临床诊断问答

临床诊断问答1、★简述发热的主要病因与问诊的要点（p5）【病因】①感染性发热：细菌、病毒等感染②非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收抗原-抗体反应内分泌代谢障碍皮肤散热减少体温调节中枢功能失常自主神经功能紊乱恶性肿瘤【问诊要点】①发热的热型，热度（低、中、高、超高），热程（短、中、长）②起病情况:时间、季节、缓急、诱因、缓解因素③伴随症状④患病以来的一般情况⑤诊治经过:诊断，药物及其剂量、用法、疗效⑥流行病史、传染病接触史、疫水接触史、职业特点3、★简述产生水肿的几项主要原因（p27）①毛细血管流体静水压升高：心功能不全、渗出性心包炎②血浆胶体渗透压降低：肾病综合征、肝疾病、营养不良、低蛋白血症③毛细血管通透性增加：急性肾炎、过敏反应、免疫损伤造成的毛细血管内皮损伤④淋巴回流受阻：丝虫病⑤水钠潴留：肝硬化、继发性醛固酮增多症4、试述肾源性水肿发生机理主要是多种因素引起肾排泄水钠减少，导致水钠潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。

水钠潴留是基本机制因素:①肾小球滤过率下降②肾实质缺血③低蛋白血症④肾内前列腺素产生减少6、简述急性腹痛的常见病因和鉴别要点【病因】①腹腔器官急性炎症②空腔脏器阻塞或扩张③脏器扭转破裂④腹膜炎症⑤腹壁疾病⑥腹腔内血管阻塞⑦胸腔疾病所致腹部牵涉痛⑧全身性疾病所致的腹痛【鉴别点】①起病情况，诱发因素，伴随症状②部位③腹痛性质、程度④发作时间与体位关系7、试述意识障碍的病因和临床表现（p65）【病因】（一）颅内疾病1.脑血管病：脑出血、脑梗死、一过性脑缺血发作、脑栓塞等。

2.颅内占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫囊肿等。

3.颅脑外伤：脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等。

4.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎及脑型疟疾等5.其他：高血压脑病、脑水肿、蛛网膜下腔出血、癫痫等（二）颅外疾病1.急性重症感染：败血症、感染中毒性脑病等。

2.内分泌与代谢疾病：尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病昏迷、低血糖、甲状腺危象、乳酸酸中毒。

3.心血管疾病：重度休克、心律失常引起的阿-斯综合征等。

4.外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物中毒等。

5.水、电解质平衡紊乱：高渗性昏迷、严重低钠血症、酸中毒、碱中毒等。

6.物理性损害：高温中暑、日射病、电击伤、溺水等。

【临床表现】（见名解39~43）①嗜睡②意识模糊③昏睡④昏迷⑤谵妄①婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术者忌用口测法。

②腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不住体温计者忌用腋测法。

③直肠肛门手术、腹泻患者忌用肛测法，心肌梗死者也忌用肛测法（以免刺激肛门，引起迷走神经反射，导致心动过速）9、淋巴结检查时应注意什么？有何临床意义？顺序【注意】部位、数目、大小、硬度、压痛、质地、移动度、红肿、粘连、瘘管等【意义】局限性淋巴结肿大：①非特异性淋巴结炎：急性——柔软、有压痛、表面光滑、无粘连慢性——较硬②淋巴结结核：颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等，粘连③淋巴结转移癌：质地坚硬，表面光滑或突起，粘连，无压痛全身性淋巴结肿大：遍及全身，大小不等，无粘连10、试述扁桃体肿大的分度（p137）一度：肿大的扁桃体超过舌腭弓，未超过咽腭弓二度：肿大的扁桃体超过咽腭弓，但未达咽后壁中线三度：肿大的扁桃体超过咽后壁中线11、甲状腺肿大的分度（p142）一度：不能看出肿大但能触及者二度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者三度：超过胸锁乳突肌外缘者12、★气管向健侧和患侧移位各有哪些疾病（p143）向健侧移位：大量胸腔积液、气胸、单侧甲状腺肿大、纵隔肿瘤向患侧移位：肺不张、胸膜粘连13、良恶性乳腺包块鉴别（ppt）14、语音震颤减弱或消失的原因（ppt）【语音震颤减弱或消失】①肺泡内含气量过多（肺气肿）②支气管阻塞（阻塞性肺不张）③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿【语音震颤增强】① 肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好（大叶性肺炎实变期、肺梗塞）②接近胸膜的肺内巨大空腔（空洞型肺结核、肺脓肿）15、★肺正常叩诊音的位置及异常叩诊音的判断（p156）【位置】1、肺上界：即肺尖的上界。

颈肌、肩胛带间的距离即肺尖的宽度，正常为4~6cm，又称Kronig峡。

右侧较左侧稍宽2、肺前界：正常人右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处相当于心绝对浊音界3、肺下界：正常人平静呼吸时，两侧肺下界于锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10肋间隙。

正常人肺下界移动度：6~8cm【异常叩诊音】①浊音或实音：肺含气量减少的病变：肺炎、肺不张、肺梗死、肺水肿、肺纤维化肺内不含气的占位病变：肺肿瘤、未液化的肺脓肿、胸膜增厚、胸腔积液②过清音：肺张力减弱而含气量增多，如肺气肿③鼓音：气胸量较大时，呈鼓音。

如肺结核空洞、肺脓肿液化、肺囊肿④混合性：肺不张、肺水肿或肺炎时，肺泡含气量减少，肺泡松弛，局部叩诊可呈兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音。

16、★大叶性肺炎（实变期）的体征（p160）视诊呼吸过速，患侧呼吸运动减弱。

触诊气管居中，患侧语音震颤增强，胸廓扩张度减弱，若病变累及胸膜，则可触及胸膜摩擦感叩诊患侧病变部位叩诊浊音听诊患侧病变部位语音共振增强，可闻及支气管呼吸音、细湿啰音或中等湿啰音，累及胸膜时能闻及胸膜摩擦音。

17、简述慢支、肺气肿患者的体征（p161）视诊桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，肋间隙增宽触诊气管居中，胸廓扩张度减小，双侧语音震颤减弱叩诊双肺过清音，肺下界下移，肺下界移动度减少，心浊音界缩小听诊心音遥远，双肺呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱18、简述肺不张患者的体征（p162）肺不张的体征视肺不张的病因、范围及程度不同而异，肺不张的典型体征为:视诊患侧肋间隙狭窄或变小，胸廓塌陷，呼吸运动减弱触诊气管向患侧偏移，患侧胸廓扩张度减小，语音震颤减弱或消失叩诊病变部位浊音或实音，心脏向患侧偏移听诊患侧呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失19、简述胸腔积液的体征（p162）少量胸腔积液，可无阳性体征。

中等量或以上胸腔积液体征如下视诊呼吸浅快，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱受限触诊气管向健侧偏移，患侧胸廓扩张度减小，语音震颤减弱或消失叩诊积液区叩诊浊音或实音听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失，心音遥远。

积液区上方肺压迫不张，可闻及支气管呼吸音Ps：★右侧胸腔大量积液时，体格检查肺部体征有哪些20、气胸有哪些体征（p163）少量气胸，可无阳性体征。

胸腔积气较多时可有以下体征。

视诊呼吸浅快，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱受限触诊气管向健侧偏移，患侧胸廓扩张度减小，语音震颤消失叩诊患侧呈鼓音。

左侧气胸时，心浊音界变小或叩不出；右侧气胸时，肝浊音界下移听诊患侧呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。

PS：简述右侧自发性气胸的体征21、支气管哮喘发作时主要体检特征（p163）发作间歇期时，可无阳性体征。

发作时可有以下体征视诊呼吸浅快，严重者呈端坐位，可有三凹征触诊呼吸动度减小，语音震颤减弱叩诊过清音听诊语音共振减弱或消失。

两肺布满干啰音和哮鸣音23、试述心脏听诊内容、顺序及心脏杂音的产生机制有哪些（p172、p178）【内容】心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音【顺序】通常听诊顺序：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区“8”字形听诊顺序：心尖区（二尖瓣区）、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、三尖瓣区★【机制】血流加速、血流通道或瓣膜开放口径狭窄、瓣膜关闭不全、异常血流通道、心腔内漂浮物或异常结构、大血管瘤样扩张24、心脏听诊中正常心音的组成及其特点、意义（p174）【组成】第一心音、第二心音、第三心音、第四心音【特点】第一心音：音调较低、声音较响、性质较钝、占时较长（持续约0.1s）、与心尖搏动同时出现、心尖部听诊最清楚第二心音：音调较高、强度较低、性质较清脆、占时较短（持续约0.08s）、在心尖搏动后出现、心底部听诊最清除第三心音：音调低、强度弱、性质重浊而低钝、持续时间短（约0.04s）、在心尖区及其上方较清楚、左侧卧位及呼气末心脏接近胸壁，运动后加快的心搏逐渐减慢，以及下肢抬高使静脉回流增加时，更易听到第四心音：低调、微弱、沉浊、时间短，在心尖区及其内侧较明显【意义】第一心音标志着心室收缩期的开始，第二心音标志着心室舒张的开始25、试述心房颤动的听诊特点心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短促（脉率少于心率）26、简述S2分裂的几种可能原因（见名解106~109）生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂27、简述常见的舒张期额外心音（p176，名解111~115）1）奔马律：舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠型奔马律2）开瓣音3）心包叩击音4）肿瘤扑落音28、临床常见舒张期奔马律类型及其听诊特点（p176）舒张早期奔马律：1）音调较低2）强度较弱3）出现在舒张早期，在S2之后，与S1和S2的时间间距相仿4）通常心率较快时出现，因此类似马奔跑5）左心室奔马律在心尖区稍内侧，呼气时响亮6）右心室奔马律则在剑突下或胸骨左缘第5肋间，吸气时响亮舒张晚期奔马律：1）音调较低2）强度较弱3）距S2较远，较接近S14）在心尖区稍内侧听诊最清楚5）易与S1分裂相混淆，S1分裂的两个成分声音性质大致相同，而收缩期前奔马律的额外心音性质较钝，并在心搏加速时易听到重叠型奔马律31、★心包摩擦音和胸膜摩擦音鉴别（p183）心包摩擦音与心搏一致，屏气时摩擦音仍存在。

胸膜摩擦音屏气时不可闻及32、★二尖瓣狭窄的体征（p188）【视诊】两颧绀红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发绀，由于右心室增大心尖搏动可向左移位。

若儿童期即有二尖瓣狭窄，因右心室肥大，心前区可有隆起。

【触诊】心尖区常有舒张期震颤，患者左侧卧位时较明显。

右心室肥大时，心尖搏动左移，并且胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。

【叩诊】轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界无异常。

中度以上狭窄造成肺动脉段、左心房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，心浊音界可呈梨形。

【听诊】①特征性的改变是局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位更明显。

②心尖区S1亢进，为本病听诊的第二个特征。

③可闻及紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音（开瓣音），提示瓣膜弹性及活动度尚好。

④由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同步关闭，所致P2亢进和分裂⑤如肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张期早期Graham Steell杂音，于吸气末增强。

⑥右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有收缩期吹风性杂音，于吸气时增强。