证号：姓 名出生年月身份证号婚姻状况联系电话工作单位户 籍 地现居住地结婚登记时 间
登 记 办 证乡 镇 （街 道） 计生办审核盖章联系电话出生年月
声 明 我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女），提供的相关信息和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。男方签名： 女方签名：代办人签名： 代办人联系电话：代办人身份证号： 年 月 月
所在单位或村（居）委会核查盖章（若为跨省流动人口、再婚等特殊情况需提供其他证明资料）贴照片处
男方审核意见
（公章） 经办人： 年 月 日女方审核意见
（公章） 经办人： 年 月 日工作单位户 籍 地现居住地生育服务证登记表发证日期： 年 月 日
家庭住址行政区划（填写到村级）：详址（小区/楼栋/门牌号）：男方基本情况
审核意见
（公章） 经办人： 年 月 日
备注：填表说明见背面，家庭现有子女数含收养子女。附件1：
女方基本情况姓名身份证号婚姻状况
1 生育服务证登记表
证号： 发证日期： 年 月 日
男方基本情况 女方基本情况
姓 名 出生年月 姓 名 出生年月
身份证号 身份证号
婚姻状况 初婚□
再婚□ 联系电话 婚姻状况 初婚□
再婚□ 联系电话
工作单位 工作单位
户 籍 地 户 籍 地
现居住地 现居住地
结婚登记时 间 家庭住址 行政区划(填写到村级):
详址(小区/楼栋/门牌号):
承 诺
我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女），提供的相关信息和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。
男方签名： 女方签名：
代办人签名： 代办人联系电话：
代办人身份证号：
年 月 日
村(居)委会初审意见
提示：申请人向村（居）委会提出申请的填写此栏，通过其它途径提出申请的不填写此栏。 初审意见：
（公章）
经办人：
年 月 日
受理申请乡镇（街道）计生机构审核意见
审核意见：
（公章）
经办人：
年 月 日 2
业务类别业务范围提供资料领取材料备 注
登记备案1、居民身份证（原件和复印件）武汉市生育保险就医登记表（表1）1、职工诊断妊娠后，应由所在单位申报备案
2、武汉市社会保障卡（原件和复印件）2、根据职工意愿为其选择1所生育保险定点医疗机构进行门诊产前检查和住院分娩.产前检查限额500元，首次产前检查须在江汉、洪山妇幼保健所进行检查，并领取围产保健手册；其余检查可持居民身份证到定点医疗机构检查 3、武汉市计划生育服务证或生育证（原件和复印件）3、申报时间每月1-16日
4、结婚证（原件和复印件）武汉市江汉区妇幼保健所027-85834269 027-85831311武汉 汉口双洞大巷58号武汉市汉口双洞正街左二巷5栋
5、失业人员须提供就业证
1、居名身份证（原件和复印件）武汉市生育保险计划生育手术申请表（表2）1、职工所在单位申报
2、武汉市社会保障卡（原件和复印件）2、根据职工意愿为其选择1所生育保险定点医疗机构进行计划生育手术3、夫妻双方结婚证（原件和复印件）
4、实施取环、输卵（精）管复通术，必须出具计划生育管理部门的相关证明和定点医院主治医生的诊断书定点医疗机构检查、分娩 职工持《武汉市社会保障卡》、《居民身份证》、《武汉市生育保险就医登记表》（表1）、《武汉市生育保险计划生育手术申请表》（表2）《围产保健手册》（计生人员无）到定点医院就医结算办理1、职工门诊病历及相关医疗证明[门诊人工流产（原件和复印件）]武汉市生育保险现金结算申报审核表（表5）1、单位申报
2、职工出院记录等资料（原件和复印件）2、医疗终结20日内申报3、医疗费用明细清单（原件和复印件）4、原始发票（原件）5、出生医学证明（原件和复印件）
1、职工门诊病历及相关医疗证明[门诊人工流产（原件和复印件）]武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表（表6）1、每月10日前
2、职工出院记录等资料（原件和复印件）2、根据职工意愿为其选择1所生育保险定点医疗机构进行门诊产前检查和住院分娩.产前检查限额500元，首次产前检查须在江汉、洪山妇幼保健所进行检查，并领取围产保健手册；其余检查可持居民身份证到定点医疗机构检查
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证号： 发证日期： 年 月 日
男方基本情况 女方基本情况
姓 名 出生年月 姓 名 出生年月
身份证号 身份证号
婚姻状况 联系电话 婚姻状况 联系电话
工作单位 工作单位
户 籍 地 户 籍 地
现居住地 现居住地
结婚登记时 间 家庭住址 行政区划(填写到村级):
详址(小区/楼栋/门牌号):
贴照片处 声 明
我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女），提供的相关信息和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。
男方签名： 女方签名：
代办人签名： 代办人联系电话：
代办人身份证号：
年 月 日
所在单位或村(居)委会核查盖章（若为跨县流动人口、再婚等特殊情况需提供其他证明资料） 男方审核意见
（公章）
经办人：
年 月 日 女方审核意见
（公章）
经办人：
年 月 日
登记办证
乡（镇、街道）
计生办审核盖章 审核意见
（公章）
经办人：
年 月 日
备注：填表说明见背面，家庭现有子女数含收养子女。 .
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ 生育服务证登记填表说明
一、登记填表对象
1、法龄初婚夫妻：夫妻双方达到法定婚龄，均系初婚，领取《结婚证》后，登记填写此表。
2、再婚无孩夫妻：夫妻双方或一方属两次或以上婚史，但未生育过子女、未收养过子女的，登记填写此表。
3、替补性生育夫妻：夫妻双方或一方曾经生育过一个子女，但子女夭折现无子女的，或曾经收养过子女，但子女依法解除收养关系现无子女的，登记填写此表。
武汉市生育保险生育就医登记表
表号：武生育险1号
单位编号：
单位名称（章）： 年 月 日
人员类别： □本地在职人员 □长驻外地人员 □ 失业人员
个人编号 姓名
身份证号码 生育服务证号
（生育证号）
本人婚姻状况 □已婚 □未婚 生育状况 □已育 □未育
配偶姓名
配偶单位
IC卡号 单位编号
家庭地址 区 联系电话
初次缴纳生育保险时间 单位（个人）
是否欠费
怀孕时间 生育类别 □生育 □流、引产
选定门诊产检医疗机构名称 首次产检 选定住院生育医疗机构名称 中晚期产检
户名 开户行 银行帐号
用人单位
审核意见
经办人 单位盖章
年 月 日
社会保险经办
机构审批意见 经办人 复核人 单位盖章
年 月 日
填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查；
2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。
