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冠心病痰瘀互结证的近代研究及中医治疗进展冠心病以其动脉粥样硬化及心肌缺血的基础病理特征更易出现痰瘀等病理因素，目前痰瘀互结证发病率高，病变程度严重，逐渐受到重视。
该文介绍了中医学对冠心病痰瘀互结证的认识，结合现代医学研究发现冠心病痰瘀互结证与血脂血液流变学、氧自由基、凝血功能、炎症、糖代谢等改变及基因表达差异相关，通过回顾中医治疗的理法方药研究，发现中医通过认识病因病机，结合脏腑辩证治疗痰瘀互阻型冠心病取得了较好的临床疗效，且痰瘀同治方药改善了痰瘀互结证的客观指标，将会有良好的发展前景。
标签：冠心病；痰瘀互结；中医；研究进展冠心病是目前WHO公认的首位死亡原因，给人民的生活带来极大的威胁。
冠心病具有动脉粥样硬化和心肌缺血的双重病理特征，中医认为动脉粥样硬化和血脂升高为“痰”的表现，心肌缺血和血液流变学改变为“瘀”的表现，因此冠心病更易出现痰瘀等病理因素。
冠心病痰瘀互结证成为目前较常见且病变程度较严重的证型，有研究证实冠心病痰瘀证组的冠脉病变以多支病变为主，多为重度、完全狭窄，而非痰瘀证组的冠脉病变以单支病变为主，多为轻度、中度狭窄，2组存在显著差异。
现代学者对冠心病痰瘀互结证与现代客观指标的关系进行了深入研究，其本质大致归于血脂、血液流变学、氧自由基、凝血功能、炎症、糖代谢及基因多态性，而中医药辩证治疗，痰瘀同治，活血化痰改善多种病理变化，取得较好的临床疗效。
1冠心病痰瘀互结证研究进展目前痰瘀互结证成为冠心病的主要证型，是冠心病进一步发展，病情加重的重要标志。
现代认为冠心病痰瘀互结证病位在心，与肝脾肾关系密切，其病机主要由于①饮食失节过食肥甘厚昧，嗜好烟酒，损伤脾胃，致运化失健，聚湿成痰，痰浊留恋日久，痰阻血瘀，脉络痹阻而心脉不通。
②情志失调生活节奏加快，工作压力大，忧思伤脾，脾失健运，津液不输，聚而成痰；郁而伤肝，肝失疏泄，郁而化火，灼津成痰，进一步导致血行不畅，痰瘀交阻而心脉闭阻不通。
③年老体虚。
国医大师张学文从虚、痰、瘀、毒辨治冠状动脉粥样硬化斑块作者：董斌刘绪银姜良铎鱼富丽张学文来源：《湖南中医药大学学报》2021年第08期〔摘要〕張学文教授认为冠状动脉粥样硬化斑块的中医病名应为“心络痹”。
张教授认为本病的中医病因病机十分复杂，起病隐匿，难以察觉，从微渐积，发病与年老体衰、膏粱厚味、劳累、饮酒、情志、痰瘀毒邪损伤有关。
其在长期的医疗临床实践中发现，本病从虚、痰、瘀、毒辨证论治，疗效明显。
本病形成周期较长，而虚痰瘀毒贯穿本病的始终，虚痰瘀毒常夹杂而至，临证常分为气阴两虚证、气滞血瘀证、痰瘀交夹证、毒瘀互结证，治疗时扶正、化痰、活血、解毒之法亦需要徐徐图之，以解毒祛瘀通脉汤为基础方化裁治疗。
张教授根据病性，提出消磨法治之。
〔关键词〕冠状动脉粥样硬化斑块;心络痹;虚痰瘀毒;消磨法;解毒祛瘀通脉汤;名医经验;张学文〔中图分类号〕R256.2;R541.4 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.001Chinese Medicine Master Zhang Xuewen's Experience in Distinguishing and Treating Coronary Atherosclerosis Plaque From Deficiency， Phlegm， Blood Stasis and ToxinDONG Bin1， LIU Xuyin2， JIANG Liangduo3， YU Fuli4， ZHANG Xuewen5*（1. Xi'an Traditional Chinese Medicine Brain Disease Hospital， Xi'an， Shaanxi 710032，China; 2. Xinshao County Traditional Chinese Medicine Hospital， Xinshao， Hunan 422900，China; 3. Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100102， China;4. The Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang， Shaanxi 712000， China;5. Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang， Shaanxi 712000，China）〔Abstract〕 Professor Zhang Xuewen thinks that the traditional Chinese medicine name of coronary atherosclerotic plaque should be "Xinluobi". Professor Zhang thinks that the etiology and pathogenesis of coronary atherosclerotic plaque is very complex， the onset is hidden， and it is difficult to detect， and from the micro product gradually. The onset of coronary atherosclerotic plaque is related to aging， rich fatty diet， fatigue， drinking， emotion， phlegm， blood stasis and toxin damage. Professor Zhang found that the disease was treated by syndrome differentiationfrom deficiency， phlegm， blood stasis and toxin， and the curative effect was obvious. The formation cycle of the disease is long， and the deficiency， phlegm， blood stasis and toxin run through the whole process of the disease. Deficiency， phlegm， blood stasis and toxin are often mixed. Clinical syndromes are often divided into Qi and Yin deficiency syndrome， Qi stagnation and blood stasis syndrome， phlegm and blood stasis syndrome， and toxin and blood stasis syndrome. The method of strengthening the right， resolving phlegm， activating blood circulation and detoxification also needs to be drawn slowly. The treatment is based on Jiedu Quyu Tongmai Decoction. Therefore， according to the nature of the disease， professor Zhang proposed the attrition method.〔Keywords〕 coronary atherosclerotic plaque; Xinluobi; attrition method; experience of famous doctor; Zhang Xuewen冠狀动脉粥样硬化斑块（以下简称冠脉斑块）是心血管疾病的独立危险因素[1]。
痰瘀互结冠心病的治疗原则
摘要：
一、痰瘀互结与冠心病的关系
二、冠心病的治疗原则
三、化痰祛瘀的治疗方法
四、中医药方在治疗冠心病中的应用
五、总结
正文：
中医学认为，痰瘀互结是导致冠心病的重要因素。
痰浊和瘀血是两种病理产物，它们相互搏结，阻滞心脉，导致心脏供血不足，引发冠心病。
因此，治疗冠心病的关键在于化痰祛瘀。
痰瘀互结型冠心病的主要症状包括胸闷、心痛、脉律不齐、动则心悸、身重困倦等。
治疗时，需要益气通阳复脉，行气化痰祛瘀。
具体方法包括以下几点：
1.采用具有健脾、燥湿、化痰作用的中草药，如党参、茯苓、陈皮、半夏等，以化解痰浊。
2.使用活血化瘀的中草药，如三棱、莪术、丹参、赤芍、桃仁、红花等，以消除瘀血。
3.结合中医的针灸、按摩等疗法，疏通经络，促进气血循环。
在中医药方中，瓜萎皮、葛根、檀香、红花、桃仁、延胡索、丹参等药材在治疗冠心病方面有显著效果。
例如，瓜葛红花酒和丹参酒都具有祛痰逐瘀、
益气强心的作用。
总之，痰瘀互结是导致冠心病的重要原因，治疗冠心病应从化痰祛瘀入手。
中医药方在治疗冠心病方面具有独特的优势，患者可以在医生的指导下，结合自己的病情选择适当的中医药方进行治疗。
JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE●学术探讨●腑重胃甘寒保津运枢机的特点。
本书62例医案中曾经误治的共21例，占总数33.87%，其中误用温补、温散者18例，误用滋阴者3例，可见“舍病顾虚、滥用温补”为当时医风流弊。
孟英舍弃成见，径用甘寒，舍脾肾而重肺胃，是针对老年人脏腑虚衰，阴阳失调，虚、痰、瘀并见的复杂病机而设。
根据目前中国老年人体质状态调查［2］，老年人多呈偏颇体质、多呈复合体质，老年病的治疗当首重调理体质，综合手段并用，酌情进行调补，扶正祛邪并重，但多数医师临诊时， 却只顾“虚”而舍病，动辄温补。
孟英得气化枢机之真谛，认为“百病皆有愆滞”，注重从肺胃入手，运用轻清流动之品，疏动气机，正如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。
是以升降出入，无器不有。
”肺朝百脉，主治节，能治理调节一身之气的运动，治理调节血液运行、津液疏布，中焦脾胃为一身之枢机，脾气升则肝肾之气皆升，胃气降则心肺之气皆降。
老年人年过半百，阴气自半，常常内有痰热瘀搏结之实邪，又有气阴不足之体，孟英常先清肺胃、复治节、保胃液、行灌溉，然后以甘润浓厚之法补阴，使滋阴不碍痰，祛痰不伤阴。
故陆士谔赞其［3］：“夫孟英之学，得力于枢机气化，于升降出入，手眼颇有独到。
”由于《王孟英医案》中所载老年医案数量仅60余例，难以反映孟英学术思想的全貌，但所录医案多危重急症，仍有较高的临床实用价值。
参考文献［1］唐仕欢, 申丹, 卢朋, 等. 中医传承辅助平台应用评述[J]. 中华中医药杂志, 2015, 30(2):329-331.［2］袁尚华, 富斌, 陈斐斐, 等. 老年人中医体质特征及干预对策[J]. 中华中医药杂志, 2015(10):3 450-3 452［3］王士雄.王孟英医案 [M].陆士谔辑.北京:中国中医药出版社, 1997.（收稿日期：2018-08-21）编辑：李丛从痰瘀论治冠心病…★黄长水1…秦琬玲2…徐红福3（1.江西中医药大学第二附属医院心血管内科…南昌……330012；2.江西中医药大学附属医院心血管内科…南昌……330006；3.乐平市中医医院内三科…江西……乐平……333300）摘要：冠心病是当今社会最常见的疾病之一，居十大疾病死因之首，其致死率和致残率较高，严重威胁着我国人民健康。
中医药治疗痰瘀互结型冠心病心绞痛的研究近况摘要:心绞痛为冠心病临床主要表现之一，其中痰瘀互结型为冠心病临床常见证型之一。
故本文主要总结分析近年来传统中药汤剂、中成药、中药注射液、中药外治法等治疗痰瘀互结型冠心病心绞痛的治疗现状和研究状况，发现中医药治疗痰瘀互结型冠心病心绞痛有其临床特色，可为后期临床中医治疗提供相关参考依据。
关键词：痰瘀互结型；冠心病；中医药；治疗冠心病是目前临床上动脉粥样硬化导致多器官病变的最常见疾病之一，是影响全人类的健康的重要疾病之一，已经发展为我国人群的主要死亡原因之一。
现有越来越多的临床案例均指出冠心病的发病趋于年轻化，但其主要发病年龄段集中在40岁以上，女性发病一般要晚于男性。
2015年中国心血管病报告[1]指出：现阶段中国面临经济社会转型快速时期，急剧增加的人口老龄化问题及生活方式改变等等，均促使冠心病的发病率、再住院率及死亡率逐年攀升，年轻患者发病率呈逐年递增，初步预估我国动脉粥样硬化性心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)发病人数将会继续增加，呈现快速增长模式。
现阶段有关冠心病心绞痛的研究较多，但与痰瘀互结型中医治疗方面的研究相对偏少。
故本文主要选择临床常见的痰瘀互结型为切入点，进行深刻剖析各医家对该证型的冠心病心绞痛的中医药治疗方面加以归纳综述。
痰瘀互结是冠心病常见的病机之一，贯穿在冠心病发生发展的全过程。
人体水液代谢失调可导致痰浊内生，血液代谢失调可内生瘀血。
痰源于津液，瘀本于血液，“津血同源”，故两者虽有不同，但其本质相似，病理上表现为“痰瘀互病”，两者在产生途径及致病方面是互相影响的，尤其在冠心病的疾病演变过程中表现的更为明显[2]。
外因饮食不节，内因脏腑脾胃虚弱，运化失司，痰湿内阻，气血运行不畅，导致痰凝、血瘀阻滞心胸，堵塞血管。
故痰瘀同治可改善临床症状，防治冠心病，明显提高生活质量[3]。
主要表现在痰瘀同治能有效降低血脂水平，改善血液黏稠度，增强血液流变性，降低血管性炎症反应，减缓冠状动脉粥样硬化斑块的发生和进展[4]。
冠心病从痰瘀论治一、动脉粥样硬化与痰瘀毒的关系:(一)动脉粥样硬化与痰浊:众多研究资料表明,导致动脉粥样硬化产生的首要因素是血脂过高,脂质代谢失调。
而高脂血症,根据其临床表现,可归属于中医学“痰浊”、“痰瘀”之范畴,渊源于《黄帝内经》的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据。
膏脂与津液同一源流,是津液之稠浊者,并能化入血中。
若摄入过多,利用、排泄失常,均可使血脂升高而为痰浊。
结合微观研究分析,低密度脂蛋白(LDL)是动脉粥样硬化的最主要的致病因素之一。
提示:痰证病人的抗氧化能力显著降低,体内氧化修饰的低密度脂蛋白明显升高。
还有资料表明,冠状动脉粥样硬化性心脏病痰浊型患者,血清总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG),以及LDL等含量均明显高于非痰浊型患者和正常人(P<0.01),而且动脉粥样硬化指数与痰浊型呈显著正相关。
验之临床,近数十年来广泛应用复方陈皮甙、泽泻降脂片、白金降脂丸治疗高脂血症、冠心病,以治痰的手段达到降脂去浊的目的。
药理实验研究亦表明,化痰方药在降低TC、LDL和对抗脂斑形成方面具有显著作用;涤痰汤具有促进脂质排泄的作用。
诸此均表明了动脉粥样硬化与痰浊的密切关系。
(二)动脉粥样硬化与瘀血:动脉粥样硬化的发生发展,以动脉壁内皮细胞(EC)损伤为始动因素,血小板黏附聚集、释放生物活性物质和平滑肌细胞(SMC)增殖为主要环节,脂质浸入,动脉壁弹性纤维破坏,引起动脉管腔狭窄为病理结局。
这些病理改变属于中医学“瘀血”的讨论范畴。
有研究表明,以血瘀为主的冠心病患者,冠状动脉均有器质性病变,冠状动脉造影显示显著冠状动脉狭窄的比例高达94%。
近年的研究进展证实,活血化瘀方药在防治动脉粥样硬化中,有调脂、抑制平滑肌细胞增殖、抑制血小板功能及保护EC、抑制脂质过氧化反应、抑制及消退粥样斑块等作用。
(三)动脉粥样硬化与毒邪:毒邪作为一种致病因素,有外来之毒、内生之毒之分。
内生之毒常发生于内伤杂病的基础上,多由诸邪蓄积、胶结凝滞而成。
中医辨证治疗冠心病3方剂：1、痰瘀互结证...
中医辨证治疗冠心病3方剂：
1、痰瘀互结证：
症状：胸脘痞闷、痛引肩背、气短、肢体沉重、痰多、恶心，舌暗红或者紫暗，有瘀斑，白腻苔或是白滑苔，脉弦。
方选：血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤；
2、气虚血瘀证：
症状：胸痛胸闷、动则尤甚，休息时可减轻，伴乏力、气短、心悸、汗出，舌质淡红或瘀斑、舌体胖且有齿痕、白苔、脉细缓、结代、细涩。
方选：保元汤合血府逐瘀汤加减；
3、寒凝心脉证：
症状：突然心绞痛为主，还有心痛彻背或背痛彻心，舌薄白苔、脉沉紧或促。
方选：当归四逆汤。
中医学认为，冠心病属于心脏与营养心脏之间脉络的疾病，其病因有很多种。
主要是因为年老体衰、脏腑功能损伤、正气亏虚、阴阳气血失调，以及七情内伤、寒冷刺激、劳逸失度、饮食不节等因素的影响，造成气滞血瘀，胸阳不振，痰浊内生，使心脉痹阻而致病。
另外，冠心病与不良的生活习惯有很大关系，因此患者有必要在用中药调理的同时保持良好的生活方式。
比如戒烟、戒酒、调整饮食习惯、不要过度劳累等等。
#中医#
提示：
请在医生辨证下对症用药，一人一方，不要随意使用他人处方。
88内蒙古中医药第 39 卷2020 年 7 月第 7 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.39 No.7 2020且稀疏,并且逐渐加重，经多方诊疗未效,且脱发日甚。
2个月前 出现舌疮.疮面0.5 cmxl cm 数处，多结于舌边下，疼痛日甚，且严重影响睡眠，并伴有纳呆、便澹，舌暗红苔黄腻，脉沉滑。
中医诊断:油风,证候诊断:湿热蕴蒸。
西医诊断:斑秃。
治法:清利湿 热、分消走泻，方以蒿苓清胆汤加减。
处方:清半夏15 g 、竹茹10 g 、黄苓10 g 、青蒿20 g 、赤芍15 g 、云茯苓20 g 、川厚朴10 g 、 当归20 g 、泽泻20 g 、陈皮10 g 、杏仁10 g 、川苇15 g 、车前子(包煎)30 g 、枳壳10 g 、炙甘草15 go 水煎服，日1剂，早晚分服。
服药7剂复诊，舌疮疼痛消失，能安然入睡.诊其舌疮深度范围缩小，且头发生出，毛绒状而色白，舌淡红苔薄黄,脉沉。
继以本 方治疗1个月后，口腔溃疡消失.头发长出一层层白绒发。
前方去川厚朴、泽泻、杏仁、车前子，加赤芍15 g 、党参10 g 、炒白术 15 g 、何首乌20 g,以健脾生精养血。
治疗月余后，发黑如初，诸症全消。
按语：张智龙教授考虑此患者斑秃是因为学习紧张、思虑 太过，肝失疏泄,脾失健运，湿热为患，阻碍三焦,湿热熏蒸于巅 顶所致。
湿盛则木烂,热盛则木枯。
湿热熏蒸于上，故脱发。
湿盛则肉败，热盛则肉腐,加之湿热化生虫毒腐蚀口腔，则口舌生 疮，湿热阻滞中焦，纳运失健，升降失常，气机阻滞，则纳呆。
湿热下注.阻碍气机，大肠传导失司.则便澹。
舌脉亦为湿热之征 象。
故治当清利湿热、分消走泻.以蒿苓清胆汤加减。
1个月后湿 热毒邪已去多半，故转而调其偏虚之本。
“发为血之余”“发为肾之外候”，脾为气血生化之源，肾主藏精.精血旺盛，则毛发润 泽,反之脾肾亏虚，精血不足则毛枯发脱,故在原方基础上加以 健脾补肾、养血益精(党参、何首乌)之品，同时加入赤芍清热凉 血并祛瘀活血以通发窍。
经验交流从痰瘀互结论治冠状动脉粥样硬化性心脏病庄乾雷 李 瑶(山东中医药大学2007级硕士研究生,山东济南 250014) 【关键词】 冠状动脉硬化;冠状动脉疾病;祛痰;活血;辨证论治【中图分类号】 R 541.405.31 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-2619(2009)09-1326-02作者简介:庄乾雷(1983—),女,学士,硕士研究生在读。
研究方向:心血管疾病。
冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病),属中医学心痛、胸痹、厥心痛、胸痛和真心痛等范畴。
其发病者多为中老年人,属本虚标实证,本虚以心、脾、肾气血阴阳亏虚为主,标实以寒凝、气滞、痰浊、血瘀为主,其中又以痰浊、血瘀为多见,因此祛痰和活血法为治疗冠心病的大法。
1 古代医家对痰、瘀的认识1.1 痰浊 《素问・至真要大论》曰:“太阴在泉……民病饮积,心痛。
”认为心痛的主要病机为痰邪停滞,痹阻心阳所致。
《素问・平人气象论》曰:“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。
”饮食不当,损伤脾胃的运化功能,导致痰浊内生,痹阻胸阳,气机失畅,则发为胸痹痰湿证。
《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》谓:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚故也。
今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。
”认为“阳微阴弦”,即胸阳势微,痰浊内阻,阴乘阳位是导致胸痹的主要机制。
宋・严用和在《济生方》中明确指出,痰证为病非常广泛,痰浊痹阻心脉发为心病,曰“人之气贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停于胸隔,结而为痰,其为病也,症状非一……为心嘈怔忡……”清・林佩琴在其著作《类证治裁》中亦认为痰“在肺为咳……在心则悸……变化多端”。
清・尤在径《金匮要略心典》曾明确谓“胸中,心阳……阳痹之处,必有痰浊阻其间耳”。
1.2 血瘀 血瘀的常见原因,第一寒凝致瘀,《素问・调经论》“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通”。
第二大怒致瘀,《素问・生气通天论》云:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。
”第三血行瘀滞,脉涩不利而致瘀。
《素问・痹论》云:“心痹者,脉不通。
”隋・巢元方《诸病源候论》则对久病心痛病机认识甚为精辟:“其久心痛者,是心之别络脉,为风冷气所乘也。
”清・叶天士倡导“病久入络”、“久病血瘀”等。
1.3 痰瘀相关 《灵枢・百病始生》“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去而积皆成矣”,说明津液与血瘀相互影响的病变过程。
《伤寒杂病论》首先提出了“瘀血”、“痰饮”病名,并对其临床症状及体征作了详细的描述,《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》篇中制定了九首治疗胸痹的方剂,其中瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和瓜蒌薤白桂枝汤三方被后世医家统称为“瓜蒌薤白剂”,为治疗胸痹的经典方剂。
张仲景还创立了大黄牡丹皮汤、抵挡汤、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸、大黄甘遂汤等痰瘀同治的方剂,在疑难杂症的治疗方面,发挥着重要作用。
隋・巢元方《诸病源候论・诸痰候》中明确指出:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故成痰也。
”阐明了瘀血化痰的病理过程。
元・朱丹溪在《丹溪心法》中,提出了“痰挟瘀血,遂成窠囊”的说法,并极力倡导痰瘀同治。
明・孙一奎指出“津液者,血之余,行乎脉外,流通一身,如天之清露。
若血浊气滞,则凝聚为痰,痰乃津液之变,遍身上下,无处不到”。
故论治痰瘀互结之病(如中风、头痛),每从气、血、痰入手。
清・叶天士创立了“久病入络”学说,认为久病入络,须考虑痰瘀互阻之证。
清・王孟英对痰瘀相关亦深有认识,曰:“痰饮者,本水谷之悍气……初则气滞以停饮,继则饮蟠而气阻,气既阻痹,血亦愆其行度,积以为瘀”。
清・唐容川著《血证论》指出“血瘀既久,亦能化为痰水”及“瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之证”,进一步明确地提出瘀血、痰水相互胶结为害的病理机制。
2 冠心病痰瘀互结的治疗长期高脂饮食致高脂血症成为痰浊[1],必致血液黏稠性增高,血液流动性降低,聚集性增高,最终导致内皮细胞损伤,这是由痰致瘀的主要病理特征,也是由痰浊引发瘀血的演变过程[2]。
瘀血内阻亦可影响津液输布,而出现津液凝聚为痰,这些观点也都支持瘀血生痰理论的客观存在。
另外,冠心病患者微循环障碍,血流变慢,血液淤滞,组织缺血缺氧,引起细胞膜脂质代谢紊乱,导致脂质堆积[3]。
故痰可致瘀,瘀可生痰,因此冠心病可从痰瘀互结论治,而祛痰活血成为其主要治则。
2.1 痰瘀并治 沈宝藩[4]认为冠心病心绞痛痰阻和血瘀并存,痰瘀致病,互为因果,故应将痰瘀同治之法贯穿治疗过程的始终。
治瘀勿忘祛痰,治痰应当活血。
方选心痛宁方,药用:当归15g,丹参15g,红花10g,川芎10g,瓜蒌15g,薤白10g,檀香5g,厚朴10g,桔梗10g 。
血瘀偏重加生蒲黄、五灵脂、延胡索等;痰湿偏重加桂枝、半夏、石菖蒲、远志、茯苓等;痰热偏重,重用瓜蒌,加竹茹、郁金、炒栀子。
邓铁涛认为,冠心病早期以痰为主兼有瘀血,治疗祛痰为主兼以活血,用邓氏温胆汤,药用:竹茹10g,枳壳6g,橘红6g,法半夏或胆南星10g,茯苓12g,甘草6g,丹参12g,党参15g。
若口干,改党参为太子参30g,加三七、桃仁、红花等;痰湿偏重加薏苡仁、浙贝母等。
随着疾病的发展,则瘀血的征象日渐明显,此时应加强活血化瘀的力量。
可用失笑散、桃红四物汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤等加瓜蒌、薤白、法半夏、胆南星、橘络、浙贝母等以活血为主兼以祛痰;痰瘀互结较甚者,可用祛痰药加活血散结之品,常用温胆汤加三棱、莪术,更甚者可加一些虫类药[5]。
韩学杰等[6]认为冠心病心绞痛的症状胸闷痛、痞满、痰多黏稠、舌苔厚腻浊、舌边有瘀斑、脉弦滑等,既是痰瘀互结的表现,又是脾运化不及的反应。
提倡从痰瘀论治,并运用具有祛痰通络、活血止痛之功的痰瘀同治方,药如瓜蒌、薤白、石菖蒲、郁金、水蛭、郁金等。
陈可冀临证治疗冠心病时强调,瘀血的发生贯穿其发病的全过程,影响气血的运行,必须强调活血化瘀疗法,但又不能忽视痰浊湿阻,二者可相互为病,痰可致瘀,瘀可生痰,往往要祛痰利湿与活血化瘀并重。
常用的痰瘀并治药物为大黄、胆南星、石菖蒲、郁金、香附、川芎、蒲黄、水蛭、益母草、泽兰、薤白、旋覆花、海风藤、王不留行等。
常用方剂为血府逐瘀汤、瓜蒌薤白汤系列。
对于冠心病心肌梗死急性期及恢复期的患者,陈可冀亦从痰瘀论治,为促进梗死组织愈合,自拟愈梗通瘀汤(药物组成:生晒人参10～15g,生黄芪15g,紫丹参15g,全当归10g,延胡索10g,川芎10g,广藿香12～18g,佩兰10～15g,陈皮10g,半夏10g,生大黄6～10g)[7-8]。
2.2 随机应变证 曹洪欣等[9]在临床实践中认识到,痰瘀同治法是治疗冠心病痰瘀互结证的有效方法。
在临床上冠心病的病机错综复杂,故应用痰瘀同治法的同时应根据具体病情,标本兼顾,随证应变。
2.2.1 通阳化痰消瘀 适用于形体肥胖,胸中满闷,憋气而痛,气短,咳吐痰涎,头晕恶心,激动劳累后心前区疼痛,舌质黯或紫斑,脉濡滑或弦滑的患者。
孟庆刚等[10]认为,痰瘀同治须依“必伏其所主,而先其所因”的原则,素体气阳两虚,血运乏力,因寒凝痰瘀致胸痹,临床用药不忘扶助阳气,阳气运行有助于祛痰消瘀,以通阳化痰消瘀法治疗,方以黄芪桂枝五物汤合温胆汤或芎归散加减治疗。
2.2.2 益气除痰祛瘀 邓铁涛根据临床实践提出了治疗冠心病的“痰瘀相关,以痰为主”理论,依此制定了“益气健脾,化痰祛瘀”的治疗大法。
治疗上突出了扶助正气,即以益气为主,邓老认为本病受病之位在心,而五脏相互联系,人体是一个有机整体,发病之本则不局限于心,其中脾至关重要,脾为后天之本,主运化水湿,故在“治心”时强调“健脾”,并在健脾化痰方中佐以活血化瘀。
拟邓氏冠心胶囊,药物组成:党参15g,五指毛桃15～30g,白术9g,法半夏9g,茯苓12g,橘红5g,竹茹9g,枳壳9g,甘草5g,三七5g,川芎9g。
本方以四君子汤、温胆汤为主,加入五指毛桃健脾化湿,三七、川芎活血,为在遵循祛痰活血规则的基础上重视健脾[11]。
2.2.3 清热化痰活血 张琪根据临床实践认为,痰瘀交阻辨证要点为:形体偏胖,病程较长,精神倦怠或萎靡,自觉周身酸重不适,头目晕沉,记忆力减退,面色晦黯,心前区疼痛以闷痛为主,舌体胖大,边缘有齿痕,舌色紫黯,舌苔白厚腻或黄厚腻等。
痰瘀日久化热,则可出现口渴喜冷饮,心烦,小便黄赤,大便秘结,心前区灼痛,舌色红紫等一系列热邪为患的症状[12]。
丁书文[13]认为动脉粥样硬化属痰瘀交阻,热毒内蕴,损伤脉络之证。
络脉具有灌输血气、互渗津血、贯通营卫的功能,络中滞气、血瘀、痰浊均为有形实邪,能阻碍气机,郁而化火。
热毒伤及心络营阴,不通或不荣则痛,发为冠心病(胸痹、心痛)。
治宜清热燥湿,解毒通络。
方选复方莶草合剂,药用:豨莶草、黄连、半枝莲等。
3 小 结 冠心病为本虚标实、虚实夹杂之证。
痰浊、瘀血既是脏腑功能失调的病理产物,又能反作用于机体,成为阻碍气血运行的病理因素。
因此,化痰祛瘀同治法是治疗冠心病的常用法则。
由于临床上病机错综复杂,在治疗过程中,宜补其不足,泻其有余。
由于本病多为虚实夹杂,在发病期虽以标实为主,但常伴有本虚;缓解期虽以本虚为主,但亦兼邪实,故治疗上当通补兼施,补正不留邪,祛邪不伤正。
(指导老师:张世亮)参考文献[1] 孙建芝,牛晓亚,韩丽华,等.痰浊证微观辨证指标的实验研究[J].河南中医,1996,16(2):21-22.[2] 俞亚琴,郭兮华.从血液流变学探讨高脂血症的痰湿改变[J].辽宁中医杂志,1995,22(6):241-242.[3] 龚一萍,王幸儿.高脂血症与心脉相关性探讨[J].北京中医药大学学报,2002,25(1):62-63.[4] 王晓峰,李鹏,赵永东.沈宝藩教授运用痰瘀同治法经验摭拾[J].实用中医内科杂志,2004,18(4):298-299.[5] 李辉,邱仕君.邓铁涛教授对“痰瘀相关”理论的阐释和发挥[J].湖北民族学院学报:医学版,2005,22(1):45-47. [6] 韩学杰,沈绍功.痰瘀同治方治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].中国中医急症,1999,8(5):212-214.[7] 马晓昌.陈可冀教授治疗冠心病临床经验介绍:祛浊利湿与活血化瘀并重[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(5):441-442.[8] 张京春.陈可冀院士治疗冠心病心绞痛学术思想与经验[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(7):634-636. [9] 曹洪欣,张华敏.冠心病痰瘀同治的临床应用[J].中医药学报,2001,29(1):1-2.[10] 孟庆刚,魏成,帕丽旦.试论痰瘀同源[J].山东中医杂志,2006,25(7):443.[11] 杨利.邓铁涛教授治疗冠心病经验采菁[J].湖北民族学院学报:医学版,2005,22(3):35-37.[12] 孙元莹,张海峰,王暴魁.张琪从痰瘀交阻治疗疑难病经验[J].辽宁中医杂志,2007,34(1):13-14.[13] 丁书文,李晓,李运伦,等.心系疾病中的热毒学说[J].中国医药学报,2004,19(10):592-594.(收稿日期:2009-03-05)。
