手术同意书
- 格式：doc
- 大小：47.50 KB
- 文档页数：6
八里湾镇卫生院
手 术 同 意 书
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 职业 住址
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1.麻醉意外、心脑血管意外致呼吸、心跳骤停。
2.术中出血，导致失血性休克。
3.术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）。
4.根据腹腔探查情况，若合并其他疾病，或为其他疾病，可能改变切口或手术方式；如已形成阑尾脓肿切除阑尾困难，则行脓肿引流术，3-6月后再行手术治疗。
5.术中羊水栓塞致呼吸心跳骤停，严重者休克、DIC、死亡。
6.术中胎儿损伤，胎儿畸形，胎儿死亡。
7.术后切口出血、感染、脂肪液化、裂开、不愈合。
8.术后下肢静脉血栓形成，可致肺栓塞，呼吸、心跳骤停，DIC
9.如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉栓塞或吸烟史，上述风险会明显加大。
10.其它不可预料情况等等
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请病人、家属、机关慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
家属签字或本人签字： 负责同志签字：
主任或主治医师签字： 主管医师签字：
日期： 年 月 日
八里湾镇卫生院
手 术 同 意 书
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 职业 住址
5、术后尿潴留、尿路感染。
6、术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。
7、术后疝气复发。
8、其它不可预料情况等等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可Байду номын сангаас，请病人、家属、机关慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
家属签字或本人签字： 负责同志签字：
5.因为重度污染，术后可能出现切口出血、感染、脂肪液化、愈合不良、裂开等切口并发症。
6.术后腹腔脓肿及肠瘘、粘连性肠梗阻、化脓性门静脉炎、败血症。
7.阑尾残株炎、残端囊肿、残株癌。女性可能出现不孕。
8.若术后病理报告为阑尾肿瘤，需再行右半结肠切除术。
9.按现代医学水平阑尾炎有一定误诊率，依手术中情况决定手术方式(阑尾切除、小肠憩室切除、卵巢囊肿切除)
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1、麻醉意外、心脑血管意外致呼吸、心跳骤停。
2、术中损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及重要血管等，至相应功能障碍（阴囊肿胀、睾丸缺血坏死、皮肤感觉异常或肌肉功能异常等）。
3、术中或术后出血、阴囊血肿等。
4、术后切口感染、脂脂肪液化、切口裂开、切口愈合不良、疼痛等；必要时需取出补片材料（使用疝气补片者）。
主任或主治医师签字： 主管医师签字：
日期： 年 月 日
八里湾镇卫生院
手 术 同 意 书
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 职业 住址
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1、1、麻醉意外、心脑血管意外至呼吸心跳骤停，危及生命。
2、2、术中大出血至休克危机生命。
家属签字或本人签字： 负责同志签字：
主任或主治医师签字： 主管医师签字
日期： 年 月 日
八里湾镇卫生院
手术同意
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 职业 地址
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1.麻醉意外、心脑血管意外,至呼吸心跳骤停危及生命。
2.术中、术后大出血，严重可能至休克，危及生命。
10.其它不可预料情况等等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请病人、家属、机关慎重考虑，对手术有什么意见，可写下面，如同意手术请予签.
家属签字或本人签字： 负责同志签字：
主任或主治医师签字： 主管医师签字：
日期： 年 月 日
八里湾镇卫生院
手 术 同 意 书
科室 病房 床号 门诊号 住院号
3.术中因解剖位置及关系变异变更手术方式。
4.术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）
5.术后直肠瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等。
6.术后切口感染脂肪液化至切口延期愈合。
7.更年期综合症提前。
8.术后下肢静脉血栓形成至肺栓塞、DIC危及生命。
9.其它不可预料情况等等。
虽然采取各种预防措施，但仍有上述情况的可能，请病人或家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请与签字。
患者或患者家属签字： 负责同志签字：
主任医师签字： 主管医师签字：
日期： 年 月 日
3、3、术中损伤股静脉、至该肢体水肿、甚至导致坏死。
4、4、术后出血至皮肤瘀点、瘀斑、血肿形成。
5、5、术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、DIC危及生命、心肌梗塞、严重者死亡。
6、6、术后切口感染、裂开、切口不愈。
7、7、术后尿潴留，尿路感染。
8、8、其它不可预料情况等等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请病人、家属、机关慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
姓名 性别 年龄 职业 住址
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1.麻醉意外、心脑血管意外，致呼吸、心跳骤停。
2.术中损伤附近组织神经、血管、肠管、膀胱、输尿管等。
3.术中（胎膜粘连、子宫收缩乏力等）、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除。
4.术中根据解剖位置及关系变异变更手术方式。
手 术 同 意 书
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 职业 住址
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1.麻醉意外、心脑血管意外致呼吸、心跳骤停。
2.术中出血，导致失血性休克。
3.术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）。
4.根据腹腔探查情况，若合并其他疾病，或为其他疾病，可能改变切口或手术方式；如已形成阑尾脓肿切除阑尾困难，则行脓肿引流术，3-6月后再行手术治疗。
5.术中羊水栓塞致呼吸心跳骤停，严重者休克、DIC、死亡。
6.术中胎儿损伤，胎儿畸形，胎儿死亡。
7.术后切口出血、感染、脂肪液化、裂开、不愈合。
8.术后下肢静脉血栓形成，可致肺栓塞，呼吸、心跳骤停，DIC
9.如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉栓塞或吸烟史，上述风险会明显加大。
10.其它不可预料情况等等
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请病人、家属、机关慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
家属签字或本人签字： 负责同志签字：
主任或主治医师签字： 主管医师签字：
日期： 年 月 日
八里湾镇卫生院
手 术 同 意 书
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 职业 住址
5、术后尿潴留、尿路感染。
6、术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。
7、术后疝气复发。
8、其它不可预料情况等等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可Байду номын сангаас，请病人、家属、机关慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
家属签字或本人签字： 负责同志签字：
5.因为重度污染，术后可能出现切口出血、感染、脂肪液化、愈合不良、裂开等切口并发症。
6.术后腹腔脓肿及肠瘘、粘连性肠梗阻、化脓性门静脉炎、败血症。
7.阑尾残株炎、残端囊肿、残株癌。女性可能出现不孕。
8.若术后病理报告为阑尾肿瘤，需再行右半结肠切除术。
9.按现代医学水平阑尾炎有一定误诊率，依手术中情况决定手术方式(阑尾切除、小肠憩室切除、卵巢囊肿切除)
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1、麻醉意外、心脑血管意外致呼吸、心跳骤停。
2、术中损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及重要血管等，至相应功能障碍（阴囊肿胀、睾丸缺血坏死、皮肤感觉异常或肌肉功能异常等）。
3、术中或术后出血、阴囊血肿等。
4、术后切口感染、脂脂肪液化、切口裂开、切口愈合不良、疼痛等；必要时需取出补片材料（使用疝气补片者）。
主任或主治医师签字： 主管医师签字：
日期： 年 月 日
八里湾镇卫生院
手 术 同 意 书
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 职业 住址
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1、1、麻醉意外、心脑血管意外至呼吸心跳骤停，危及生命。
2、2、术中大出血至休克危机生命。
家属签字或本人签字： 负责同志签字：
主任或主治医师签字： 主管医师签字
日期： 年 月 日
八里湾镇卫生院
手术同意
科室 病房 床号 门诊号 住院号
姓名 性别 年龄 职业 地址
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1.麻醉意外、心脑血管意外,至呼吸心跳骤停危及生命。
2.术中、术后大出血，严重可能至休克，危及生命。
10.其它不可预料情况等等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请病人、家属、机关慎重考虑，对手术有什么意见，可写下面，如同意手术请予签.
家属签字或本人签字： 负责同志签字：
主任或主治医师签字： 主管医师签字：
日期： 年 月 日
八里湾镇卫生院
手 术 同 意 书
科室 病房 床号 门诊号 住院号
3.术中因解剖位置及关系变异变更手术方式。
4.术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）
5.术后直肠瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等。
6.术后切口感染脂肪液化至切口延期愈合。
7.更年期综合症提前。
8.术后下肢静脉血栓形成至肺栓塞、DIC危及生命。
9.其它不可预料情况等等。
虽然采取各种预防措施，但仍有上述情况的可能，请病人或家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请与签字。
患者或患者家属签字： 负责同志签字：
主任医师签字： 主管医师签字：
日期： 年 月 日
3、3、术中损伤股静脉、至该肢体水肿、甚至导致坏死。
4、4、术后出血至皮肤瘀点、瘀斑、血肿形成。
5、5、术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、DIC危及生命、心肌梗塞、严重者死亡。
6、6、术后切口感染、裂开、切口不愈。
7、7、术后尿潴留，尿路感染。
8、8、其它不可预料情况等等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请病人、家属、机关慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
姓名 性别 年龄 职业 住址
术前诊断：
拟行手术名称：
术中和术后可能发生的常见的并发症及意外：
1.麻醉意外、心脑血管意外，致呼吸、心跳骤停。
2.术中损伤附近组织神经、血管、肠管、膀胱、输尿管等。
3.术中（胎膜粘连、子宫收缩乏力等）、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除。
4.术中根据解剖位置及关系变异变更手术方式。
