过敏源调查表

食品供应商和制造商欧盟过敏原检查表

原始形式 修订形式

产品名称: UPC# ______________________

请为每种产品填写下表. 列表 I 表示可能在产品中发现的过敏原, 从加法或交叉污染. 列表II表示在同一设备上运行但在不同时间的其他产品中存在的过敏原. 列表III表明你的工厂中是否存在任何过敏原.

请在表格的每个单元格中填写 "是" 或 "否", 并在适用时包括配料的名称. 不留空单元格.

列表 I 列表 II 列表 III

成分

在产品中存在

目前在

同一生产线的其他产品

目前在

同一制造工厂

含麸质谷物 – 小麦, 黑麦, 大麦, 燕麦, 斯佩尔特小麦, 有机卡姆小麦 或它们的杂交菌株

否 否 否

小麦、小黑麦及其衍生物, 如小麦粉、小麦淀粉和粗糙食物等。麸质, 包括其他小麦品种如斯佩尔特小麦, 硬质小麦, 有机卡姆小麦, 二粒小麦,

燕麦, 大麦, 黑麦等 否 否 否

甲壳类或软体动物 (包括蟹, 淡水螯虾, 龙虾, 明虾和小虾) 和贝类动物 (包括蜗牛, 蚌, 贻贝, 牡蛎, 鸟蛤和扇贝) 或其衍生物, 如萃取物等。 否 否 否

鸡蛋或其衍生物,

如冷冻蛋黄、蛋清粉和鸡蛋分离蛋白等。 否 否 否

鱼类或其衍生物, 如鱼蛋白和萃取物等。 否 否 否

羽扇豆 否 否 否

牛奶或其衍生物,如牛奶酪蛋白、乳清和酸奶粉等。 否 否 否

木本坚果 (巴旦木, 巴西坚果, 腰果, 榛实,

夏威夷果 (澳洲坚果), 美洲山核桃, 松仁 (矮松,

矮松果), 阿月浑子果实和 胡桃或其衍生物, 否 否 否 例如果仁奶油和油脂等.

麻疹疑似病例个案调查表说明

第一部分:病例调查情况

一、填表单位及报送日期：医疗卫生单位或人员发现疑似麻疹病例后，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地区的县级疾病控制机构报告；县级疾病控制机构接到报告后48小时内利用本调查表对疑似麻疹病例进行调查。

二、本表供所有省份开展疑似麻疹病例调查（包括麻疹个案调查和麻疹暴发时个案调查）时使用。开展血清学检测的地市或省级麻疹实验室工作人员将实验室检测结果填入本调查表的相应部分。

三、本表中的日期均为公历日期。

四、填表说明：

1、省、地、县国标码：为6位县国标码，前2位代表省，中间2位代表地市，后2位代表县，该编码由县级疾病控制机构统一填写。

第一部分：病例调查情况

2、报告日期：为县级疾病控制机构/乡卫生院防保科负责调查人员以任何形式（书面、电话或口头）收到病例报告的日期。

3、调查日期：为县级疾病控制机构组织调查的日期。

4、病例姓名：患者如为儿童，同时填写联系人姓名。

5、是否流动人口：这里指以县（市、区）为单位居住不满3个月或无当地居住证的人群。如果为外省流动人口，则填写来自省的省名和相应的国标码；如果为省内各地区、县之间流动的人口，则写来自本省，后面的方格内填写县国标码。

6、出生日期：如果出生日期为阴历，则应转换为公历日期。如果出生日期不详，则填写估算年龄或月龄。

7、出疹日期：是指皮肤开始出现红色斑丘疹的日期。

8、发热日期：指病人体温超过37℃时的日期。如未测体温，可以家长判断为主。

9、如果有咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎等症状，则在相应项目选择“是”；无相应症状，则选择“否”；症状不详，则选择“不详”。

10、是否死亡一项中，“不详”是指调查时失访病例。

11、是否接种过麻疹疫苗：如果未接种疫苗或接种情况不详，则直接回答第15项。

12、免疫史来源：如果接种过麻疹疫苗则要查找或询问接种史来源，除“接种证”、“接种卡”和“家长回忆”以外的其他来源为“其他”。

表1 水稻螟虫冬后虫源及发育进度调查模式报表

填报单位 填报日期

各类型田加权平均活虫数（头/亩） 死亡率（%）

预计羽化盛期 预计卵孵盛期 预计一代发生程度（级） 预计一代发生面积比例（%） 二化螟 三化螟 二化螟 三化螟 虫量 比去年增减（%） 虫量 比去年增减（%）

表2 “两迁”害虫越冬虫源面积调查表

填报单位 填报日期

越冬虫源地 稻飞虱越冬面积（万亩） 稻纵卷叶螟越冬面积

（万亩） 白背飞虱 褐飞虱

冬秧田

再生稻苗田及稻桩

落粒稻苗田及稻桩

野生稻田

杂草（游草）

合 计

注：稻飞虱调查选点主要在有水稻存活区包括冬种田、冬闲田或绿肥田（有再生稻苗、落粒稻苗存活的田块）和野生稻；稻纵卷叶螟除上述地点外，还要关注游草地上部分能存活的区域。

表3 稻飞虱越冬调查表

填报单位 填报日期

类型田 样点类型面积比例取样面积

（㎡） 稻飞虱种类 成虫数（头/㎡） 若虫数（头/虫量

（头/卵粒数（粒） 百株卵量（粒）

（%） 长翅型 短翅型 ㎡） 亩）

褐飞虱

白背飞虱

灰飞虱

表4 稻纵卷叶螟越冬调查表

填报单位 填报日期

类型田 取样面积（ｍ２） 幼虫数（头） 蛹 数（头）

活虫数（头） 总死虫数（头） 亩活虫量 活虫 死虫 寄生 活蛹 死蛹 寄生 蛹壳

表5 水稻主栽品种种子稻瘟病带病率调查表

填报单位 填报日期

品种名称 调查粒数 带病粒数 带病率‰

注：调查水稻主栽品种3个以上，每个品种调查种子不少于1000粒。

产品使用原辅料调查表

（注：作为合同附件按单一品项填写，资料只做品质控制内部参考用，不作其它商业用途）

本公司已认真阅读并如实填写以下调查表，本公司郑重承诺：

1、填报的内容真实可靠,不存在欺骗、隐瞒等情况；

2、供给贵司的产品符合现行的安全标准/卫生标准、产品标准（国家标准、行业标准、地方标准）和相应的法律法规要求；

3、在生产过程中不使用非食品原料和非食品添加剂，严格遵守GB2760《食品添加剂使用标准》，不超范围、不超量使用食品添加剂和助剂；

4、如果需要进行工艺配方的调整时，会提前书面通知并得到贵司同意的书面确认后才进行调整。

5、保证供给的产品不会给相应的消费者造成任何伤害，否则本公司愿意承担因此而产生的一切责任。

供应商名称：

生产商名称：天津渤化永利化工股份有限公司

盖单位公章/日期：

*************************************************************************************************************************************

产品名称： 碳酸钠 型号： 商标： 规格：

净含量： 保质期： 执行标准： 储存方法：

1、产品配料表（逐项列出，资料只做品质控制内部参考用，不作其它商业用途）

产品配料（包括食品添加剂和助剂）