记录要求
患者病情变化时需随时记录。病 危患者每班至少记录1次，特级护 理患者每小时至少记录一次，病重 患者至少2天记录一次。记录时间 应当具体到分钟，记录完毕后护士 签名。（记录内容确切、完整、客 观真实、时序准确）
护理记录单的记录内容
记录内容
应记录患者的生命体征、病情变 化、治疗、护理措施和效果、护 士签名等。（重点病情连续记录、 所有的记录保持一致）
体温单
42℃～40℃之间的填写内容（红签字笔） 在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、
转科、手术、生产、死亡 除手术不写时间，其他均应写出相应时间,
竖波折号占两个小格
体温单
大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大
、执行相关防护措施、告知患者及家属并在
告知书上签字、每周进行评估。
医嘱单
护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名患 者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停 止
护理文书书写差错分析
主要问题
影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内 容或提前记录
影响记录准确性的问题：
主要的护理文件
体温单 医嘱单 护理记录单
一般护理记录单 危重患者护理记录单 围手术期护理记录单
手术护理单
手术护理记录单 手术物品清点记录单
压疮、跌倒/坠床风险评估单
体温单
姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院 号
入院日期，格式为年－月－日，如： 2012-8-30
填写真实、完整、准确、不空项
压疮风险评估单
Braden评分≤12分，每天评估一次。评分 13-17分，每周评估2次。（病危患者，每天 记录皮肤情况）
