平方）
2. 血压：您的血压正常，收缩压为X mmHg，舒张压为X mmHg。

3. 心脏功能：您的心脏功能正常，心电图检查结果显示无异常。

4. 血液检查：您的血液检查结果显示各项指标均在正常范围内。

5. 尿液检查：您的尿液检查结果显示无异常。

6. X光检查：您所做的X光检查未发现异常情况。

三、建议和注意事项
虽然您的身体健康状况整体良好，但我们还是希望您能注意以
下方面：
1. 饮食均衡：保持合理的饮食结构，适量摄入蔬菜、水果和蛋
白质，并减少高糖和高脂食物的摄入。

2. 运动锻炼：每周定期进行适量的有氧运动，如散步、跑步或
游泳等，有助于提高心肺功能并保持健康。

3. 定期体检：建议每年进行一次全面的身体健康检查，以及定
期药物复查、疫苗接种等。

请按照以上建议和注意事项，关注个人健康，并定期进行体检，以确保身体的健康和平衡。

如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

祝您身体健康！
此致
XXX医院
日期。

中意永续我爱终身寿险（尊享版）健康/职业告知1.过去两年内您是否曾接受下列检查：X光、CT、核磁共振、心电图、超声波、超声心动、内窥镜、血液检查、乳腺照相、子宫颈涂片、TCT或各种病理检查，且检查结果不正常？是否因病住院？2.您近二个月是否有持续发热、慢性咳嗽、慢性腹泻、淋巴肿大或体重减轻10斤以上？3.您是否曾患心脑血管疾病，包括（但不限于）高血压、脑中风、短暂性脑缺血发作、脑动脉瘤、冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏杂音、瓣膜疾病、心肌病、胸痛、胸闷或心悸？4.您是否曾患肺部疾病，包括（但不限于）哮喘、肺气肿、肺结核？5.您是否吸烟超20年且每天大于20支？每周三次饮白酒且每次超过100毫升？6.您是否曾患任何恶性肿瘤及任何良性肿瘤，包括（但不限于）癌症、白血病、肉瘤、淋巴瘤、腺瘤、纤维瘤、囊肿、肿块、息肉、结节性增生、白斑？7.您是否曾患胃肠道疾病，包括（但不限于）肝炎、肝硬化、胰腺炎、溃疡、血便、乙型或丙型肝炎病毒携带、肝功能异常？8.您是否曾患肾脏或膀胱疾病，包括（但不限于）肾衰竭、血尿、蛋白尿、肾功能异常、肾炎、肾病综合症？9.您是否曾注射或以其他方式使用非法药品？是否被感染艾滋病毒？10.您是否曾患血液病，包括（但不限于）血友病、贫血？11.您是否曾患神经疾病，包括（但不限于）瘫痪、癫痫、多发性硬化症、阿尔兹海默氏症、痴呆或帕金森氏症？12.您是否曾患精神疾病或有过抑郁、焦虑、狂躁等症状，曾在心理门诊或精神科就诊？13.您是否曾患眼部疾病，包括（但不限于）失明、青光眼、白内障、视网膜病变？14.您是否曾患有糖尿病、红斑狼疮、甲状腺疾病？15.您是否有家族遗传性疾病？16.您是否曾因疾病或意外伤害变更职业或工作？17.您是否曾被拒保人寿险或重疾险？18.您是否参与以下业余运动：拳击、赛车、滑翔翼或其他自行飞行、攀岩、绳降、探险、潜水、跳伞、武术等格斗类运动。

19.除了您已告知内容，您是否还有任何正在接受医生的建议，等待手术或准备接受检查等其他状况？20.您是否从事以下工作：货车司机及随车工人(4吨以上)、拖吊车、工程卡车司机及随车工人、危险品货车司机及随车工人，客货航运所有船上工作人员，飞行员及乘务员，战地记者，武打演员、特技演员，高空/高压等高危作业、海上作业、地质勘探、隧道工人、爆破工作人员，警务、消防、治安、现役军人。

团体保险个人健康告知书投保单位名称：投保单号码：被保险人姓名：性不：婚姻状况：出生日期：年月日证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现任职位：参加团体时刻：职业：工作内容：被保险人健康告知身高：厘米体重：公斤平常就诊医院：以下工程要是“有〞请在相应□中打“√〞；要是“无〞请在相应中□打“√〞：1.是否曾在本公司或其它保险公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？2.目前尚在住院或病假中？3.近一年内有无因病连续住院5天及以上或病假累计15天及以上？4.现在或过往有无患任何健康咨询题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？5.最近6个月内有无任何不适病症和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、体重改变超过5公斤？6.最近6个月内有无做过血液检查或特殊检查？〔如：心电图、X-光、CT、核磁共振、病历切片〕7.妇女栏：(被保险人为女性时，请讲明)●过往5年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？●目前是否怀孕？如是请讲明预产期。

8.少儿栏(被保险人为0-15周岁的儿童时，请监护人讲明)●过往是否患过先天性、遗传性疾病或畸形？●过往是否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？上述健康告知假设答复“有〞，请在“健康状况详述〞栏详述，并提供相关病历资料：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无健康状况详述序号患病起始时刻最近诊治时刻同意的检查和治疗诊断结果目前状况〔痊愈、缓解等〕其他情况告知要紧收进来源：□工资□投资□租金□其它吸烟支/日，烟龄年；饮酒两/周，酒龄年(饮酒种类)1.曾否投保或现在申请任何人身保险？〔如有，请详述险种及保额〕2.有无使用过或正在使用任何违禁药物或毒品？3.有无从事危险运动或竞技的嗜好？4.有无需要经常前往危险地区或国家？〔如正在或经常发生自然灾难、病疫、战乱、种族冲突等〕5.有无驾车肇事记录？上述告知假设答复“有〞，请详述：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无被保险人声明与授权1.本人通过认真批阅后确认上述所有咨询题的答案及有关资料均由本人亲自提供；本人差不多知晓本健康告知书必须由本人亲笔签名确认前方能生效；2.上述各项答案及与之有关的资料均为完整、确实及无误，本人对上述咨询题所涉及的现在及过往的健康状况、生活方式和适应均无隐瞒或遗漏；3.本人明白上述各项答案及与之有关的资料是中意人寿保险〔以下简称“贵公司〞〕评估风险及签发保险合同所不可缺少的依据；4.本人授权任何大夫、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可将有关本人的资料、报告或文件交给贵公司；5.本人同意贵公司将有关本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。

买保险，你所不知道的“健康告知”作者：文熙来源：《投资与理财》2019年第11期45岁的杨女士，2017年3月在医院被检查出乳腺结节，2017年7月投保了某保险公司的重疾险，保额50万元，缴费期20年。

投保时，在健康告知环节，杨女士没有如实告知自己3月份曾检查出的乳腺结节病情。

2018年10月，杨女士被查出患有乳腺癌，申请理赔时，保险公司经调查发现其未如实告知，最终保险公司拒赔，返还其已交保费。

许多保险理赔纠纷产生的原因，都是投保时没有如实告知。

众所周知，购买重疾险、医疗险之前，必须先填写健康告知，并经过保险公司审核。

如果通不过健康告知，对不起，暂时还不能购买。

健康告知决定了你要购买的保险能否被承保，以及未来能否成功理赔。

健康告知该怎么填？哪些应该告知？哪些又不用告知？告知了会不会无法承保？不告知会不会无法理赔？如果没有如实告知，会有哪些后果？健康告知，就是把被保险人的健康情况告诉保险公司，由保险公司来评估及确定是否能承保的过程。

《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

现在许多理赔纠纷，大都是因为投保时没有如实告知而导致的。

所以，健康告知的核心是“最大诚信原则”，在不隐瞒的情况下，如实说明自己的健康状况。

健康告知是保险合同的一部分，也是理赔的重要依据。

因此，务必要谨慎认真地填写健康告知，以免后续理赔中出现困难。

《投资与理财》记者通过阅读工银安盛人寿、光大永明人寿、恒大人寿、华夏人寿、中意人寿、中英人寿、百年人寿、信泰人寿、长城人寿、天安人寿等10家保险公司重疾险的健康告知条款梳理，发现工银安盛人寿和中意人寿的重疾险健康告知提问最少，只有16条；华夏人寿健康告知17条，涉及健康情况问的最少；百年人寿健康告知提问最多，共计41条；其他几家保险公司的健康告知提问介乎22～30条之间。

健康告知的问题，有的看起来很严重，有的看起来很轻微，那么，健康告知常问的情况有哪些呢？一般来说，健康告知的问题分为非健康问题告知和健康问题告知。

个人健康状况告知书
第一篇：个人健康状况告知书的概述及重要性
个人健康状况告知书是许多保险公司和医疗机构必备的
一份文件，它对于我们购买保险以及就医时有着非常重要的作用。

那么，个人健康状况告知书具体是什么呢？
简单地说，个人健康状况告知书就是我们在申请保险或
就医前，需要填写的一份详细的健康状况表。

这份表格要求我们详细地陈述自己的健康情况，包括已知的疾病、曾经患过的疾病、药物过敏史、手术病史等等。

同时，我们还需要提供一些与健康相关的资料，比如个人身高、体重、血压、血糖等等。

这份个人健康状况告知书看起来似乎并不起眼，但它的
作用却是不可忽视的。

首先，填写该表格可以让保险公司更全面地了解我们的健康状况，从而评估我们是否符合保险公司的承保标准以及保费的收取标准。

此外，在就医时，我们填写个人健康状况告知书也有助于医生更全面、更准确地了解我们的身体情况，从而为我们制定更合适的治疗方案。

因此，个人健康状况告知书是我们购买保险以及就医时必备的重要文件。

但是，对于一些人来说，填写个人健康状况告知书可能
会有一些困难，特别是对于那些患有一些慢性疾病或曾经患有严重疾病的人。

这时，我们应该诚实填写这份表格，不要隐藏事实，因为这可能会导致保险公司或医生的误判，进而影响到我们的权益。

同时，我们可以和保险公司或医生沟通，详细说明自己的疾病情况，以获取更好的帮助和保障。

总之，个人健康状况告知书虽然看似简单，但却是我们
购买保险和就医不可或缺的一份文件。

在填写该表格时，我们应该诚实、细心地填写，并与保险公司或医生充分沟通，以获得更好的保障和治疗。

保险人的健康告知承诺书
尊敬的保险公司：
本人作为保险合同的投保人，在此郑重承诺如下：
1. 真实性承诺：本人在投保过程中所提供的所有健康信息均为真实、
准确，无任何隐瞒或虚假陈述。

2. 健康情况披露：本人已全面、详细地披露了所有与保险相关的健康
情况，包括但不限于既往病史、家族病史、现患疾病、慢性疾病、手
术史等。

3. 体检报告提交：本人已按照贵公司要求提交了最新的体检报告，并
保证体检报告的真实性。

4. 健康变化通知：在保险合同有效期内，若本人健康状况发生任何变化，将及时通知贵公司，并按照贵公司的要求提供相关证明材料。

5. 遵守保险条款：本人承诺严格遵守保险合同的各项条款，如有违反，愿意承担由此产生的一切后果。

6. 合法使用保险金：本人承诺，若发生保险事故，将按照保险合同约
定的用途合法使用保险金。

7. 信息保密：本人理解并同意贵公司对本人提供的健康信息进行保密
处理，不会用于除保险合同外的其他任何用途。

8. 法律责任：本人明白，若因本人提供虚假信息导致保险合同无效或
保险金支付错误，本人将承担相应的法律责任。

本人对以上承诺的真实性负责，并愿意接受贵公司的审核与监督。

此致
敬礼！
投保人签名：
日期：[填写日期]。