高血压合并症降压药物的选择

考。　实用心脑肺血管病杂志２００８年３月第１６卷第３期ＰＪＣＣＰＶＤ，Ｍａｒｃｈ　２００８，　０ｌ　！　：　

高血压合并症降压药物的选择　

张增繁　・综述・　

【摘要】　本文简要回顾高血压不同合并症时的降压药物的选择可供临床参　

【关键词】　高血压合并症　降压剂的选择　

目前，临床治疗高血压的药物种类繁多，常见　

的有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、钙　

拮抗剂、１３受体阻滞剂、　１受体阻滞剂、直接血　

管扩张剂等等，其作用机制各异。每位高血压患　

者的发病机制，高血压程度及合并症不尽相同，　

对药物也存在个体差异。对合并症者，如何正确　

合理选择降压药物，以获得最佳疗效至关重要。　

现将高血压合并症降压用药选择简述如下。　

一、合并左，６ｔ１￣厚　

宜用能阻止或逆转左心肥厚的药物。Ａ　ＣＥＩ和　

甲基多巴对左心肥厚的消退作用最强，其次为钙　

离子拮抗剂、　１受体阻滞剂、１３受体阻滞剂【　。　

一般经降压治疗６～８个月后可出现变化，１～２　

年消退甚至逆转。血管扩张剂无效。利尿剂在降　

压同时也提高了血浆肾素、ＡＣＥＩ、去甲肾上腺素　

水平，这些因素均与高血压左室肥厚发生密切相　

关，故利尿剂对高血压左心肥厚无消退作用，甚　

至有可能加速左心肥厚发展［３】。　

二、合并心力衰竭　

高血压使左室负荷过重，心室肥厚并使左室　

舒张功能减退，进一步发展则出现收缩期心力衰　

竭，血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、利尿剂及　

１３受体阻滞剂被认为是治疗心力衰竭的基石【　。　

ＡＣＥＩ能降低心脏前后负荷，改善心输出量和心肌　

收缩力，降低充血性心力衰竭（ＣＨＦ）的病死率，可　

作为首选药物。利尿剂适用于收缩功能障碍致　

ＣＨＦ患者，而且是最好间断，小量使用，对舒张功　

能障碍所致ＣＨＦ应慎用。１３受体阻滞剂因其抗交　

作者单位：５３２２００广西崇左市人民医院内科　感等作用可降低心力衰竭患者的死亡率及再住院　

需要【　。硝苯吡啶通过扩张动脉减轻心脏后负荷，　

并能改善心脏左室舒张功能，特别是适用于舒张　

功能障碍所致ＣＨＦ的治疗。有人认为钙拮抗剂用　

于ＣＨＦ治疗应慎重，对原发性高血压，伴轻度　

ＣＨＦ可能有益，但重度ＣＨＦ常使心功能恶化。肼　

苯哒嗪与硝酸酯类联用虽可降低ＣＨＦ的病死率，　

但长期应用副作用大，不易耐受。哌唑嗪能减轻　

心脏前、后负荷，对ＣＨＦ特别是某些难治性心力　

衰竭常取得良好效果，但长期应用致体液潴留，　

需加利尿剂。　

三、合并冠心病　

理想的降压药物是能降低心肌耗氧量，减低　

左室负荷，并能增加心肌供血。钙拮抗剂通过扩　

张外周动脉，减低心脏前后负荷，降低心肌耗氧　

量，同时能扩张冠脉，增加冠脉血流，并具有抗动　

脉粥样硬化和使左室肥厚逆转作用，可做为一线　

药物。ＡＣＥＩ降压的同时能维持心、脑、肾血流量，　

不增加心率，并能减轻心脏前后负荷，扩张冠脉，　

保护缺血心肌，亦是理想的一线药物［６１。１３阻滞剂　

通过负性肌力作用，使心肌耗氧量降低，保护缺　

血性心脏，减轻劳力型心绞痛发作【　。哌唑嗪、吲　

哚帕胺、柳胺苄心定、必要时亦可使用。长压定、　

利血平、肼苯哒嗪可刺激交感神经系统和血管紧　

张素系统，使儿茶酚胺释放，诱发心绞痛，后者甚　

至可促发心肌梗塞，故应禁用。　

四、合并心肌梗死　

宜选用能限制心肌梗死（ＡＭＩ）扩展、再发或　

防止因心律失常致猝死的药物。目前国内外对　维普资讯 http://www.cqvip.com 实用心脑肺血管病杂志２００８年３月第１６卷第３期ＰＪＣＣＰＶＤ，Ｍａｒｃｈ　２００８，Ｖｏｌ　１６，ＮＯ．３　

ＡＣＥＩ用于ＡＭＩ的治疗引起广泛重视，ＡＣＥＩ通过　

改善血液动力学影响肾素、血管紧张素、激肽系　

统，清除氧自由基，保护缺血心肌，缩小梗塞面　

积，减少ＡＭＩ的心衰等并发症，减低死亡率『８１。许　

多资料表明，Ｂ阻滞剂对无禁忌症的ＡＭＩ早期应　

用，可缩小梗塞范围，并具有预防猝死和再梗塞　

的作用『７１。钙拮抗剂地尔硫草可降低心梗病人的　

死亡率。硝普钠、硝酸甘油可改善心肌缺血，并对　

ＡＭＩ并发心力衰竭有治疗作用。心肌梗塞患者经　

吸氧、镇静止痛治疗血压仍高者，可酌情选用上　

述降压药物。　

五、合并心律失常　

对于缓慢心律失常：宜选用不影响窦房结、房　

室结功能，增加心率的药物。如硝酸甘油、硝苯吡　

啶等。慎用异搏定、地尔硫卓、甲基多巴、可乐宁　

等。病窦和房室传导阻滞者应禁用Ｂ阻滞剂，地　

尔硫卓。对于快速心律失常，异搏定可做为高血　

压合并阵发性室上速，某些室性心动过速的首选　

药物，亦可选用ｐ阻滞剂等，但禁止异搏定与Ｂ　

阻滞剂合用。慎用利尿剂、肼苯哒嗪、酚妥拉明　等。　

六、合并糖尿病　

宜选用ＡＣＥＩ、钙拮抗剂、　１受体阻滞剂，避　

免使用影响胰岛素敏感性和干扰血糖、血脂代谢　

的噻嗪类利尿剂和Ｂ受体阻滞剂『９１。当糖尿病肾　

病已导致氮质血症时，应避免使用髓袢类利尿　

剂，以避免加剧肾功能不全。长期应用噻嗪类和　

髓袢类利尿剂，可诱发糖尿病高渗性非酮症性昏　

迷。　

七、合并高脂血症　

在抗高血压药物中，钙拮抗剂、哌唑嗪、Ａ—　

ＣＥＩ、吲哒帕胺及柳胺苄心定对血脂代谢无不良影　

响，而选择性　１受体阻滞剂哌唑嗪具有明显降　

血脂作用，它能降低血总胆固醇（Ｔｃ）低密度脂蛋　

白（ＬＤＬ）、极低密度脂蛋白（ＶＬＤＬ）、甘油三脂　

（ＴＧ）、增高高密度脂蛋白（ＨＤＬ）、甚至可逆转利　

尿剂、Ｂ阻滞剂对血脂的有害作用，因此是目前　

公认的治疗高血压合并高脂血症的良药，无内源　

性拟交感活性『１０】。Ｂ阻滞剂可使ＴＧ　ＶＬＤＬ升高，　２３５　

ＨＤＬ下降，增加冠心病危险因素。利尿剂可使Ｔｃ、　

ＴＧ＼ＬＤＬ升高或使ＨＤＬ降低，增加冠心病危险因　

素；利血平及甲基多巴可使ＨＤＬ降低，前者可升　

高血压ＴＣ。　

八、合并肾功能不全　

高血压合并肾功能不全的降压药物应不减低　

肾血流量或损害肾功能，故钙拮抗剂，ＡＣＥＩ、哌唑　

嗪、吲哚帕胺，甲基多巴均可选用［１１，１２］。钙拮抗剂　

不影响肾血流量，并增加肾小球滤过率，使血尿　

素氮和肌肝下降，同时具有利尿钠作用，长期应　

用能改善高血压患者的肾功能，可作为首选药　

物。ＡＣＥＩ用于肾实质性高血压治疗取得良好疗　

效，对高肾素活性状态的高血压患者尤为适用，　

但大剂量ＡＣＥＩ有致低血压、蛋白尿、功能性肾功　

能不全等不良反应，因此，在严重肾功能不全、双　

侧肾动脉病变，孤立肾时应慎用。Ｂ阻滞剂对肾　

功能影响有颇大差异，氨酰心安、萘羟心安、柳胺　

苄心安对肾功能无不良影响，可以选用，但剂量　

应酌减。心得安可使肾血流量和肾小球滤过率下　

降，肾功能恶化。直接血管扩张剂肼苯哒嗪虽不　

影响肾功能，但易造成交感神经张力增高或体液　

潴留，只有同时应用Ｂ阻滞剂和利尿剂，才能达　

最佳效果。利尿剂可首选髓袢利尿剂，慎用保钾　

利尿剂，噻嗪类利尿剂虽能降压，但同时致肾血　

流减少，降低肾小球滤过率，会加重肾损害，应慎　

用。利血平长期应用可使肾功能恶化，故不宜应　

用。　

九、合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘　

首选钙拮抗剂，ＡＣＥＩ、　１受体阻滞剂。硝苯　

吡啶能扩张支气管平滑肌、降低慢性阻塞性肺病　

并发的肺动脉高压和肺血管阻力，增加心输出　

量，长期服用可改善缺氧性肺动脉高压可作为首　

选药物。哌唑嗪、巯甲丙脯酸不加重支气管痉挛，　

亦有降低肺动脉高压作用，可以选用，利尿剂、利　

血平、哌乙啶等慎用，Ｂ阻滞剂禁甩。　

十、合并肺心病　

宜用ＡＣＥＩ、钙拮抗剂及利尿剂、硫酸镁，避免　

使用易引起支气管痉挛、增加气道阻力的Ｂ受体　

阻滞剂。

　维普资讯 http://www.cqvip.com ２３６　

十一、合并脑卒中　实用心脑肺血管病杂志２００８年３月第１６卷第３期ＰＪＣＣＰＶＤ，Ｍａｒｃｈ　２００８，Ｖｏｌ　１６，ＮＯ．３　

宜用利尿剂、钙拮抗剂、ＡＣＥＩ［１０，１３］。对蛛网膜　

下腔出血及脑梗死，尼莫地平能解除脑血管痉　

挛；脑梗死亦可选用血管扩张剂硝普钠等，以减　

轻脑缺血。脑出血降压速度不宜过快，使逐渐降　

到出血前原有水平或１５０／９０ｍｍＨｇ左右，恢复期　

可逐降至１４０／８５ｍｍＨｇ左右【ｌ４】。　

十二、合并外周血管阻塞性疾病　

宜选用血管扩张剂、钙拮抗剂、仅１，受体阻滞　

剂，单用Ｂ受体阻滞剂，血管仅受体兴奋性会增　

高，可致血管收缩，加重一些患者的间歇性跛行。　

十三、合并消化性溃疡　

忌用利血平、降压灵、复方降压片，因可致胃　

酸分泌增多　能使溃疡病复发或上消化道出血。　

十四、合并妊娠　

妊娠高血压一般定义为绝对血压升高（１４０／９０　

ｍｍＨｇ或更高１或妊娠期前或妊娠前３个月血压水　

平升高［收缩压升高≥２５　ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥　

１５　ｍｍＨｇ］。血压＞１７０／１１０　ｍｍＨｇ时应加以治疗，　

但至今有关将血压降至何种水平尚无定论。现用　

于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯　

达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药　物包括Ｂ阻滞剂（阿替洛尔用于整个妊娠期，可　

伴有胎儿发育迟缓１、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达　

嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间避免使用的药物　

包括ＡＣＥＩ、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。临　

产前半月不宜使用钙拮抗剂，以免抑制子宫收　

缩，影响产程进展；亦不宜用神经节阻滞剂胍乙　

啶和利血平及心得安等，以免影响胎儿，造成流　

产或死胎等。当妊娠子痫时，首选硫酸镁，亦可选　

用硝普钠，硝酸甘油，立其丁。　

十五、合并性功能障碍　

利尿剂、钙拮抗剂、Ｂ受体阳滞剂可勃起功　

能障碍。安体舒通可引起男性乳房发育，性功能　

减退、阳痿、女性多毛，月经不调，故均慎用［１５，蚓。　

十六、围术期高血压　

可能与肾上腺功能增强有关，血压＞１８０／１１０　ｍｍＨｇ使围手术期心肌梗死、脑卒中发生率增加，　

手术宜延后，降压最好使用Ｂ阻滞剂，其次可选　

利尿剂、交感神经抑制剂、ＡＣＥＩ、贴剂可乐定。手　

术前应补钾，以防术后缺钾，用降压药控制良好　

的患者应在术后立即恢复用药，如无法口服，可　

用静脉注射降压药，个别报道认为钙拮抗剂会使　

术中出血增加。　

十七、高血压危象　

高血压危象包括急症和次急症情况，高血压　

急症是指那些需要立即降低血压（不必达到正常　

范围１，以预防或减少靶器官损伤，例如高血压脑　

病、颅内出血、不稳定性心绞痛、ＡＭＩ、伴有肺水肿　

的急性心衰、夹层动脉瘤或子痫。高血压次急症　

是指那些期望在几个小时内降低血压的状况，例　

如包括Ⅲ期高血压的水平，高血压伴有视神经乳　

头水肿，进行性靶器官并发症和严重的围手术期　

高血压。缺少症状或没有新的、进行性的靶器官　

损伤的单纯血压升高非常罕见。许多高血压急症　

的治疗都是经非胃肠给药，也可以给予起效较快　

的口服药，选择的范围包括髓袢类利尿药、Ｂ阻　

滞剂、ＡＣＥＩ、０【受体阻滞剂或钙拮抗剂。　

参考文献　

１　张伟贵，李树青．　高血压左心室肥厚药物治疗　

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２　Ｏｋｉｎ　ＰＭ，Ｄｅｖｅｒｅｕｘ　ＲＢ，Ｊｅｍ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　

ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｈｙｐｅｒｔ瑚ｌｐｈｙ　ｂｙ　ｌｏｓａｒｔａｎ　ｖｅｒｓｕｓ　ａｔｅｎｏｌｏｌ：Ｔｈｅ　ｌｏｓａｒｔａｎ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｆｏｒ　

ｅｎｄｐｏｉｎｔ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（ＬＩＦＥ）ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．　Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３，１０８：６８４．　３　李卫民，刘巍．高血压药物治疗的最佳选择．中　国实用内科杂志，２００６，２６（６）：４１７．