生育保险就医确认申请表

申字 5 表

生育保险待遇申领表

女方姓名 例：李四 公民身份号码 31010119850101****

户籍地址 例：上海市黄浦区××路××弄××号 联系电话 例：58××××12 ××室

联系地址 例：上海市黄浦区××路××弄××号 邮政编码 例：20××01 ××室

男方姓名 例：张三 公民身份号码 31010119800101****

生育（生产或流产）日期：例： 2014 年 10 月 1 日

分娩： 例： √男 □女 □多胞胎： 男 女

待遇申报信息

分娩方式： □ 顺产 □ 难产 若分娩多胞胎的，请在

“多胞胎”前的“□”内

打“√”，并填写生育了

流产： □自然流产 □人工流产 几名男孩及女孩。

本次生育属于计划内生育，且提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，

愿承担由此引起的相应法律后果。

生育妇女本人办理的，由生

备注 育妇女本人签名；委托他人

办理的，由被委托人签名。

本人或被委托人签名：例：李四 填表日期：例：2014 年 10 月 20 日

注：请根据实际情况在表式相应内容前的“□”内打“√”。

上海市社会保险事业管理中心制

2023年广州职工生育保险就医确认申请表

随着社会的发展，保障职工的权益已经成为了各地政府的一项重要工作。作为广州市职工生育保险制度的一部分，就医确认申请表的发布对于职工们来说具有重要意义。下面将从表格的内容、填写要求和申请流程三个方面分析2023年广州职工生育保险就医确认申请表。

一、 表格内容

2023年广州职工生育保险就医确认申请表主要包括以下几个方面的内容：

1. 申请人信息：包括尊称、性莂、唯一识别信息码、通联通联方式等个人基本信息。

2. 生育保险基本情况：包括参保单位、参保时间等相关信息。

3. 就医确认信息：包括医院名称、医院级别、医生尊称、就诊科室、诊断情况等就医相关信息。

4. 申请人声明：申请人签字确认，并填写申请日期。

以上内容是申请表的主要内容概括，详细内容可能会根据实际情况有所调整。

二、 填写要求

填写2023年广州职工生育保险就医确认申请表时，申请人需要注意以下几点：

1. 填写内容要真实准确，不得有任何虚假信息。

2. 填写时要认真，如有涂改应在涂改部分签字确认。

3. 签字处应由申请人本人填写并签字确认，不得代填代签。

4. 提交申请时需携带相关的医疗证明和唯一识别信息明文件。

以上是填写要求的主要内容，申请人在填写申请表时务必严格按照要求进行，以确保申请顺利进行。

三、 申请流程

申请人在填写完2023年广州职工生育保险就医确认申请表后，需要按照以下流程进行申请：

1. 携带申请表及相关材料到当地社会保险局窗口进行申请。

2. 社会保险局工作人员会对申请表和相关材料进行审核，如果审核通过将会受理申请。

3. 社会保险局会根据审核情况进行相关的处理，并告知申请人处理结果。

申请人在申请时需要注意携带齐全相关材料，以免耽误申请时间，影响自身权益。

总结而言，2023年广州职工生育保险就医确认申请表的发布，将为广州职工们提供更加便利的申请途径，提高了申请的效率和便利性。希望申请人在申请时能够仔细阅读相关的申请要求，按照规定填写申请表，并携带齐全相关材料进行申请，以确保申请顺利通过。也希望广州市相关部门能够更加便利、高效地受理和处理申请，为广州职工的权益保驾护航。相信通过双方的努力，将会为广州市职工生育保险制度的完善和发展贡献力量。续写：

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页脚内容2

广州市职工生育保险就医确认申请表

单位名称（盖章）： 填表日期：

参保人姓名 个人电脑号 参保人联系电话

未就业配偶姓名

（不属未就业配偶可不填此行） 配偶身份证号码

单位社保号 单位经办人 经办人联系电话

计生服务证编号 预 产 期 办理时孕周

申 请 选 定 医 院

产检选定医院 分娩选定医院

人流(引产)选定医院 人流（引产）就医 □门诊 □住院

异地计生选定医院 异地医院地址

以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写

异地医院等级 □1级（相当） □2级（相当） □3级（相当）

异地医院盖章 异地医院联系电话

填 写 时 间

以 下 由 经 办 机 构 填 写

确认回执编号 经办部门盖章 办 理 人 洋顺毛织厂污水处理

页脚内容2 办 理 时 间

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

生育就医确认申请温馨提示

申办条件与人员范围：

参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：

一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；

二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

生育就医确认申办所需资料：

广州市职工生育保险就医确认申请表

（请正反双面打印）

参保人姓名 XXX 个人电脑号 XXXXXX

男职工未就业配偶姓名

（不属未就业配偶的无需填写） 男职工未就业配偶

身份证号码

（不属未就业配偶的无需填写）

单位社保号 XXXXXX 单位经办人 XXX 经办人

联系电话 XXXXXXXXXX

计生服务证

编号 XXXXXX 预 产 期 xx年xx月xx日 办理时孕周 XX周

申 请 选 定 医 院

产检选定

医院 XXXXXXXXX 分娩选定

医院 XXXXXXXXX

人流(引产)

选定医院 人流（引产）就医 □门诊 □住院

异地计生

选定医院 异地医院

地址

单 位 / 个 人 意 见

同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

本人签名：

温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

单位名称（盖章）：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日

填 报 须 知

1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。

2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名．．．．．．．）：